Ближайшие результаты микроимпульсной циклофотокоагуляции при глаукоме у детей

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Лечение глаукомы у детей представляет собой сложную задачу. Многим пациентам для нормализации внутриглазного давления требуется несколько операций. Диодлазерная циклокоагуляция традиционно применяется для лечения терминальной глаукомы на глазах с низким функциональным прогнозом в случаях, когда невозможно проведение других антиглаукоматозных операций [1–3]. Это обусловлено трудностью дозирования лазерного воздействия в каждом конкретном случае и возможностью развития таких осложнений как иридоциклит (1,9–20%), отслойка сосудистой оболочки (1–6%), снижение зрения на две и более строк (6–38%), хроническая гипотония (1–18%) и субатрофия глазного яблока (0,5–5,3%) [4]. В 2010 году в клиническую практику внедрён новый, более щадящий и дозированный метод — микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция (мЦФК) [5].

В отличие от непрерывно-волновой ЦФК, микроимпульсный режим имеет два цикла: «включения» и «выключения». Во время цикла «включения» лазерная энергия избирательно поглощается меланином пигментного слоя ресничного эпителия, накапливая тепловую энергию в пигментированных тканях. При этом беспигментный эпителий цилиарного тела (ЦТ), ответственный за выработку внутриглазной жидкости (ВГЖ), не подвергается чрезмерному лазерному воздействию благодаря своему низкому порогу поглощения тепловой энергии. Во время цикла «выключения» участки ЦТ, которые были подвержены тепловому воздействию, охлаждаются, что позволяет защитить их от чрезмерного термического повреждения [5, 6]. В настоящее время в клинической практике накоплены данные об эффективности и безопасности мЦФК [7–10], что позволило ряду исследователей рекомендовать мЦФК в качестве первого вмешательства у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой [11, 12]. Однако данные о применении мЦФК у детей единичны, а результаты исследований неоднозначны [13–15].

Цель. Изучить эффективность и безопасность микроимпульсной циклофотокоагуляции при лечении разных видов глаукомы у детей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включено 14 детей (15 глаз) с некомпенсированной глаукомой, находившихся на стационарном лечении в отделе патологии глаз у детей НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца с декабря 2021 г. по март 2022 г., которым была выполнена мЦФК. На каждого пациента до и после вмешательства заполнялась тематическая карта, в которой регистрировались следующие данные: возраст, пол, тип глаукомы, предыдущие операции, предоперационное и послеоперационное внутриглазное давление (ВГД) по Маклакову, применяемая гипотензивная терапия, острота зрения, данные биомикроскопии и офтальмоскопии.

Для проведения мЦФК использовалась лазерная система для лечения глаукомы Cyclo G6 (IRIDEX, США) с настройками инфракрасного диодного лазера мощностью 2000 мВт с длиной волны 810 нм и рабочим циклом 31,3%, что соответствует 0,5 мс в режиме «включения» и 1,1 мс в режиме «выключения». Зонд с компрессией располагается перпендикулярно склере в 1 мм от лимба и перемещается непрерывно скользящими движениями в течение 40 секунд в каждом квадранте в 2–4 квадрантах, избегая трёх- и девятичасовых меридианов и областей, где ранее была выполнена синустрабекулэктомия. Нами использован стандартный протокол проведения мЦФК, рекомендованный разработчиками прибора. У двоих детей с врождённой глаукомой (ВГ) вмешательство было выполнено в двух квадрантах в связи с непостоянным повышением ВГД. Детям младшего возраста мЦФК выполнялась под наркозом. Пациентам старше 9 лет процедуру проводили под местной анестезией (1–2 мл лидокаина ретробульбарно, инстилляции местных анестетиков).

В послеоперационном периоде дети получали нестероидные противовоспалительные препараты и/или дексаметазон в зависимости от наличия и степени выраженности иридоциклита. Антиглаукоматозные капли отменяли под контролем внутриглазного давления (ВГД).

Абсолютно успешным признавали вмешательство при достижении уровня ВГД от 8 до 25 мм рт. ст. без гипотензивной терапии и без признаков прогрессирования глаукомы, т.е. без увеличения диаметра роговицы, передне-задней оси глаза (ПЗО) или отношения диаметра экскавации к ДЗН. Под относительной эффективностью понимали достижение тех же критериев, но на фоне инстилляций гипотензивных препаратов. Неэффективным считалось вмешательство, если эти критерии не были достигнуты, а также в том случае, если для компенсации ВГД требовались дополнительное хирургическое или лазерное вмешательство. Лечение было признано неэффективным также при выявлении серьёзного осложнения, например, потере более двух строк зрения, хронической гипотонии или субатрофии глазного яблока.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные анамнеза пациентов и результаты мЦФК приведены в таблице.

 

Таблица. Характеристика пациентов с глаукомой и результаты микроимпульсной циклофотокоагуляции

Table. Characteristics of patients with glaucoma and results of micropulse cyclophotocoagulation

Patient Пациент	Этиология глаукомы. Etiology of glaucoma	Предшествующие антиглаукома- тозные операции. Previous glaucoma surgeries	ВГД до мЦФК, мм.рт.ст. IOP before MP-CPC, mm Hg	Число антиглаукоматозных препаратов до мЦФК. Number of antiglaucoma drugs before MP-CPC	Срок наблюдения, мес. Observation period, months	ВГД через 3 дня после мЦФК, мм.рт.ст. IOP 3 days after MP-CPC, mm Hg	ВГД в конце срока наблюдения, мм.рт.ст. IOP at the end of the observation period, mm Hg	Число антиглаукоматозных препаратов в конце срока наблюдения. Number of glaucoma drugs at the end of the observation period	Осложнения Complications
Patient Пациент	Этиология глаукомы. Etiology of glaucoma	Предшествующие антиглаукома- тозные операции. Previous glaucoma surgeries	ВГД до мЦФК, мм.рт.ст. IOP before MP-CPC, mm Hg	Число антиглаукоматозных препаратов до мЦФК. Number of antiglaucoma drugs before MP-CPC	Срок наблюдения, мес. Observation period, months	ВГД через 3 дня после мЦФК, мм.рт.ст. IOP 3 days after MP-CPC, mm Hg	ВГД в конце срока наблюдения, мм.рт.ст. IOP at the end of the observation period, mm Hg	Число антиглаукоматозных препаратов в конце срока наблюдения. Number of glaucoma drugs at the end of the observation period	Осложнения Complications
1	Увеит Uveitis	2 СТЭ 2TE	31	3, диакарб acetazolamide	1	20	27	3, диакарб acetazolamide	Иридоциклит Iridocyclitis
2	Увеит Uveitis	-	36	4, диакарб acetazolamide	4	15	24	3 acetazolamide	Иридоциклит, Мидриаз Iridocyclitis, mydriasis
3	Увеит Uveitis	-	25	4, диакарб acetazolamide	3	21	22	4	-
4	Увеит Uveitis	-	25	3	3	12	21	2	Иридоциклит Iridocyclitis
5	Травма Trauma	2 СТЭ 2TE	32	4, диакарб acetazolamide	1	12	28	4, диакарб acetazolamide	-
6	Травма Trauma	-	25	4	2	14	21	1	Иридоциклит Iridocyclitis
7	Врожд. (II форма) Congenital (II form)	ЦФК CPC	32	3	6	22	23	3	-
8	Врожд. (синдром Стердж-Вебера) Congenital (Sturge–Weber syndrome)	2 СТЭ 2 TE	28	4	3	20	22	4	Иридоциклит, мидриаз Iridocyclitis, mydriasis
9	Врожд. (синдром Стердж-Вебера) Congenital (Sturge–Weber syndrome)	СТЭ TE	25	2	2	22	24	2	-
10	Врождённая (I форма) Congenital (I form)	СТЭ TE	25	4	1	19	25	4	Иридоциклит Iridocyclitis
11	Врождённая (II форма) Congenital (II form)	СТЭ, имплантация клапана Ахмеда TE, Ahmed valve implantation	31	4	2	23	22	4	-
12	Врождённая (II форма) Congenital (II form)	СТЭ TE	26	3	1	23	22	3	-
13	Врождённая (I форма) Congenital (I form)	СТЭ, имплантация клапана Ахмеда TE, Ahmed valve implantation	21	3	4	18	19	3	-
14 OD	Врождённая (II форма) Congenital (II form)	ЦФК CPC	28	2	2	23	34	3	-
14OS	Врождённая (II форма) Congenital (II form)	ЦФК CPC	27	2	2	19	36	3	-

Примечание. СТЭ — синустрабекулэктомия, ЦФК — циклофотокоагуляция.

Note. TE — trabeculectomy, CPC — cyclophotocoagulation.

 

Из 14 детей 8 больных (9 глаз) были с врождённой глаукомой (ВГ), 4 ребёнка (4 глаза) — с постувеальной, 2 ребёнка — с посттравматической. Средний возраст детей на момент вмешательства составил 8,5±1,5 г (от 7 месяцев до 17 лет). Среди 14 детей было 11 девочек и 3 мальчика. В четырёх случаях глаукомы (3 — с постувеальной, 1 — с посттравматической) мЦФК была первым гипотензивным вмешательством. На 11 глазах ранее были выполнены другие антиглаукоматозные операции, а именно: 3 синустрабекулэктомии (СТЭ) однократно, 3 СТЭ двукратно, 3 диодлазерной циклокоагуляции, 2 СТЭ и, как второе вмешательство, имплантация клапана Ахмеда. Средний уровень ВГД до операции составил 28,5±1,1 мм рт. ст. Через 3 дня после мЦФК средний уровень ВГД снизился до 18,87±1,04 мм рт. ст., при этом абсолютная эффективность составила 14,3%, относительная — 100%.

Средний срок наблюдения составил 2,5±0,4 мес. (1–6 мес.). К концу срока наблюдения среднее ВГД достигло 24,4±1,31 мм рт. ст. (среднее снижение по сравнению с дооперационным — 14,3%). При этом абсолютная эффективность составила 0%, относительная — 66,7%. Среди детей, у которых до мЦФК хирургических антиглаукоматозных вмешательств не проводилось, эффективность лечения была выше (100%), чем среди детей, у которых ранее выполнялись различные антиглаукоматозные операции (54,5% глаз). В связи с некомпенсацией ВГД одному ребёнку через 1,5 месяца после первой процедуры был проведён второй сеанс мЦФК. Осложнений выявлено не было, через 3 дня после процедуры ВГД составило 21 мм рт. ст. Оценку отдалённой эффективности в настоящее время провести невозможно в связи с небольшим сроком после повторной мЦФК.

Среднее число антиглаукоматозных препаратов, получаемых в виде инстилляций, среди детей, у которых была достигнута компенсация ВГД, до мЦФК составляло 3,45±0,22, к концу срока наблюдения оно снизилось до 2,91±0,39 (p=0,167). Наибольшие различия по количеству получаемых антиглаукоматозных препаратов выявлены у детей, у которых мЦФК была первичным гипотензивным вмешательством (3,75±0,25 и 2,25±0,85 до и после процедуры, соответственно). Однако эти различия также не были статистически значимы (р=0,182). Острота зрения оценивалась у пациентов старше 4 лет и у всех оставалась стабильной на протяжении срока наблюдения.

Осложнения после мЦФК были выявлены в шести глазах (40%). Во всех случаях наблюдались признаки иридоциклита, в том числе в трёх из четырёх глаз с постувеальной глаукомой, в одном из двух глаз — с пострттравматической и в одном из девяти — с врождённой глаукомой (у одного из двух пациентов с синдромом Стердж-Вебера). Воспалительный процесс в трёх случаях купировался назначением или усилением инстилляций кортикостероидов. Трём детям (двум — с увеитом, одному — с врождённой глаукомой) потребовались субконъюнктивальные инъекции дексаметазона. В двух глазах (13,3%) развился незначительный мидриаз (4–5 мм). У одного ребёнка зрачок сузился в течение трёх дней, у второго — в течение последующих четырёх месяцев наблюдения расширение зрачка сохранялось. Тяжёлых осложнений, повлекших значимое снижение остроты зрения или анатомическую гибель глаза, выявлено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

В ряде исследований было продемонстрировано, что микроимпульсная циклофотокоагуляция является безопасной и эффективной процедурой для контроля внутриглазного давления у детей с рефрактерной глаукомой. В работе Eman M Elhefney и соавт. [13] эффективность мЦФК составила 69,4% из 36 глаз с рефрактерной глаукомой через 1 месяц и 41,7% через 15 месяцев после вмешательства. При этом в 66,7% случаев для достижения целевого уровня ВГД потребовалось повторное проведение процедуры. Количество применяемых антиглаукоматозных капель также достоверно снизилось, так, до проведения мЦФК оно составляло 2,6±0,5, а в конце срока наблюдения — 1,7±0,6 препаратов.

В исследовании Ahmed M. Abdelrahman и соавт. [14] снижение ВГД до нормальных значений было выявлено в 76,5% из 17 глаз через месяц после вмешательства. К концу срока наблюдения (6 мес.) этот показатель не изменился. Следует отметить, что при сравнении эффективности микроимпульсной и непрерывно-волновой ЦФК авторы не выявили достоверных различий по степени снижения и частоте достижения целевых значений ВГД.

По данным Lee и соавт. [15], эффективность мЦФК у 9 детей (9 глаз) через год после вмешательства составила 22,2%. Через 1 месяц после процедуры средний уровень ВГД составил 20,44±13,41 при исходных показателях 34,28±9,92 мм рт. ст., однако, авторы не сообщают, у какого числа детей была достигнута нормализация ВГД. Количество используемых гипотензивных препаратов достоверно не снизилось. Авторы отмечают, что эффективность мЦФК у взрослых пациентов существенно выше и составляет 72,2% к концу первого года наблюдения. При этом значимо уменьшилось число гипотензивных препаратов (в среднем 3,00±0,92 и 2,52±1,12 до операции и в конце наблюдения соответственно, р=0,013). Авторы связывают низкую эффективность мЦФК у детей с более высокой регенеративной способностью и вариабельностью положения ЦТ в глазах с буфтальмом, что препятствует точной локализации лазерного луча.

Эффективность непрерывноволновой циклофотокоагуляции, по данным различных авторов, составляет 38–46% после однократного вмешательства и 50–79% после повторных процедур. Большинство исследователей сообщают о развитии пусть и редких (в среднем не более 3–5%), но тяжёлых осложнений непрерывно-волновой циклокоагуляции [16–18]. Учитывая, что для достижения гипотензивного стойкого эффекта нередко (13–63%) требуются повторные процедуры, вероятность тяжёлых осложнений и необратимой потери зрения увеличивается [4].

Преимуществом микроимпульсной ЦФК является более низкая частота осложнений. В литературе имеются лишь единичные сообщения о развитии осложнений после мЦФК [19–21]. Так, в работе Ahmed M. Abdelrahman и соавт. в группе после мЦФК в одном глазу развилась гипотония, которая разрешилась в течение двух недель консервативного лечения, и через 6 месяцев после процедуры у данного пациента наблюдалась компенсация ВГД. В группе непрерывно-волновой ЦФК гипотония наблюдалась в трёх глазах, в одном из которых развилась субатрофия глазного яблока. В двух глазах обнаружен тяжёлый передний увеит, однако, разница в частоте осложнений между обеими группами не была значимой (р=0,3).

По данным Lee J.H. и соавт., в первые сутки после мЦФК у 65% больных отмечались незначительная гиперемия конъюнктивы и небольшое воспаление в виде клеток в передней камере, которые разрешились в течение 2–4 недель. Тяжёлых осложнений не было выявлено ни у детей, ни у взрослых [15].

Eman M Elhefney и соавт. не выявили тяжёлых осложнений мЦФК [13]. Мы также не наблюдали серьёзных осложнений после проведения мЦФК. Трём детям (20% глаз) потребовались субконъюнктивальные инъекции дексаметазона из-за появления или усиления признаков воспаления в переднем отрезке глаза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ результатов показал, что микроимпульсная циклофотокоагуляция (мЦФК) является безопасным и перспективным методом лечения глаукомы различной этиологии у детей. Гипотензивный эффект в ближайшие сроки (в среднем 2,5±0,4 мес) после процедуры составляет 66,7%. Необходимы дальнейшие исследования эффективности вмешательства в отдалённые сроки, а также безопасности повторных процедур для достижения стойкой нормализации ВГД. Целесообразна разработка индивидуальных схем мЦФК. Простота выполнения, относительная малоинвазивность, возможность проведения процедуры у детей без наркоза и отсутствие тяжёлых осложнений позволяют расширить показания к мЦФК при лечении различных форм и стадий глаукомы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Анна Юрьевна Панова

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: annie_panova18@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2103-1570
SPIN-код: 9930-4813

к.м.н.

Россия, Москва

Людмила Анатольевна Катаргина

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: katargina@igb.ru
ORCID iD: 0000-0002-4857-0374

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Екатерина Валерьевна Денисова

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Автор, ответственный за переписку.
Email: deale_2006@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3735-6249
SPIN-код: 4111-4330

к.м.н.

Россия, Москва

Александр Александрович Сорокин

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: a.a.sorokin@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-8213-8518

аспирант

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы