Russian Pediatric OphthalmologyRussian Pediatric OphthalmologyРоссийская педиатрическая офтальмология1993-18592412-432XEco-Vector5696910.17816/1993-1859-2019-14-1-4-25-33Clinical studiesКлинические исследованияResearch ArticleRisk factors for myopia in preschool and early school age and its preventionФакторы риска развития миопии в дошкольном и раннем школьном возрастах и меры ее профилактикиTaruttaElena P.ТаруттаЕлена Петровна
Russian Federation

MD, PhD, Professor

профессор, доктор медицинских наук, начальник отдела патологии рефракции бинокулярного зрения и офтальмоэргономики

tar221@yandex.ruProskurinaOlga V.ПроскуринаОльга Владимировна
Russian Federation

MD, PhD

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики

proskurina@mail.ruTarasovaNatalia A.ТарасоваНаталья Алексеевна
Russian Federation

MD, PhD

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела патологии рефракции бинокулярного зрения и офтальмоэргономики

tar221@yandex.ruMarkosianGajane A.МаркосянГаянэ Айказовна
Russian Federation

MD, PhD

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики

tar221@yandex.ruHelmholtz’s National Medical Research Center of Eye DiseasesФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России2601201914125332612202026122020Copyright ©; 2019, Eco-VectorCopyright ©; 2019, ООО "Эко-Вектор"2019Eco-VectorООО "Эко-Вектор"https://ruspoj.com/1993-1859/article/view/56969

Heredity is the most important risk factor for myopia, especially if both parents are nearsighted. Pseudomyopia should also be considered a high-risk factor. Other factors include refraction less than + 0.75 D up to 6 years, emmetropia at the age of 7–10 years, the length of the anterior-posterior axis of the eye more than 23.5 mm, values of relative accommodation resources lower than 1.0 D, an AC/A ratio more than 4 PD/D, and relative peripheral hyperopia. Also, the presence of asymmetry of off-axis refraction, refraction of the nasal half of the eye that is stronger than the temporal half. The influence of these factors on the development of myopia is closely related to the environment, urbanization, level of education, level of fitness, and general health. Disposable risk factors are highlighted, including hypodynamia with a high visual load, and the time spent less than 10 hours a week outdoors. The reliable prevention measures that are recognized include limiting the visual load, perform active outdoor activities for at least 10–14 hours a week, and participate in physical education and some sports. In addition, it is essential to have some form of accommodative training, correction of peripheral hyperopia, and induction of myopic defocus on the periphery of the retina, along with functional treatment and local drug therapy.

Среди факторов риска развития миопии наибольшее значение имеет наследственность, особенно, если оба родителя близоруки. К факторам высокого риска также следует отнести псевдомиопию. Большое значение имеют рефракция сильнее +0,75 дптр в возрасте до 6 лет, эмметропия в возрасте 7–10 лет, длина передне-задней оси глаза более 23,5 мм, значения запасов относительной аккомодации менее 1,0 дптр, отношение аккомодативной конвергенции и аккомодации (АК/A) более 4 пр.дптр/ дптр, относительная периферическая гиперметропия и асимметрия внеосевой рефракции (рефракция носовой половины глаза сильнее височной). Влияние этих факторов на развитие миопии тесно связано с окружающей средой, урбанизацией, уровнем образования, физическим здоровьем. Особо выделяются устранимые факторы риска: гиподинамия при высокой зрительной нагрузке, время пребывания на открытом воздухе менее 10 часов в неделю. Надежными мерами профилактики признаны следующие: ограничение зрительной нагрузки, активное пребывание на открытом воздухе не менее 10–14 часов в неделю, занятия физкультурой и некоторыми видами спорта, домашние тренировки аккомодации, коррекция периферической гиперметропии, наведение миопического дефокуса на периферии сетчатки, функциональное лечение, местная медикаментозная терапия.

myopia in childrenmyopia onsetmyopia controlmyopia predictorsperipheral refractionмиопия у детейразвитие миопииконтроль миопиипредикторы миопиипериферическая рефракцияAvetisov ES. Myopia. Moscow: Meditcine. 1999. (in Russian)Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина; 1999.Proskurina OP, Markova EYu, Brzheskij VV, et al. The prevalence of myopia in schoolchildren in some regions of Russia. Ofthal’mologiya. 2018;15(3):348-353. (in Russian) Doi: 10.18008/1816-5095-2018-3-348-353.Проскурина О.В., Маркова Е.Ю., Бржеский В.В., Ефимова Е.Л., Ефимова М.Н., Хватова Н.В. и др. Распространенность миопии у школьников некоторых регионов России. Офтальмология. 2018;15(3):348-53. Doi: 10.18008/1816-5095-2018-3-348-353.Jones-Jordan LA, Sinnott LT, Manny RE, et al. Early childhood refractive error and parental history of myopia as predictors of myopia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2010;51(1):115-21. Doi: 10.1167/iovs.08-3210.Jones-Jordan L.A., Sinnott L.T., Manny R.E., Cotter S.A., Kleinstein R.N., Mutti D.O. et al. Early childhood refractive error and parental history of myopia as predictors of myopia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2010;51(1):115-21. Doi: 10.1167/iovs.08-3210.Tano Y. Pathologic myopia: where are we now? Am. J. Ophthalmol. 2002;134(5):645-60. Doi: 10.1016/S0002-9394(02)01883-4.Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016;123(5):1036-42. Doi: 10.1016/j.ophtha.2016.01.006.Holden B.A., Fricke T.R., Wilson D.A., Jong M., Naidoo K.S., Sankaridurg P. et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016;123(5):1036-42. Doi: 10.1016/j.ophtha.2016.01.006.Brennan NA. Predicted reduction in high myopia for various degrees of myopia control. Cont. Lens Anterior Eye. 2012;350(1):14-5. Doi: 10.1016/j.clae.2012.08.046.Brennan N.A. Predicted reduction in high myopia for various degrees of myopia control. Cont. Lens Anterior Eye. 2012; 350(1):14-5.Doi: 10.1016/j.clae.2012.08.046.Wojciechowski R. Nature and nurture: the complex genetics of myopia and refractive error. Clin. Genet. 2011;79(4):301-20. Doi: 10.1111/j.1399-0004.2010.01592.x.Wu MM, Edwards MH. The effect of having myopic parents: an analysis of myopia in three generations. Optom. Vis. Sci. 1999;76(6):387-92. Doi: 10.1097/00006324-199906000-00018.Wu M.M., Edwards M.H. The effect of having myopic parents: an analysis of myopia in three generations. Optom. Vis. Sci. 1999;76(6):387-92. Doi: 10.1097/00006324-199906000-00018.Zadnik K, Satariano WA, Mutti DO, et al. The effect of parental history of myopia on children’s eye size. JAMA. 1994;271(17):1323-7. Doi: 10.1001/jama.1994.03510410035029.Zadnik K., Satariano W.A., Mutti D.O., Sholtz R.I., Adams A.J. The effect of parental history of myopia on children’s eye size. JAMA. 1994;271(17):1323-7. Doi: 10.1001/jama.1994.03510410035029.Foster PJ, Jiang Y. Epidemiology of myopia. Eye (Lond). 2014;28(2):202-8. Doi: 10.1038/eye.2013.280.Foster P.J., Jiang Y. Epidemiology of myopia. Eye (Lond). 2014;28(2):202-8. Doi: 10.1038/eye.2013.280.Morgan IG, French AN, Ashby RS, et al. The epidemics of myopia: etiology and prevention. Prog. Retin. Eye Res. 2018;62(1):134-49. Doi: 10.1016/j.preteyeres.2017.09.004.Morgan I.G., French A.N., Ashby R.S, Guo X., Ding X., He M., Rose K.A. The epidemics of myopia: etiology and prevention. Prog. Retin. Eye Res. 2018;62(1):134-49. Doi: 10.1016/j.preteyeres.2017.09.004.Garner LF, Owens H, Kinnear RF, Frith MJ. Prevalence of myopia in Sherpa and Tibetan children in Nepal. Optom. Vis. Sci. 1999;76(5):282-5. Doi: 10.1097/00006324-199905000-00014.Garner L.F., Owens H., Kinnear R.F., Frith M.J. Prevalence of myopia in Sherpa and Tibetan children in Nepal. Optom. Vis. Sci. 1999;76(5):282-5. Doi: 10.1097/00006324-199905000-00014.Thorn F, Cruz AA, Machado AJ, Carvalho RA. Refractive status of indigenous people in the northwestern amazon region of brazil. Optom. Vis. Sci. 2005;82(4):267-72. Doi: 10.1097/01.OPX.0000159371.25986.67.Thorn F., Cruz A.A., Machado A.J., Carvalho R.A. Refractive status of indigenous people in the northwestern amazon region of brazil. Optom. Vis. Sci. 2005;82(4):267-72. Doi: 10.1097/01.OPX.0000159371.25986.67.Zhou S, Yang L, Lu B, et al. Association between parents’ attitudes and behaviors toward children’s visual care and myopia risk in school-aged children (meta-analis). Medicine. 2017;96(52):e9270. Doi: 10.1097/MD.0000000000009270.Zhou S., Yang L., Lu B., Wang H., Xu T., Du D. et al. Association between parents’ attitudes and behaviors toward children’s visual care and myopia risk in school-aged children (meta-analis). Medicine. 2017;96(52):e9270. Doi: 10.1097/MD.0000000000009270.Huang HM, Chang DST, Wu PC. The Association between near work activities and myopia in children — a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(10):e0140419. Doi: 10.1371/journal.pone.0140419.Huang H.M., Chang D.S.T., Wu P.C. The Association between near work activities and myopia in children — a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(10):e0140419. Doi: 10.1371/journal.pone.0140419.Holton V, Hinterlong JE, Tsai CY, et al. A nationwide study of myopia in taiwanese school children: family, activity, and school-related factors. J. Sch. Nurs. 2019; 1059840519850619. Doi: 10.1177/1059840519850619.Holton V., Hinterlong J.E., Tsai C.Y., Tsai J.C., Wu J.S., Liou Y.M. A nationwide study of myopia in taiwanese school children: family, activity, and school-related factors. J. Sch. Nurs. 2019; 1059840519850619. Doi: 10.1177/1059840519850619.Mutti DO, Mitchell GL, Moeschberger ML, et al. Parental myopia, near work, school achievement, and children’s refractive error. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002;43(12):3633-40.Mutti D.O., Mitchell G.L., Moeschberger M.L., Jones L.A., Zadnik K. Parental myopia, near work, school achievement, and children’s refractive error. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002;43(12):3633-40.Saxena R, Vashist P, Tandon R, et al. Prevalence of myopia and its risk factors in urban school children in Delhi: the North India Myopia Study (NIM Study). PLoS One. 2015;10(2):e0117349. Doi: 10.1371/journal.pone.0117349.Saxena R., Vashist P., Tandon R., Pandey R.M., Bhardawaj A., Menon V., Mani K. Prevalence of myopia and its risk factors in urban school children in Delhi: the North India Myopia Study (NIM Study). PLoS One. 2015;10(2):e0117349. Doi: 10.1371/journal.pone.0117349.Gray C, Gibbons R, Larouche R, et al. What is the relationship between outdoor time and physical activity, sedentary behaviour, and physical fitness in children? A systematic review. Int. J. Environ Res. Public Health. 2015;12(6):6455-74. Doi: 10.3390/ijerph120606455.Gray C., Gibbons R., Larouche R., Sandseter E.B., Bienenstock A., Brussoni M. et al. What is the relationship between outdoor time and physical activity, sedentary behaviour, and physical fitness in children? A systematic review. Int. J. Environ Res. Public Health. 2015;12(6):6455-74. Doi: 10.3390/ijerph120606455.Rose KA, Morgan IG, Ip J, et al. Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children. Ophthalmogy. 2008;115(8):1279-85. Doi: 10.1016/j.ophtha.2007.12.019.Rose K.A., Morgan I.G., Ip J., Kifley A., Huynh S., Smith W., Mitchell P. Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children. Ophthalmogy. 2008;115(8):1279-85. Doi: 10.1016/j.ophtha.2007.12.019.Deng L, Pang Y. Effect of outdoor activities in myopia control: meta-analysis of clinical studies. Optom. Vis Sci. 2019;96(4):276-82. Doi: 10.1097/OPX.0000000000001357.Deng L., Pang Y. Effect of outdoor activities in myopia control: meta-analysis of clinical studies. Optom. Vis Sci. 2019;96(4):276-82. Doi: 10.1097/OPX.0000000000001357.Wu PC, Tsai CL, Wu HL, et al. Outdoor activity during class recess reduces myopia onset and progression in school children. Ophthalmology. 2013;120(5):1080-85. Doi: 10.1016/j.ophtha.2012.11.009.Wu P.C., Tsai C.L., Wu H.L., Yang Y.H., Kuo H.K. Outdoor activity during class recess reduces myopia onset and progression in school children. Ophthalmology. 2013;120(5):1080-85. Doi: 10.1016/j.ophtha.2012.11.009.Rose KA, Morgan IG, Smith W, et al. Myopia, lifestyle, and schooling in students of Chinese ethnicity in Singapore and Sydney. Arch. Ophthalmol. 2008;126(4):527-30. Doi: 10.1001/archopht.126.4.527.Rose K.A., Morgan I.G., Smith W., Burlutsky G., Mitchell P., Saw S.M. Myopia, lifestyle, and schooling in students of Chinese ethnicity in Singapore and Sydney. Arch. Ophthalmol. 2008;126(4):527-30. Doi: 10.1001/archopht.126.4.527.Mutti DO, Hayes JR, Mitchell GL, et al. Refractive error, axial length, and relative peripheral refractive error before and after the onset of myopia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2007;48(6):2510-19. Doi: 10.1167/iovs.06-0562.Mutti D.O., Hayes J.R., Mitchell G.L., Jones L.A., Moeschberger M.L., Cotter S.A. et al. Refractive error, axial length, and relative peripheral refractive error before and after the onset of myopia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2007;48(6):2510-19. Doi: 10.1167/iovs.06-0562.Onufriychuk ON, Rozenblyum YuZ. Patterns of refraktogenesis and criteria for the prediction of school myopia. Vestnik oftal’mologii. 2007;123(6):22-4. (in Russian)Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З. Закономерности рефрактогенеза и критерии прогнозирования школьной миопии. Вестник офтальмологии. 2007;6:22-4.He X, Zou H, Lu L, et al. Axial length/corneal radius ratio: association with refractive state and role on myopia detection combined with visual acuity in Chinese schoolchildren. PLoS One. 2015;10(2):e0111766. Doi: 10.1371/journal.pone.0111766.He X., Zou H., Lu L., Zhao R., Zhao H., Li Q., Zhu J. Axial length/corneal radius ratio: association with refractive state and role on myopia detection combined with visual acuity in Chinese schoolchildren. PLoS One. 2015;10(2):e0111766. Doi: 10.1371/journal.pone.0111766.Zadnik K, Sinnott LT, Cotter SA, et al. Prediction of juvenile-onset myopia. JAMA Ophthalmol. 2015;133(6):683-9. Doi: 10.1001/jamaophthalmol.2015.0471.Zadnik K., Sinnott L.T., Cotter S.A., Jones-Jordan L.A., Kleinstein R.N., Manny R.E. et al. Prediction of juvenile-onset myopia. JAMA Ophthalmol. 2015;133(6):683-9. Doi: 10.1001/jamaophthalmol.2015.0471.Schmid GF. Association between retinal steepness and central myopic shift in children. Opt. Vis. Sci. 2011;88(6):684-90. Doi: 10.1097/OPX.0b013e3182152646.Schmid G.F. Association between retinal steepness and central myopic shift in children. Opt. Vis. Sci. 2011;88(6):684-90. Doi: 10.1097/OPX.0b013e3182152646.Mutti DO, Mitchell GL, Hayes JR, et al. Accommodative lag before and after the onset of myopia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006;47:837-46. Doi: 10.1167/iovs.05-0888.Mutti D.O., Mitchell G.L., Hayes J.R., Jones L.A., Moeschberger M.L., Cotter S.A. et al. Accommodative lag before and after the onset of myopia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006;47:837-46. Doi: 10.1167/iovs.05-0888.Charman WN. Near vision, lags of accommodation and myopia. Ophthalmic Physiol. Opt. 1999;19(2):126-33. Doi: 10.1046/j.1475-1313.1999.00414.x.Charman W.N. Near vision, lags of accommodation and myopia. Ophthalmic Physiol. Opt. 1999;19(2):126-33. Doi: 10.1046/j.1475-1313.1999.00414.x.Goss DA, Jackson TW. Clinical findings before the onset of myopia in youth: 2. Zone of clear single binocular vision. Optom. Vis. Sci. 1996;73(4):263-8. Doi: 10.1097/00006324-199604000-00008.Goss D.A., Jackson T.W. Clinical findings before the onset of myopia in youth: 2. Zone of clear single binocular vision. Optom. Vis. Sci. 1996;73(4):263-8. Doi: 10.1097/00006324-199604000-00008.Dashevskiy AI. Development of pseudomyopia and myopia and their prevention. Vestnik oftal’mologii. 1988;(3):132-6. (in Russian)Дашевский А.И. Развитие псевдомиопии и миопии и их профилактика. Вестник офтальмологии. 1988;3:132-6.Sreenivasan V, Irving EL, Bobier WR. Effect of heterophoria type and myopia on accommodative and vergence responses during sustained near activity in children. Vision Res. 2012;57:9-17. Doi: 10.1016/j.visres.2012.01.011.Sreenivasan V., Irving E.L., Bobier W.R. Effect of heterophoria type and myopia on accommodative and vergence responses during sustained near activity in children. Vision Res. 2012;57:9-17. Doi: 10.1016/j.visres.2012.01.011.Mutti DO, Mitchell GL, Jones-Jordan LA, et al. The response AC/A ratio before and after the onset of myopia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2017;58(3):1594-602. Doi: 10.1167/iovs.16-19093.Mutti D.O., Mitchell G.L., Jones-Jordan L.A., Cotter S.A., Kleinstein R.N., Manny R.E. et al. The response AC/A ratio before and after the onset of myopia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2017;58(3):1594-602. Doi: 10.1167/iovs.16-19093.Chetyz PP, Soboleva LK. The role of systemic lesions in the child’s body in the development of myopia. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya. 2004;16(27):101. (in Russian)Четыз P.P., Соболева Л.К. Роль системных поражений детского организма в возникновении близорукости. Успехи современного естествознания. 2004;16(27):101.Deng L, Pang Y. Effect of outdoor activities in myopia control: meta-analysis of clinical studies. Optom. Vis. Sci. 2019;96(4):276-82. Doi: 10.1097/OPX.0000000000001357.Deng L., Pang Y. Effect of outdoor activities in myopia control: meta-analysis of clinical studies. Optom. Vis. Sci. 2019;96(4):276-82. Doi: 10.1097/OPX.0000000000001357.Tarutta EP, Tarasova NA, Milash SV, et al. The influence of badminton on refraction, accommodation and hemodynamics of eyes with myopia. Sovremennaya optometriya. 2019;(1):22-9. (in Russian)Тарутта Е.П., Тарасова Н.А., Милаш С.В., Маркосян Г.А., Рамазанова К.А. Влияние занятий бадминтоном на рефракцию, аккомодацию и гемодинамику глаз с миопией. Современная оптометрия. 2019;1:22-9.Ibatulin RA, Proskurina OV, Tarutta EP. Multi-factoral mechanisms of therapeutic effect of perifocal spectacles (Perifocal-M) on progressive myopia in children. Oftal’mologiya. 2018;15(4):433-8. (in Russian) Doi: 10.18008/1816-5095-2018-4-433-438.Ибатулин Р.А. Проскурина О.В., Тарутта Е.П. Многофакторные механизмы терапевтического воздействия перифокальных очков (Perifocal-M) на прогрессирование миопии у детей. Офтальмология. 2018;15(4):433-8. Doi: 10.18008/1816-5095-2018-4-433-438.Tarutta EP, Khodzhabekyan NV, Filinova OB, Kruzhkova GV. Influence of constant dosed weak myopic defocusing on postnatal refractogenesis. Vestnik oftal’mologii. 2008;124(6):21-4. (in Russian)Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Филинова О.Б., Кружкова Г.В. Влияние постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки на постнатальный рефрактогенез. Вестник офтальмологии. 2008;124(6):21-4.Khodzhabekyan NV, Tarutta EP, Filinova OB, Tarasova NA. Binocular functions, ratio of sensory and motor ocular dominance, objective accommodative response in patients with acquired, congenital and induced anisometropic myopia. Rossiyskiy oftal’mologicheskiy zhurnal. 2012;5(1):80-2. (in Russian)Ходжабекян Н.В., Тарутта Е.П., Филинова О.Б., Тарасова Н.А. Бинокулярные функции, соотношение сенсорного и моторного глазного доминирования, объективный аккомодационный ответ у пациентов с приобретенной, врожденной и индуцированной анизометропической миопией. Российский офтальмологический журнал. 2012;5(1):80-2.Tarutta EP, Khodzhabekyan NV. A Method for the Prevention and Treatment of Initial Myopia and Accommodation Spasm in Children. Patent RF № 2271781; 2006. (in Russian)Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В. Способ профилактики и лечения начальной миопии и спазма аккомодации у детей. Патент РФ № 2271781; 2006.Proskurina OV, Tarasova NA, Tarutta EP. Accommodation disorders often precede the development and progression of myopia in children. Sovremennaya optometriya. 2018;(8):25-9. (in Russian)Проскурина О.В., Тарасова Н.А., Тарутта Е.П. Применение асферических очков-тренажеров с динамическим изменением рефракции в горизонтальном меридиане в комплексном лечении нарушений аккомодации у детей. Современная оптометрия. 2018;(8):25-9.Kornyushina TA, Ibatulin RA, Kovychev AS. Glasses «Anlauf» — prevention and treatment of functional visual disorders. Opravy i linzy. 2015;(1):34-8. (in Russian)Корнюшина Т.А., Ибатулин Р.А., Ковычев А.С. Очки «Anlauf» — профилактика и лечение функциональных расстройств зрения. Оправы и линзы. 2015;(1):34-8.Lyalin AN, Korepanov AV, Chernykh NA, Chermak SB. Results of prevention and treatment of the acquired myopia using simulators «Zenica» at the school. Vestnik Orenburgskogo gosudarstvennogo universiteta. 2015;(12):126-9. (in Russian)Лялин А.Н., Корепанов А.В., Черных Н.А., Чермак С.Б. Результаты профилактики и лечения приобретенной близорукости с применением тренажеров «Зеница» у школьников. Вестник Оренбургского государственного университета. 2015;(12):126-9.Vorontsova TN. Results of medication therapy of habitually excessive tension of accommodation in children and higher-school students. Rossiyskiy oftal’mologicheskiy zhurnal. 2016:9(2):18-21. (in Russian)Воронцова Т.Н. Результаты медикаментозной терапии привычно-избыточного напряжения аккомодации у детей и студентов. Российский офтальмологический журнал. 2016:9(2):18-21.Zayani N, Vorontsova TN, Brzheskiy VV. Combined treatment of spasm of accommodation in children. Oftal’mologicheskie vedomosti. 2011;4(1):23-7. (in Russian)Заяни Н., Воронцова Т.Н., Бржеский В.В. Комбинированная терапия спазма аккомодации у детей. Офтальмологические ведомости. 2011;4(1):23-7.