Состояние микроциркуляции в сетчатке и сосудистой оболочке по данным оптической когерентной томографии с ангиографией у детей с задними и панувеитами

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Увеиты — группа тяжёлых воспалительных заболеваний глаз, приводящих к слабовидению и слепоте в 15–35% случаев при удельном весе в структуре глазной патологии 5–15%. У детей увеиты проявляют большую, чем у взрослых, склонность к хронизации и генерализации воспалительного процесса ввиду незрелости структур глаза [1–3].

Клиническая картина задних и панувеитов отличается полиморфизмом. Оценка активности и распространённости воспалительного процесса в этой группе увеитов представляет значительные трудности.

Оптическая когерентная томография с ангиографией (ОКТА) — это относительно новая методика, сочетающая в себе возможности спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) и ангиографии [4]. Метод позволяет получить изображение микрососудистого русла заднего полюса глаза на различной глубине, провести его количественную и качественную оценку, в частности, перфузионную плотность сосудистых сплетений сетчатки, хориокапилляров и собственно сосудов хориоидеи, площадь и форму фовеолярной аваскулярной зоны, наличие новообразованных сосудов и зон ишемии. Большими преимуществами методики являются неинвазивность, безопасность и безболезненность, что позволяет активно применять её в детском возрасте.

В литературе есть данные о том, что при активных задних и панувеитах у взрослых увеличивается площадь фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ), изменяется её форма, появляются зоны гипоперфузии, причём в наибольшей степени меняется кровоток в глубоком сосудистом сплетении сетчатки [5]. Анализ снимков ОКТА пациентов с панувеитом при болезни Фогта-Коянаги-Харада продемонстрировал выраженное уменьшение перфузии на уровне глубокого сосудистого сплетения на фоне активного и хронического воспаления по сравнению с группой здоровых добровольцев [6, 7], а при неактивных увеитах было выявлено увеличение площади ФАЗ по сравнению со здоровыми глазами [8]. Активные хориоидиты, по данным большинства авторов [9–12], сопровождаются выраженным обеднением микроциркуляции хориокапилляров. Установлена также высокая чувствительность ОКТА в диагностике хориоидальных неоваскулярных мембран (ХНМ) у пациентов с увеитами [13–15].

Исследования состояния микроциркуляции в сетчатке и сосудистой оболочке при увеитах у детей не проводились. Оценка состояния микрососудистого русла заднего отрезка глаза может дать новые объективные критерии для определения степени активности и для мониторинга воспалительного процесса.

Цель. Анализ изменений микроциркуляторного русла сетчатки и сосудистой оболочки у детей с задними и панувеитами по данным оптической когерентной томографии с ангиографией и определение возможности использования метода в оценке активности и мониторинге заболевания.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включено 24 ребёнка в возрасте от 8 до 18 лет (в среднем 13,9) с увеитами, наблюдавшихся в НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца (38 больных глаз). Все дети были разделены на 2 группы в зависимости от первичной локализации воспалительного процесса: задний (27 глаз) и панувеит (11 глаз). Средняя длительность заболевания составила 14,2 мес. В динамике в режиме Follow up было обследовано 24 глаза (63%) в среднем через 3 месяца после первого обследования.

Оценку локализации, течения и активности увеита проводили в соответствии с критериями SUN [16]. В каждой из групп были выделены подгруппы с активным и неактивным увеитом.

Всем детям было проведено стандартное офтальмологическое обследование (определение остроты зрения, авторефрактометрия, измерение внутриглазного давления, биомикроскопия переднего отрезка глаза, осмотр глазного дна).

Для оценки состояния микрососудистого русла зад-него полюса глаза проводили ОКТА с помощью томографа RS–3000 Advance-2 AngioScan, Nidek, Япония. Анализировали площадь ФАЗ на уровне поверхностного сосудистого сплетения сетчатки (ПССС), перфузионную плотность в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях сетчатки (ГССС), слое хориокапилляров (ХК) и собственно сосудистой оболочке. Все параметры определяли с использованием имеющегося в сканере коммерческого программного обеспечения и протоколов сканирования макулярной области.

В группу задних увеитов с вовлечением центральной зоны вошли пациенты с хориоидитами (13 глаз, 48,3%), хориоретинитами (11 глаз, 40,7%, из них центральный — 8 глаз, мультифокальный — 3 глаза) и нейроретинитами (3 глаза, 11%). Анализ данных ОКТА проводили отдельно по каждой нозологии. В группу панувеитов с хориоидитами вошли пациенты с центральным или парацентральным поражением заднего полюса. В семи глазах с панувеитом (12 протоколов) и в пяти глазах с хориоретинитом (7 протоколов) были выявлены ХНМ с локализацией в зоне фовеа или парафовеолярно. Активность ХНМ оценивали согласно критериям, предложенным Lumbroso B., Coscas G.J., Al-Sheikh M. [17–19]. Группу контроля составили 10 парных здоровых глаз.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью методов описательной статистики (программа Statistica 7, Statsoft, США). Анализ достоверности различий проводили по средним значениям (критерий Стьюдента). Достоверными считали различия при уровне значимости (р) менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ данных ОКТА показал, что при активных и неактивных панувеитах перфузионная плотность ГССС была достоверно ниже, чем в группе контроля (р=0,03). Кроме того, при активном и неактивном воспалении была выявлена тенденция к снижению перфузионной плотности слоя хориокапилляров и собственных сосудов хориоидеи по сравнению с группой контроля, однако, при данном числе наблюдений эти изменения не были статистически достоверными (p=0,07). Площадь ФАЗ не зависела от активности панувеита и статистически не отличалась от группы контроля (табл. 1).

 

Таблица 1. Состояние микроциркуляции хориоретинального комплекса в области заднего полюса по данным оптической когерентной томографии с ангиографией у детей с панувеитами

Table 1. State of the microcirculation of the chorioretinal complex in the posterior pole of the eye according to optical coherence tomography with angiography data in children with panuveitis

Активность панувеита Panuveitis activity	n	ФАЗ, мм2 FAZ, mm 2	ПССС, % SVPR, %	ГССС, % DVRP, %	Хориокапилляры, % Choriocapillaries, %	Хориоидея, % Choroid, %
Активные Active	8	0,28±0,12	30,1±17,2	13,83±0,1*	37,5±15,3	33,33±14,8
Неактивные Inactive	11	0,24±0,15	33,4±11,7	13,9±9,09*	33,1±16,57	32,2±14,19
Здоровые Healthy	10	0,28±0,06	41,5±2,07	24,8±10,1	40,2±10,9	39±10,6

Примечание: n — количество учтённых обследований; ФАЗ — фовеолярная аваскулярная зона; ПССС — поверхностное сосудистое сплетение сетчатки; ГССС — глубокое сосудистое сплетение сетчатки.

*достоверно отличается от группы контроля (р <0,05).

Note: n — number of recorded protocols; FAZ — foveal avascular zone; SVRP — superficial vascular plexuses of the retina; DVRP — deep vascular plexuses of the retina.

* significantly different from the control group (р <0,05).

 

Анализ микроциркуляторных изменений в центральной зоне сетчатки и сосудистой оболочки у детей с задними увеитами продемонстрировал различия при хориоидитах, хориоретинитах и нейроретинитах, а также при активном и неактивном воспалительном процессе (табл. 2, 3).

 

Таблица 2. Состояние микроциркуляции хориоретинального комплекса заднего полюса глаза по данным оптической когерентной томографии с ангиографией при активных задних увеитах у детей

Table 2. State of the microcirculation of the chorioretinal complex in the posterior pole of the eye according to optical coherence tomography with angiography data in children with active posterior uveitis

Нозологическая форма заднего увеита Nosological form of posterior uveitis	n	ФАЗ, мм2 FAZ, mm2	ПССС, % SVRP, %	ГССС, % DVRP, %	Хориокапилляры, % Choriocapillaries, %	Хориоидея, % Choroid, %
Хориоидиты Chorioiditis	9	0,26±0,11	43,3±3,6	18±0,08*	39,3±13,4	43,2±6,6
Хориоретиниты Chorioretinitis	10	0,32±0,14	28,8±13,3	8±0,07*	20,5±16,8*	15,9±9,8*
Нейроретиниты Neuroretinitis	6	0,32±0,06	40,7±2,1	18±0,1*	46,4±2,9	42,2±8,2
Здоровые Healthy	10	0,28±0,06	41,5±2,07	24,8±10,1	40,2±10,9	39±10,6

Примечание: n — количество учтённых обследований; ФАЗ — фовеолярная аваскулярная зона; ПССС — поверхностное сосудистое сплетение сетчатки; ГССС — глубокое сосудистое сплетение сетчатки.

*достоверно отличается от группы контроля (р <0,05).

Note: n — number of recorded protocols; FAZ — foveal avascular zone; SVRP — superficial vascular plexuses of the retina; DVRP — deep vascular plexuses of the retina.

* significantly different from the control group (р <0,05).

 

Таблица 3. Состояние микроциркуляции хориоретинального комплекса заднего полюса глаза по данным оптической когерентной томографии с ангиографией при неактивных задних увеитах у детей

Table 3. State of the microcirculation of the chorioretinal complex in the posterior pole of the eye according to optical coherence tomography with angiography data in children with inactive posterior uveitis

Нозологическая форма заднего увеита Nosological form of posterior uveitis	n	ФАЗ, мм2 FAZ, mm2	ПССС, % SVRP, %	ГССС, % DVRP, %	Хориокапилляры, % Choriocapillaries, %	Хориоидея, % Choroid, %
Хориоидиты Chorioiditis	29	0,39±0,14	34,9±9,9	16±0,12*	43,6±11,6	44,5±10,4
Хориоретиниты Chorioretinitis	7	0,8±0,6	32,7±10,8	5±0,02*	37,4±14,5	39,8±15,3
Здоровые Healthy	10	0,28±0,06	41,5±2,07	24,8±10,1	40,2±10,9	39±10,6

Примечание: n — количество учтённых обследований; детей с неактивными нейроретинитами в исследуемой группе не было; ФАЗ — фовеолярная аваскулярная зона; ПССС — поверхностное сосудистое сплетение сетчатки; ГССС — глубокое сосудистое сплетение сетчатки.

