Хронический односторонний передний узелковый склерит с локальным поражением цилиарного тела, ассоциированный с вирусом варицелла-зостер

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Склерит — редкое воспалительное заболевание глаз, вызванное окклюзионным васкулитом глубокого эписклерального сплетения с высоким риском возникновения ишемии и некроза склеры [1].

Склерит встречается относительно редко, точных данных о заболеваемости и распространённости нет [2, 3]. В одном из северных штатов США заболеваемость склеритом составляла 4 случая на 100 000 человек, причём патология чаще встречается у женщин, чем у мужчин и обычно поражает людей среднего возраста [4].

Воспаление наружной оболочки глаза обычно характеризуется сильной болью в поражённом глазу, в тяжёлых случаях склерит может осложниться кератитом, увеитом и привести не только к снижению остроты зрения, но и к слепоте [5, 6]. Нередко склерит носит хронический характер течения, устойчив к общепринятым методам лечения, сопровождается постоянной болью, что существенно снижает качество жизни пациента, а в случае развития некроза и перфорации склеры может привести к энуклеации [7, 8].

Этиология склеритов разнообразна, в 50% случаев заболевание связано с системными аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, гранулёматоз с полиангиитом, рецидивирующий полихондрит и другими [5, 9]. Реже склерит вызван местной или системной инфекцией, травмой, приёмом определённых лекарств, лучевым воздействием или злокачественным новообразованием [7, 8].

Среди причин, вызывающих склерит, преобладают аутоиммунные заболевания, но инфекционная этиология должна рассматриваться у любого пациента. Особую настороженность должны вызывать склериты с хроническим течением и отсутствием эффекта от общепринятой терапии или послеоперационный некротический склерит. Инфекционный склерит составляет примерно 8–10% и в основном имеет герпесвирусное происхождение, т.е. вызывается вирусом варицелла-зостер и вирусами простого герпеса первого и второго типа [10].

При подозрении на герпетическую этиологию склерита и отсутствие возможности использования необходимой лабораторной диагностики можно использовать противовирусное лечение, которое эффективно применяется при доказанном герпетическом склерите [11].

Цель. Анализ этиопатогенеза, клинических особенностей и алгоритма терапии переднего одностороннего хронического узелкового склерита с локальным поражением цилиарного тела с целью повышения врачебной настороженности к герпетической этиологии заболевания при отсутствии экстраокулярных проявлений герпетической инфекции, сокращения продолжительности заболевания и повышения эффективности лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В отделение инфекционных и аллергических заболеваний глаз НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца поступил пациент К. 17 лет с направляющим диагнозом «OS Эписклерит. Увеит передний активный». Продолжительность заболевания на момент госпитализации составляла 7 месяцев.

Из анамнеза известно, что пациент соматически здоров, рос и развивался соответственно возрасту. С рождения больной наблюдался у онколога по поводу невуса кожи в области спинки носа и внутреннего угла нижнего века левого глаза. В возрасте 6 лет пациент перенёс вет-ряную оспу. С 12 лет наблюдался у офтальмолога с диагнозом «OU — миопия слабой степени».

За 7 месяцев до обращения в НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца, в мае 2021 г., находясь в онкологическом отделении многопрофильной детской больницы, пациент перенёс операцию по удалению меланоцитарного невуса кожи с аутотрансплантацией кожи в области спинки носа и внутреннего угла нижнего века левого глаза. На второй день после перенесённой операции покраснел левый глаз. При осмотре офтальмолога данной клиники на левом глазу отмечался локальный отёк, гиперемия и инфильтрация эписклеры, острота зрения OS=0,05; sph(-)2,5=1,0;. Был поставлен диагноз «конъюнктивит, эписклерит левого глаза». Рекомендовано следующее лечение: инстилляции глазных капель дексаметазона и левофлоксацина 3 раза в день.

Хирургическое вмешательство в параорбитальной зоне левого глаза, в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва относится к травматическим факторам риска реактивации офтальмогерпеса. Такая операция требовала назначения этиотропной противовирусной терапии в комплексе с противовоспалительными лекарственными средствами. Однако местное лечение ограничивалось инстилляциями глюкокортикостероидов и антибактериальных глазных капель из группы фторхинолонов.

На фоне лечения отмечалось волнообразное течение заболевания. В период инстилляций дексаметазона уменьшались локальный отёк, инфильтрация и гиперемия эписклеры, а при отмене препарата воспалительный процесс рецидивировал. Спустя 6 месяцев беспрерывных инстилляций растворов дексаметазона и левофлоксацина локальный отёк, инфильтрация и гиперемия склеры усилились, появилась постоянная ноющая боль в области левого глаза, постепенно нарастающая, не зависящая от движений глазного яблока.

Спустя 7 месяцев от начала заболевания при поступлении в отделение инфекционных и аллергических заболеваний глаз НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца у больного наблюдалась острота зрения OS=0,05; sph (-) 3,25Д=0,9, далее не коррегирует. На правом глазу (OS) на 4–5 часах на склере в области проекции цилиарного тела имеется локальный проминирующий отёк и гиперемия бульбарной конъюнктивы с фиолетовым оттенком, инфильтрат 4 мм в диаметре (рис. 1, а, b).

 

Рис. 1. Склерит передний узелковый хронический после 7 месяцев лечения: а — локальный проминирующий отёк, узелковый инфильтрат 4 мм в диаметре; b — гиперемия бульбарной конъюнктивы с фиолетовым оттенком.

 

Роговица прозрачна, поверхность гладкая, блестящая, не окрашивается флюоресцеином. Запотелость эндотелия, множественные пылевидные преципитаты в нижней трети роговицы. Передняя камера средней глубины, во влаге передней камеры активные клетки 1+ (рис. 2, а, b).

 

Рис. 2. Локальный циклит после 7 месяцев лечения: а — запотелость эндотелия, множественные пылевидные преципитаты в нижней трети роговицы, b — активные клетки 1+ во влаге передней камеры.

 

Радужка структурна. Зрачок узкий круглый, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачен. В передних отделах стекловидного тела, множественные сформировавшиеся агрегаты воспалительных клеток и клеточного детрита в виде «комков снега» (рис. 3, a, b).

 

Рис. 3. Локальный парспланит через 7 месяцев лечения: а — в стекловидном теле клеточный детрит в виде «комков снега»; b — в стекловидном теле множественные агрегаты воспалительных клеток.

 

При осмотре глазного дна выявлено: ДЗН бледно- розовый, границы чёткие, ход и калибр сосудов не изменён, в макулярной зоне очаговой патологии не обнаружено. Результаты пневмотонометрии: OD=13 мм ртутного столба, OS=13 мм ртутного столба.

При ультразвуковой биомикроскопии левого глаза в наружном квадранте глазного яблока выявлено локальное утолщение склеры со снижением её эхо-плотности, высотой 0,85 мм и размером 5,43×6,31 мм.

В зоне патологического процесса определялось локальное утолщение цилиарного тела до 0,93 мм, со снижением его эхогенности (рис. 4, a, b).

 

Рис. 4. Ультразвуковая биомикроскопия наружного квадранта левого глаза: a — локальное утолщение склеры со снижением её эхо-плотности, высотой 0,85 мм и размером 5,43×6,31 мм; b — локальное утолщение цилиарного тела до 0,93 мм, со снижением его эхогенности.

 

Анамнез заболевания, клиническая картина и результаты ультразвуковой биомикроскопии сред и оболочек глаза позволили нам предположить, что дебют переднего узелкового склерита был ассоциирован с хирургическим вмешательством в параорбитальной зоне левого глаза. Операция вызвала реактивацию вируса герпеса в области иннервации первой ветви тройничного нерва. Интенсивная длительная неоправданная антибактериальная и кортикостероидная терапия при отсутствии этиотропного лечения привела к хроническому течению, локальному распространению воспаления в область цилиарного тела, вызвав локальный передний циклит и парспланит.

Результаты клинической и эхографической диагностики позволили поставить следующий клинический диагноз: OS склерит передний узелковый хронический, локальный передний циклит и парспланит, миопия слабой степени.

Целью своевременной этиотропной и патогенетической терапии переднего узелкового склерита, переднего циклита и парспланита является купирование активного воспаления на основе местного и системного применения лекарственных средств и достижения фармакологической, а затем и нефармакологической ремиссии.

Однако клинические признаки не всегда являются патогномоничными. Этиологическая диагностика по клинической картине может быть недостаточно эффективна, так как зависит от длительности течения заболевания, от субъективных факторов и квалификации специалиста, от сопутствующих офтальмологических, ревматических, дерматологических и других заболеваний пациента.

С целью уточнения роли герпесвирусных инфекций в развитии хронического переднего узелкового склерита с локальным поражением цилиарного тела сыворотку крови пациента исследовали путём иммуноферментного анализа (ИФА). Анализ проводили на наличие специфических IgG- и IgM-антител к вирусу простого герпеса 1 типа (HSV 1), вирусу простого герпеса 2 типа (HSV 2), вирусу варицелла-зостер (VZV), вирусу Эпштейна-Барр (EBV), цитомегаловирусу (CMV). Определяли также серологические маркёры реактивации этих вирусов с помощью диагностических наборов производства АО «Вектор-Бест» (Россия).

Анализ результатов исследования сыворотки крови в ИФА выявил хроническое инфицирование HSV-1, HSV-2, EBV, CMV без серологических маркёров их реактивации, а также хроническое инфицирование VZV с высокими уровнями IgG-антител и серологические маркёры реактивации вируса варицелла-зостер (VZV-IgG-антитела к фрагменту гликопротеина Е). В связи с этим кроме местной противовоспалительной терапии было начато интенсивное противовирусное лечение (табл. 1).

 

Таблица 1. Схема комплексной этиопатогенетической терапии склерита переднего узелкового, локального переднего циклита и парспланита

Table 1. Scheme of complex etiopathogenetic therapy of anterior nodular scleritis, local anterior cyclitis and parsplanitis

Комплексная этиопатогенетическая терапия /Сomplex etiopathogenetic therapy
Лекарственное средство/способ применения и дозы / Medicinal means/method of administration and doses	Местно /Local	Системно / Systemic	Парабульбарные инъекции /Parabulbar injections
Противовирусная терапия / Antiviral therapy
Ацикловир / Aciclovir	3% глазная мазь, полоска длиной 1 см закладывается в нижний конъюнктивальный мешок 5 раз в день / 3% eye ointment, a strip 1 cm long is placed in the lower conjunctival sac 5 times a day	20 мг/кг– 1200 мг/сутки / 20 mg/kg– 1200 mg/day	-
Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный + Дифенгидрамин / Interferon alpha-2b human recombinant + Diphenhydramine	Глазные капли, 1 капля 3 раза в день / Еye drops, 1 drop 3 times a day	-	-
Противовоспалительная терапия / Anti-inflammatory therapy
Дексаметазон / Dexamethasone	0,1% раствор, глазные капли, 1 капля 3 раза в день / 0,1% solution, eye drops, 1 drop 3 times a day	-	4 мг/мл раствор, по 0,5 мл (2 мг) 1 раз в день / 4 mg/ml solution, 0,5 ml (2 mg) 1 time a day
Мидриатики / Midriatics
Циклопентолат / Cyclopentolate	1% раствор, глазные капли, 1 капля 2 раза в день / 1% solution, eye drops, 1 drop 2 times a day	-	-

 

На фоне применения противовирусной терапии нам удалось добиться резорбции инфильтрата склеры, прогрессирующего в течение семи месяцев, и купирования симптомов локального переднего циклита и парспланита.

Пациент был выписан на 14-й день лечения в удовлетворительном состоянии. При выписке острота зрения OS=0,05; sph (-) 2,5Д=1,0. Конъюнктива век правого глаза и глазного яблока без патологических изменений. На 4–5 часах в области проекции цилиарного тела локальный участок склеры 2×3 мм, без признаков воспаления, со светло-фиолетовым оттенком, видна истонченная склера без формирования стафиломы, через которую просматривается бурая пластинка (lamina fusca) склеры и хориоидея (рис. 5).

 

Рис. 5. Локальный участок истонченной склеры, через которую просматривается бурая пластинка (lamina fusca) склеры и хориоидея.

 

Роговица прозрачна, поверхность гладкая, блестящая, не окрашивается флюоресцеином. Передняя камера средней глубины, влага её прозрачна. Радужка структурна. Зрачок узкий, круглый, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачен. В стекловидном теле имеются единичные плавающие помутнения. При осмотре глазного дна обнаружено: ДЗН бледно-розовый, границы чёткие, ход и калибр сосудов не изменён, в макулярной зоне и на видимой периферии очаговой патологии не выявлено. Результаты пневмотонометрии: OD=9 мм ртутного столба, OS=10 мм ртутного столба.

Эхография OS показала, что оболочки глазного яблока не утолщены, в стекловидном теле имеются единичные плавающие помутнения.

Спустя 3 месяца после выписки из отделения инфекционных и аллергических заболеваний глаз пациент жалоб не предъявлял. При этом острота зрения OS=0,05; sph (-) 2,5Д=1,0. На склере OS на 4–5 часах сохраняется локальная зона истончения склеры 2×3 мм, без формирования стафиломы, через которую просматривается бурая пластинка (lamina fusca) склеры и хориоидея. Роговица прозрачна, поверхность гладкая, блестящая, не окрашивается флюоресцеином; глубжележащие отделы без патологических изменений. Результаты эхографии OS показали, что в стекловидном теле имеются единичные плавающие помутнения, оболочки глазного яблока не утолщены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведён анализ этиопатогенеза, описаны характерные клинические симптомы хронического переднего узелкового склерита с локальным поражением цилиарного тела, у больного 17 лет. Дебют переднего узелкового склерита был ассоциирован с хирургическим вмешательством в параорбитальной зоне левого глаза в области иннервации первой ветви тройничного нерва, вызвавшим реактивацию вируса варицелла-зостер. Интенсивная длительная неоправданная антибактериальная и кортикостероидная терапия при отсутствии этиотропного лечения привела к хроническому течению, локальному распространению воспаления в область цилиарного тела, вызвав локальный передний циклит и парспланит.

Требуется максимальная врачебная настороженность, ранняя и точная клиническая дифференциальная диагностика между склеритами, связанными с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями и герпесвирусными инфекциями.

Следует учитывать, что расширение спектра и количества используемых противовоспалительных лекарственных средств при отсутствии положительной динамики от их применения приводит к хроническому течению заболевания. Неадекватное лечение может привести к распространению воспаления на глубоко лежащие оболочки глазного яблока, снижению остроты зрения; нежелательным эффектам местной глюкокортикоидной терапии, например, к повышению внутриглазного давления и развитию катаракты.

При любом склерите, устойчивом к общепринятому лечению, необходимо учитывать вероятность герпетической этиологии воспалительного процесса и проводить лабораторную диагностику офтальмогерпеса. В случае отсутствия специализированной лаборатории с целью этиологической диагностики необходимо рассмотреть возможность проведения противовирусной терапии ex juvantibus.

Следует учитывать вероятность смешанного этиопатогенеза VZV-склеритов, включающего вирусный и иммуноопосредованный компоненты [12].

Описанные нами клинические симптомы хронического узелкового склерита с локальным поражением цилиарного тела способствуют ранней диагностике офтальмогерпеса, что позволяет своевременно начать противовирусную терапию с противогерпетическим эффектом, предупредив развитие хронического течения заболевания, возникновения осложнений и сохранения и/или восстановления остроты зрения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Людмила Анатольевна Ковалева

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Автор, ответственный за переписку.
Email: ulcer.64@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6239-9553
SPIN-код: 1406-5609

кандидат медицинских наук

Россия, Москва

Галина Исааковна Кричевская

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: ulcer.64@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7052-3294
SPIN-код: 6808-0922

кандидат медицинских наук

Россия, Москва

Галина Анатольевна Давыдова

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: ulcer.64@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4215-7084
SPIN-код: 4895-7983

кандидат медицинских наук

Россия, Москва

Алина Андреевна Зайцева

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: ulcer.64@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8852-3305

врач-офтальмолог

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы