Phenotypes of autonomic regulation in children with habitual excessive accommodation strain: a cross-sectional study

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) является одним из наиболее распространённых функциональных нарушений аккомодационного аппарата у детей и подростков. Его рассматривают как один из ведущих факторов риска формирования миопии [1, 2]. Эпидемиологические исследования показывают, что распространённость ПИНА у школьников варьирует от 3–6% при массовых осмотрах до 10–15% в специализированных когортах [3–5]. Наибольшую частоту выявляют в возрасте 7–12 лет — в период максимальной зрительной нагрузки, совпадающей с интенсивным обучением [6–8]. В отечественной офтальмологической литературе ПИНА рассматривают в качестве наиболее частой формы аккомодационной дисфункции у детей и подростков, при этом его наличие ассоциируется с троекратным повышением риска развития миопии и высокой вероятностью её прогрессирования [9, 10].

В последние годы наблюдают повышенное внимание к роли автономной нервной системы (АНС) в развитии ПИНА. Дисбаланс симпатического и парасимпатического звеньев снижает функциональные резервы аккомодационного аппарата и способствует формированию феномена диссоциации автономной регуляции нервной системы, при котором субъективные жалобы не соответствуют объективным показателям вегетативного статуса [11, 12]. Различные типы вегетативных реакций определяют выраженность аккомодационных нарушений, что подчёркивает необходимость стратификации пациентов по фенотипам автономной регуляции нервной системы. Комплексное изучение АНС у детей с ПИНА, включающее объективные и субъективные методы оценки, позволит выделить фенотипы и тем самым углубить понимание патогенеза, а также обосновать персонализированные подходы к профилактике и коррекции аккомодационных нарушений [13–15].

ЦЕЛЬ

Комплексная оценка состояния АНС у детей и подростков с ПИНА на основе интегрального анализа объективных и субъективных показателей вегетативной регуляции для определения взаимосвязей между типом автономной регуляции и функциональными характеристиками аккомодационного аппарата.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое одномоментное сравнительное исследование.

Условия проведения исследования

В исследование включали амбулаторных пациентов, обследованных в кабинете охраны зрения Городской клинической поликлиники № 29 в период с мая по сентябрь 2025 г.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• дети и подростки в возрасте 6–17 лет;
• пациенты с диагнозом ПИНА, установленным при выявлении разницы между манифестной и циклоплегической рефракцией более 0,5 дптр [16];
• наличие письменного информированного согласия законных представителей на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• пациенты старше 17 лет;
• отсутствие письменного информированного согласия законных представителей на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие врождённых аномалий органа зрения, амблиопии, нарушений прозрачности оптических сред, миопии высокой степени, а также соматических заболеваний, влияющих на аккомодационную функцию.

Офтальмологическое обследование

Всем участникам исследования проводили расширенное офтальмологическое обследование, включающее определение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) с использованием таблицы Головина–Сивцева, оценку манифестной и циклоплегической рефракции методом скиаскопии. Циклоплегию достигали путём инстилляции 1% раствора тропикамида по стандартной схеме (троекратно с интервалом 10 мин и проведением обследования через 30–40 мин).

Аккомодационную функцию исследовали с применением стандартных методик с определением амплитуды аккомодации, запаса относительной аккомодации и гибкости аккомодационного ответа [17].

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования

Интегральный индекс состояния автономной регуляции, включающий показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР), выраженность вегетативной симптоматики по Composite Autonomic Symptom Score-31 (COMPASS-31) и характеристики кожного дермографизма.

Дополнительные показатели исследования

Параметры аккомодационной функции и разница между манифестной и циклоплегической рефракцией для последующего сопоставления с фенотипами автономной регуляции нервной системы.

Методы измерения целевых показателей

Оценку функционального состояния АНС проводили методом кардиоинтервалографии с применением комплекса Карди.Ру® (ООО «Медитал», Россия) в соответствии с рекомендациями Task Force of the European Society of Cardiology the North American Society of Pacing Electrophysiology (Task Force) [18] и с расчётом интегральных индексов по Р.М. Баевскому [19]. Комплексная оценка вагосимпатического взаимодействия проведена на основании анализа временных и спектральных показателей ВСР, а также интегрального индекса — индекса напряжения (Stress Index, SI). Оценивали следующие временные и спектральные показатели ВСР [19]:

• показатель общей ВСР — среднее квадратичное отклонение величин нормированных интервалов за весь рассматриваемый период (Standard Deviation of Normal-to-Normal Intervals, SDNN);
• показатель парасимпатической активности — квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар нормальных RR-интервалов (Root Mean Square of Successive Differences, RMSSD);
• доля длинных NN-интервалов (Percentage of NN intervals >50 ms, pNN50);
• высокочастотный компонент (High Frequency Power, HF);
• низкочастотный компонент (Low Frequency power, LF);
• индекс вагосимпатического взаимодействия (LF/HF).

Оценку субъективных проявлений вегетативной дисфункции проводили с использованием валидированного опросника COMPASS-31 в оригинальной версии D.M. Sletten и соавт. [20] и официальной русскоязычной адаптации с сохранением структуры и весовых коэффициентов доменов [21]. Опросник включает 31 вопрос, объединённый в шесть доменов:

• ортостатическая непереносимость;
• вазомоторные расстройства;
• секреторно-моторные расстройства;
• гастроинтестинальные расстройства;
• мочевые расстройства;
• зрачковые расстройства.

Он позволяет получить интегральный показатель выраженности вегетативной дисфункции (0–100 баллов). Пациенты самостоятельно либо при участии родителей заполняли опросник. Частоту симптомов оценивали по 4-балльной шкале («редко», «иногда», «часто», «почти всегда»), выраженность — по 3-балльной («лёгкая», «умеренная», «тяжёлая»); полученные значения умножали на весовой коэффициент соответствующего домена. Итоговый балл, рассчитанный как сумма доменных значений, отражал степень и структуру вегетативных нарушений.

Для объективной оценки состояния АНС исследовали кожный дермографизм на средней трети внутренней поверхности предплечья с помощью медицинского шпателя, нанося линию длиной 5–7 см с умеренным нажимом, достаточным для активации сосудистой реакции без повреждения кожи. Оценивали цвет, латентный период, характер распространения, интенсивность, выраженность возвышения и время исчезновения реакции. Белый дермографизм (через 2–5 с, до 5 мин) расценивали как проявление симпатического влияния, красный (до 10–15 мин) — парасимпатического. Смешанные или нестойкие формы свидетельствовали о дисбалансе вагосимпатической регуляции. Быстрое возникновение (до 5 с) и кратковременность реакции (2–3 мин) считали признаком адекватной реактивности, замедленное появление (>5 с) и длительное сохранение (>10 мин) — сниженной адаптивности. Несоответствие морфологических и временных характеристик реакции данным других тестов трактовали как признак автономной диссоциации. Исследование проводили по методике, описанной А.А. Воробьёвой и соавт. [22], с соблюдением принципов воспроизводимости и валидности, представленных Г.П. Котельниковым и соавт. [23].

Анализ в подгруппах

С целью корректной интерпретации результатов исследования, направленного на комплексную оценку состояния АНС при ПИНА сформировано две группы:

• основная группа — дети и подростки с установленным диагнозом ПИНА;
• контрольная группа — соматически здоровые дети и подростки без патологий органа зрения.

Следует отметить, что фенотипирование состояния автономной регуляции нервной системы проводили только среди пациентов с ПИНА, поскольку именно эта группа демонстрировала выраженную неоднородность вегетативных проявлений. Контрольную группу использовали как эталон для определения границ физиологической нормы и подтверждения межгрупповых различий. Такой подход позволяет избежать искажения структуры фенотипов и обеспечить их клиническую и патогенетическую обоснованность.

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 166 от 15.05.2025). Все законные представители участников исследования до включения в него подписали форму информированного согласия, утверждённую в составе протокола исследования этическим комитетом.

Статистический анализ

Запланированный размер выборки. Размер выборки предварительно не рассчитывали.

Статистические методы. Статистический анализ проводили с использованием IBM Statistics® v26.0 (IBM Corp., США) и Microsoft Excel® 2016 (Microsoft Corporation, США). Нормальность распределения проверяли с использованием критерия Шапиро–Уилка. Количественные данные представлены в виде M±SD, где M — среднее значение, а SD — стандартное отклонение. Для сравнения двух независимых выборок применяли t-критерий Стьюдента или Манна–Уитни, для множественных — ANOVA с post-hoc тестом Тьюки либо Краскела–Уоллиса с коррекцией FDR (False Discovery Rate — уровень ложных открытий) по Бенджамини–Хохбергу. Корреляции оценивали по Спирмену (rs). Силу эффекта определяли по η² (ANOVA) и d Кохена (парные сравнения). Статистически значимыми считали различия при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики выборки

Сравнительный анализ клинико-демографических показателей не выявил статистически значимых различий между основной (n=102) и контрольной (n=48) группами по полу и возрасту (χ²=0,37; p=0,54), что подтверждает их сопоставимость. Средний возраст пациентов составил 11,9±2,7 года в основной и 11,8±2,7 года в контрольной группе. В структуре общей выборки преобладали дети среднего школьного возраста (10–13 лет) — 69 (46,0%). В свою очередь, доля детей младшего (6–9 лет) и старшего (14–17 лет) возраста составила 28,7 (n=43) и 25,3% (n=38) соответственно. Распределение по возрастным подгруппам также не имело статистически значимых различий (χ²=0,87; p=0,65).

Сравнительный анализ офтальмологических показателей (табл. 1) выявил статистически значимые межгрупповые различия. У детей с ПИНА отмечено снижение НКОЗ при одинаковых значениях МКОЗ, что подтверждает функциональный характер нарушений. Манифестный сфероэквивалент рефракции в основной группе характеризовался статистически значимым сдвигом в миопическую сторону, а разница между манифестной и циклоплегической рефракцией была статистически значимо выше в сравнении с пациентами контрольной группы, что отражает выраженное напряжение аккомодации.

 

Таблица 1. Рефракционно-аккомодационный профиль в группах исследования

Table 1. Refractive-accommodative profile in the study groups

Показатель / Parameter	Основная группа / Main group (n=102)	Контрольная группа / Control group (n=48)	t	p
Некорригированная острота зрения / Uncorrected visual acuity	0,68±0,14	0,88±0,10	9,64	<0,001
Максимально корригированная острота зрения / Best corrected visual acuity	1,00±0,00	1,00±0,00	0,00	1,00
Манифестный сфероэквивалент, дптр / Manifest spherical equivalent, D	–1,75±0,60	–0,85±0,50	8,5	<0,001
Циклоплегический сфероэквивалент, дптр / Cycloplegic spherical equivalent, D	–0,72±0,52	–0,45±0,46	3,0	0,003
Разница между манифестной и циклоплегической рефракцией, дптр / Difference between manifest and cycloplegic refraction, D	1,15±0,27	0,38±0,19	20,1	<0,001
Амплитуда аккомодации, дптр / Amplitude of accommodation, D	8,6±1,9	11,2±2,1	7,1	<0,001
Запас относительной аккомодации, дптр / Relative accommodation reserve, D	1,4±0,6	2,6±0,7	9,5	<0,001
Гибкость аккомодации, циклы/мин / Accommodation facility, cycles/min /	5,3±1,8	9,1±2,0	10,5	<0,001

Примечание. Количественные данные представлены в виде M±SD, где M — среднее значение, а SD — стандартное отклонение. Статистическую значимость различий определяли при p <0,05.

Note: Quantitative data are presented as M ± SD, where M is the mean and SD is the standard deviation. Statistical significance was set at p < 0.05.

 

Функциональные показатели аккомодации также статистически значимо различались между группами (см. табл. 1): амплитуда, запас относительной аккомодации и гибкость аккомодационного ответа были значительно снижены, что свидетельствует о снижении функциональных резервов цилиарной мышцы.

Основные результаты исследования

При анализе зависимости показателей от степени выраженности ПИНА (табл. 2) отмечено последовательное уменьшение амплитуды аккомодации, запаса относительной аккомодации и гибкости аккомодации, что отражает прогрессирующее истощение аккомодационных механизмов при увеличении степени тяжести ПИНА.

 

Таблица 2. Клинико-функциональные показатели в зависимости от степени привычно-избыточного напряжения аккомодации

Table 2. Clinical and functional parameters depending on the degree of habitual excessive accommodation strain

Показатель / Indicator	I степень / Grade I (0,50–1,00 дптр) (n=41)	II степень / Grade II (1,25–2,00 дптр) (n=32)	III степень / Grade III (>2,00 дптр) (n=29)	F (2,99)	p	η²
Средний возраст, лет / Mean age, years	10,8±2,6	11,4±2,8	12,0±3,1	—	—	—
Амплитуда аккомодации, дптр / Amplitude of accommodation, D	9,4±1,3	8,1±1,2	6,5±1,1	45,2	<0,001	0,47
Запас относительной аккомодации, дптр / Relative accommodation reserve, D	1,9±0,4	1,1±0,5	0,6±0,4	54,6	<0,001	0,52
Гибкость аккомодации, циклы/мин / Accommodation facility, cycles/min /	6,4±1,1	4,8±1,3	3,2±1,2	38,3	<0,001	0,44

Примечание. Количественные данные представлены в виде M±SD, где M — среднее значение, а SD — стандартное отклонение. Межгрупповые различия оценены методом однофакторного ANOVA с указанием F (2,99), p и η²; post-hoc тест — Тьюки. Статистическую значимость различий определяли при p <0,05.

Note: Quantitative data are presented as M ± SD, where M is the mean and SD is the standard deviation. Between-group differences were assessed using one-way ANOVA with reporting of F (2,99), p, and η²; Tukey post-hoc test was used. Statistical significance was set at p < 0.05.

 

Комплексный интегративный анализ ВСР, кожного дермографизма и данных опросника COMPASS-31 позволил выделить четыре фенотипа автономной регуляции нервной системы у детей и подростков с ПИНА (табл. 3). Следует отметить, что симпатический фенотип характеризовался выраженным преобладанием адренергических влияний, в свою очередь, парасимпатический — демонстрировал усиление вагусных. Смешанный фенотип отражал нестабильность вагосимпатического взаимодействия, при этом фенотип автономной диссоциации нервной системы связан с несоответствием между объективными и субъективными показателями: при сходных показателях ВСР отмечали как высокие, так и минимальные баллы COMPASS-31 (см. табл. 3).

 

Таблица 3. Фенотипы автономной регуляции нервной системы у пациентов с привычно-избыточным напряжением аккомодации

Table 3. Autonomic regulation phenotypes in patients with habitual excessive accommodation strain

Вариабельность сердечного ритма / Heart rate variability					Кожный дермографизм / Dermographism	COMPASS-31
SDNN, мс	RMSSD, мс	HF, мс2	LF/HF	SI
Симпатический | Sympathetic phenotype
↓ 25±5	↓ 20±6	↓ 300±120	↑ 3,2±0,8	↑ 250±60	Белый дермографизм, латентный период 2–4 с, исчезновение через 3–5 мин / White dermographism; latency 2–4 s; fading within 3–5 min	Умеренный суммарный балл (≈25–30), доминируют ортостатические и вазомоторные жалобы / Moderate total score (≈25–30), predominance of orthostatic and vasomotor symptoms
Парасимпатический | Parasympathetic phenotype
30±6	↑ 35±8	↑ 600±180	↓ 1,2±0,4	120±40	Красный дермографизм, латентный период 2–5 с, длительность 10–15 мин / Red dermographism; latency 2–5 s; duration 10–15 min	Суммарный балл (≈30–35), выражены гастроинтестинальные и секреторно-моторные жалобы / Total score (≈30–35), pronounced gastrointestinal and secretomotor symptoms
Смешанный | Mixed phenotype
↓ 27±7	↓ 22±7	400±130	1,8–2,5	↑ 200±50	Смешанный или нестойкий дермографизм, латентный период 3–6 с, длительность 5–8 мин / Mixed or unstable dermographism; latency 3–6 s; duration 5–8 min	Суммарный балл (≈28–32), жалобы распределены равномерно без доминирования домена / Total score (≈28–32), evenly distributed symptoms without dominance of any domain
Автономная диссоциация | Autonomic dissociation phenotype
30±7	28±8	350±130	≈1,5–2,0	170±50	Стойкий белый дермографизм или атипичное сочетание (быстрый латентный период при длительной реакции) / Persistent white dermographism or atypical combination (rapid latency with prolonged reaction)	Высокий балл (до 40) при нормальных параметрах вариабельности сердечного ритма либо низкий (≈15) при выраженных объективных изменениях / High score (up to 40) despite normal heart rate variability parameters, or low score (≈15) despite pronounced objective abnormalities

Примечание. Количественные данные представлены в виде M±SD, где M — среднее значение, а SD — стандартное отклонение. SDNN (Standard Deviation of Normal-to-Normal Intervals) — среднее квадратичное отклонение величин нормированных интервалов за весь рассматриваемый период; RMSSD (Root Mean Square of Successive Differences) — квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар нормальных RR-интервалов; HF (High Frequency Power) — высокочастотный компонент; LF/HF — индекс вагосимпатического взаимодействия; SI (Stress Index) — индекса напряжения; COMPASS-31 — Composite Autonomic Symptom Score-31.

Note: Quantitative data are presented as M ± SD, where M is the mean and SD is the standard deviation. SDNN, Standard Deviation of Normal-to-Normal Intervals; RMSSD, Root Mean Square of Successive Differences; HF, High-Frequency Power; LF/HF, ratio of low- to high-frequency power (sympathovagal balance); SI, Stress Index; COMPASS-31, Composite Autonomic Symptom Score-31.

 

Фенотип автономной диссоциации нервной системы выявлен у 39 из 102 детей (38,2%), превысив по частоте симпатический (24,5%), парасимпатический (17,6%) и смешанный (19,7%) типы. Это подчёркивает его распространённость и возможное неблагоприятное клиническое значение.

Сравнительный анализ офтальмологических показателей выявил статистически значимые различия между фенотипами автономной регуляции нервной системы (табл. 4). Наиболее благоприятные значения отмечены при парасимпатическом фенотипе. В свою очередь, при симпатическом фенотипе наблюдали умеренное снижение функциональных параметров, тогда как смешанный вариант занимал промежуточное положение (см. табл. 4).

 

Таблица 4. Офтальмологические показатели в зависимости от фенотипа автономной нервной системы у пациентов с привычно-избыточным напряжением аккомодации

Table 4. Ophthalmic parameters according to autonomic nervous system phenotype in patients with habitual excessive accommodation strain

Показатель / Parameter	Симпатический / Sympathetic	Парасимпатический / Parasympathetic	Смешанный / Imbalanced	Автономная диссоциация / Autonomic dissociation
Некорригированная острота зрения / Uncorrected visual acuity	0,66±0,12	0,70±0,15	0,68±0,13	0,65±0,14
Разница между манифестной и циклоплегической рефракцией, дптр / Difference between manifest and cycloplegic refraction, D	1,2±0,2	1,0±0,3	1,1±0,3	1,3±0,3
Амплитуда аккомодации, дптр / Amplitude of accommodation, D	7,5±1,5	8,8±1,6	8,0±1,7	7,2±1,8
Запас относительной аккомодации, дптр / Relative accommodation reserve, D	1,0±0,4	1,3±0,5	1,2±0,5	0,8±0,4
Гибкость аккомодации, циклы/мин / Accommodation facility, cycles/min /	4,2±1,3	4,7±1,4	4,5±1,5	3,8±1,2

Примечание. Количественные данные представлены в виде M±SD, где M — среднее значение, а SD — стандартное отклонение.

Note: Quantitative data are presented as M ± SD, where M is the mean and SD is the standard deviation.

 

Наименее благоприятные показатели зарегистрированы у пациентов с фенотипом автономной диссоциации нервной системы (см. табл. 4). Разница между манифестной и циклоплегической рефракцией достигала 1,3±0,3 дптр, что отражает выраженное аккомодационное напряжение.

Таким образом, фенотип автономной диссоциации нервной системы характеризуется наиболее выраженным снижением зрительных и аккомодационных функций, его можно рассматривать как неблагоприятный клинико-функциональный вариант ПИНА.

Дополнительные результаты исследования

Проведённый корреляционный анализ выявил взаимосвязи между офтальмологическими параметрами, показателями ВСР и выраженностью вегетативной дисфункции.

Следует отметить, что показатель pNN50 использовали в анализе временных индексов ВСР, однако статистически значимых межгрупповых различий и вклада в аккомодационные характеристики не показал.

Суммарный балл по COMPASS-31 отрицательно коррелировал с маркёрами парасимпатической активности (рис. 1) и положительно — с SI (см. рис. 1), что отражает снижение парасимпатических и усиление симпатических влияний. Аналогичные связи установлены между выраженностью ПИНА и показателями вегетативной дисфункции (см. рис. 1), что подтверждает общность патогенетических механизмов зрительного перенапряжения и автономной дисрегуляции нервной системы.

 

Рис. 1. Корреляции между офтальмологическими показателями, параметрами вариабельности сердечного ритма и суммарным баллом COMPASS-31: * — p <0,05; ** — p <0,01. ПИНА — привычно-избыточное напряжение аккомодации.

Fig. 1. Correlations between ophthalmic parameters, heart rate variability indices, and the total COMPASS-31 score: * p < 0.05; ** p < 0.01. HEAS, habitual excessive accommodation strain.

 

Анализ дермографизма показал, что белый тип ассоциирован со снижением амплитуды и гибкости аккомодации, нестабильный — с увеличением разницы между манифестной и циклоплегической рефракцией, а красный — с более высокими значениями амплитуды аккомодации (рис. 2).

 

Рис. 2. Графическое представление корреляционных взаимодействий между офтальмологическими показателями, типами кожного дермографизма, характеристиками вариабельности сердечного ритма и суммарным баллом COMPASS-31. Статистически значимые корреляции отмечены внутри ячеек (* — p <0,05; ** — p <0,01). Цветовая шкала отражает направление и силу взаимосвязей. ПИНА — привычно-избыточное напряжение аккомодации.

Fig. 2. Graphical representation of correlation interactions among ophthalmic parameters, skin dermographism types, heart rate variability characteristics, and the total COMPASS-31 score. Statistically significant correlations are indicated within the cells (* p < 0.05; ** p < 0.01). The color scale reflects the direction and strength of the associations. HEAS, habitual excessive accommodation strain.

 

Фенотип автономной диссоциации нервной системы характеризовался несоответствием между объективными (ВСР, дермографизм) и субъективными (COMPASS-31) показателями и сочетался с минимальными значениями аккомодационных функций и максимальной разницей рефракции. Этот фенотип отражает рассогласование регуляторных влияний и служит маркёром неблагоприятного течения ПИНА.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Результаты исследования показали, что у детей с ПИНА выявлена выраженная гетерогенность состояния АНС, что позволило выделить четыре фенотипа её функционирования. Наиболее неблагоприятный — фенотип автономной диссоциации нервной системы, характеризующийся несоответствием между объективными и субъективными показателями регуляции и наибольшей выраженностью аккомодационных нарушений. Корреляционные связи между офтальмологическими параметрами, показателями ВСР, результатами опросника COMPASS-31 и дермографическими реакциями подтверждают патогенетическую роль автономного дисбаланса нервной системы в формировании клинических проявлений ПИНА. Фенотипирование автономной регуляции можно рассматривать как перспективный инструмент стратификации риска и персонализации профилактических и терапевтических стратегий.

Интерпретация результатов исследования

Полученные результаты свидетельствуют, что ПИНА у детей и подростков — не изолированное офтальмологическое нарушение, а многоуровневый функциональный синдром, формирование которого связано с нарушением регулирующего влияния АНС на аккомодационные механизмы глаза. Данные подтверждают ключевую роль вагосимпатического баланса в контроле аккомодации и его выраженные возрастные особенности в детской популяции [11, 24], а также согласуются с литературными сведениями, подтверждающими, что дисрегуляция АНС ассоциирована с неблагоприятным течением рефракционных нарушений и прогрессированием миопии [13]. Таким образом, ПИНА следует рассматривать как интегративный синдром с высокой прогностической значимостью в плане понимания роли дисрегуляции АНС, проявляющийся снижением адаптационного потенциала зрительной системы.

Особого внимания заслуживает стратификация фенотипов автономной регуляции нервной системы. В отличие от смешанного фенотипа, при котором показатели ВСР, дермографизма и субъективные жалобы изменяются согласованно, фенотип автономной диссоциации нервной системы характеризуется несоответствием объективных и субъективных данных — сочетанием сохранных кардиоваскулярных индексов с выраженными жалобами (COMPASS-31) и атипичными дермографическими реакциями либо, напротив, периферической дисфункцией при минимальных субъективных проявлениях. Сходные феномены описали P. Novak и соавт. [25]. Авторы отметили, что данные опросников вегетативной дисфункции не всегда коррелируют с объективными тестами. Это подтверждает целесообразность выделения фенотипа автономной диссоциации нервной системы, отражающего несогласованность регуляторных влияний. В нашем исследовании именно этот фенотип сопровождался наиболее выраженным снижением аккомодационных функций и максимальным расхождением между манифестной и циклоплегической рефракцией, что позволяет рассматривать его как клинически значимый маркёр снижения адаптационного потенциала зрительной системы.

Корреляционный анализ позволил углубить понимание механизмов фенотипических различий. Отрицательные связи балла COMPASS-31 с RMSSD и HF и положительная — с SI согласуются с интерпретацией ВСР, предложенной Task Force [18]: RMSSD и HF отражают парасимпатическую активность, тогда как увеличение SI указывает на симпатическую доминацию и стресс-нагрузку. Таким образом, рост выраженности субъективных вегетативных жалоб сопровождается угнетением вагусного влияния и относительным усилением симпатического тонуса, что, вероятно, обусловливает снижение толерантности к зрительной нагрузке.

Интеграция показателей кожного дермографизма в систему фенотипирования детей и подростков с ПИНА является патогенетически и методологически обоснованной. По данным P. Glatte и соавт. [26], дермографическая реакция отражает периферическую вазомоторную регуляцию, связанную с активностью симпатического отдела АНС. В нашей выборке белый дермографизм чаще наблюдали при фенотипе автономной диссоциации нервной системы, он сочетался с более выраженным снижением амплитуды и гибкости аккомодации, что подтверждает значимость сосудистой реактивности в патогенезе офтальмологических нарушений при этом варианте регуляции.

Связь фенотипических особенностей АНС с риском прогрессирования аккомодационных нарушений и миопии подтверждают литературные данные. Так, M. Li и соавт. [27] показали, что активность АНС у детей коррелирует с переднезадней осью (ПЗО) глаза, участвуя в удлинении глазного яблока и патогенезе миопии. Аналогичные результаты получили Н.П. Сетко и соавт. [28], выявившие различия в функциональном состоянии АНС у студентов с разной степенью миопии, что подчёркивает роль вегетативной дисфункции в формировании заболевания. Соответственно, более выраженный манифестный сферический эквивалент и расхождение между манифестной и циклоплегической рефракцией у пациентов с симпатическим типом регуляции и фенотипом автономной диссоциации нервной системы отражают закономерные патогенетические механизмы аккомодационных нарушений.

По данным D. Kaphle и соавт. [29], аккомодационное усилие вызывает кратковременное уменьшение толщины хориоидеи, тогда как миопический дефокус — её утолщение и укорочение ПЗО глаза. В нашем исследовании у детей с фенотипом автономной диссоциации нервной системы и преобладанием симпатической активности отмечено более выраженное снижение амплитуды и гибкости аккомодации и большее расхождение между манифестной и циклоплегической рефракцией. Эти данные подтверждают роль периферической сосудистой реактивности, регулируемой АНС, в патогенезе аккомодационных нарушений и формировании рефракционного ответа.

Интерпретацию результатов следует вести с учётом различий между статистической и клинической значимостью. Нарушения аккомодации отражают снижение устойчивости зрительной системы к нагрузке и повышенный риск астенопии, что требует раннего выявления и коррекции. При этом минимальные статистические различия офтальмологических параметров без функционального эквивалента не имеют клинической ценности. Акцент на функционально значимых показателях соответствует принципам доказательной медицины и современным подходам к диагностике и ведению пациентов с аккомодационными нарушениями [30].

Результаты исследования показывают, что фенотипы АНС у детей с ПИНА различают по клинической значимости. Наиболее выраженные аккомодационные нарушения и риск неблагоприятных рефракционных изменений отмечены при автономной диссоциации нервной системы, которую возможно рассматривать в качестве клинического маркёра несоответствия между объективной и субъективной оценкой состояния АНС. Однако с учётом одномоментного дизайна исследования необходима проспективная проверка устойчивости этого фенотипа для уточнения его прогностической и профилактической ценности.

Ограничения исследования

При планировании и проведении исследования размер выборки для достижения требуемой статистической мощности результатов не рассчитывали. Именно поэтому полученную выборку участников невозможно считать в достаточной степени репрезентативной, что не позволяет экстраполировать полученные результаты и их интерпретацию на генеральную совокупность аналогичных детей и подростков с ПИНА за пределами исследования.

Формирование выборки в условиях амбулаторной практики предполагало включение пациентов с более выраженными клиническими проявлениями, однако данное обстоятельство не повлияло на выявленные закономерности. Несмотря на определённую вариабельность используемых методов оценки автономной регуляции и аккомодационных функций, их комплексное применение обеспечило достаточную надёжность и воспроизводимость полученных данных. В целом ограничения исследования носят умеренный характер и не снижают значимости полученных выводов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПИНА у детей и подростков является системным функциональным синдромом, в основе которого лежит нарушение взаимодействия аккомодационных механизмов и АНС. Настоящее исследование направлено на определение фенотипов автономной регуляции и их влияния на клинические проявления ПИНА. Установлено, что профили автономной активности различаются по степени выраженности аккомодационных нарушений, при этом наиболее неблагоприятным является фенотип автономной диссоциации, сопровождающийся значительным снижением функциональных резервов и риском неблагоприятного рефракционного развития. Определение вариантов автономной регуляции позволяет использовать их в качестве прогностических маркёров и служит основой для разработки персонализированных стратегий профилактики и коррекции, что придаёт полученным результатам как клиническое, так и научное значение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.Ж. Фурсова — определение концепции, работа с данными, пересмотр и редактирование текста рукописи; М.К. Артыкова — сбор и анализ данных, формальный статистический анализ, написание черновика рукописи, подготовка графических материалов. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируют надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Протокол исследования одобрен локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 166 от 15.05.2025). Все законные представители участников исследования до включения в него подписали форму информированного согласия, утверждённую в составе протокола исследования этическим комитетом.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима.

Генеративный искусственный интеллект. При подготовке рукописи использовали чат-бот ChatGPT (OpenAI, США, https://openai.com), версия актуальная на момент работы над рукописью. Период применения — август-сентябрь 2025 г. Применение искусственного интеллекта ограничивалось редактированием формулировок и выявлением стилистических и орфографических ошибок, а также помощью при создании иллюстрированного материала (структурирование схем и оптимизация визуального оформления рисунков). Интерпретация данных и научные выводы, изложенные в рукописи, полностью принадлежат авторам.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали один внешний рецензент, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors contributions: A.J. Fursova: conceptualization, data curation, writing—review & editing; M.K. Artykova: data curation, formal analysis writing—original draft, visualization. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study protocol was approved by the Local Ethics Committee of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of Russia (Minutes No. 166 dated May 15, 2025). All legal representatives of the patients provided written informed consent to participate in the study approved by the Ethics Committee as part of the study protocol.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work.

Generative AI: ChatGPT (OpenAI, USA, https://openai.com) was used to prepare this article (current version at the time of writing). Artificial intelligence was used in August to September 2025. Artificial intelligence was only used to edit wording, identify stylistic and spelling errors, and create graphic materials (structure diagrams and optimize the visual design of illustrations). The authors interpreted the data and made scientific conclusions provided in the article.

Provenance and peer-review: This article was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved one external reviewer, a member of the Editorial Board, and the in-house science editor.

About the authors

Anzhella Zh. Fursova

Novosibirsk Regional Clinical Hospital; Novosibirsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: anzhellafursova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6311-5452
SPIN-code: 2015-0905

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Novosibirsk; Novosibirsk

Manizha K. Artykova

City Clinical Polyclinic No. 29, Novosibirsk

Email: manija_artikova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-2828-4540
SPIN-code: 9666-8467

MD

Russian Federation, Novosibirsk

References

Supplementary files