*достоверно отличается от группы контроля (р <0,05).

Note: n — number of recorded protocols; there were no children with inactive neuroretinitis in the study group; FAZ — foveal avascular zone; SVRP — superficial vascular plexuses of the retina; DVRP — deep vascular plexuses of the retina.

* significantly different from the control group (р <0,05).

 

Все нозологические формы задних увеитов сопровождались достоверным снижением перфузионной плотности ГССС. Наиболее выраженные микроциркуляторные нарушения были выявлены при хориоретинитах (центральных токсоплазмозных и мультифокальных). На фоне активного воспаления отмечалось достоверное выраженное уменьшение перфузионной плотности не только ГССС, но и слоя хориокапилляров, а также слоя средних и крупных сосудов сосудистой оболочки (p <0,05). По мере уменьшения активности воспаления перфузионная плотность в слоях хориокапилляров и хориоидеи восстанавливалась и существенно не отличались от нормальных показателей. Дефицит кровотока в ГССС сохранялся даже на фоне неактивного хориоретинита. При активных хориоидитах и нейроретинитах перфузионная плотность ГССС также была достоверно ниже по сравнению с глазами контрольной группы. Сниженная перфузионная плотность ГССС сохранялась и при неактивных хориоидитах.

При наличии ХНМ в зоне фовеа или парафовеолярно вне зависимости от степени её сосудистой активности площадь ФАЗ при хориоретинитах была увеличена и составила в среднем 0,72±0,54 мм², что может быть связано с запустеванием или механическим «вытеснением» сосудов хориоретинальным воспалительным очагом. В отличие от хориоретинитов площадь ФАЗ при хориоидальных неоваскулярных мембранах на фоне панувеитов с хориоидитами статистически не отличалась от нормы (табл. 4).

 

Таблица 4. Состояние микроциркуляции хориоретинального комплекса заднего полюса глаза по данным оптической когерентной томографии с ангиографией при наличии хориоидальных неоваскулярных мембран на фоне задних и панувеитов у детей

Table 4. State of the microcirculation of chorioretinal complex of the posterior pole of the eye according to optical coherence tomography with angiography data for choroidal neovascular membranes and posterior uveitis and panuveitis in children

Тип увеита Type of uveiti	N	ФАЗ, мм2 FAZ, mm2	ПССС, % SVRP, %	ГССС, % DVRP, %	Хориокапилляры, % Choriocapillaries, %	Хориоидея, % Choroid, %
Хориоретиниты Chorioretinitis	7	0,72±0,54*	32,1±9,2	12±0,12*	30,4±13,7	32±14,4
Панувеиты с хориоидитами Panuveitis with choroiditis	12	0,22±0,12	28,6±15*	9,6±7*	24,5±14*	21,4±12,7*
Здоровые Healthy	10	0,28±0,06	41,5±2,07	24,8±10,1	40,2±10,9	39±10,6

Примечание: n — количество учтённых обследований; ФАЗ — фовеолярная аваскулярная зона; ПССС — поверхностное сосудистое сплетение сетчатки; ГССС — глубокое сосудистое сплетение сетчатки.

*достоверно отличается от группы контроля (р <0,05).

Note: n — number of recorded protocols; FAZ — foveal avascular zone; SVRP — superficial vascular plexuses of the retina; DVRP — deep vascular plexuses of the retina.

* significantly different from the control group (р <0,05).

 

При формировании ХНМ была выявлена сниженная перфузионная плотность на всех уровнях исследования вне зависимости от активности увеита. При этом в глазах с панувеитами все полученные показатели были достоверно меньше, чем в здоровых глазах (p <0,05), а в глазах с хориоретинитами статистически достоверное снижение перфузионной плотности было выявлено только в ГССС. Статистически значимых отличий при активных и неактивных мембранах выявлено не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для всех обследованных глаз с задними и панувеитами было характерно снижение плотности перфузии в глубоком сосудистом сплетении сетчатки (ГССС). При активных хориоретинитах отмечено также снижение перфузионной плотности в поверхностном сосудистом сплетении сетчатки (ПССС), слое хориокапилляров и слое средних и крупных сосудов хориоидеи. По мере уменьшения активности хориоретинального воспаления плотность перфузии в ПССС, слое хориокапилляров и собственно сосудов хориоидеи возвращалась к нормальным значениям, в то время как изменения ГССС сохранялись.

Наличие хориоидальных неоваскулярных мембран (ХНМ) при изолированных хориоретинитах сопровождалось увеличением площади фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ) и уменьшением перфузионной плотности в ГССС. При панувеитах с хориоидитом и формированием ХНМ площадь фовеолярной аваскулярной зоны статистически не отличалась от этого показателя в группе контроля, тогда как дефицит перфузии наблюдался во всех сосудистых сплетениях в большей степени, чем при хориоретинитах. Активность неоваскулярных мембран не влияла на состояние микрососудистого русла.

Таким образом, с помощью оптической когерентной томографии с ангиографией были выявлены особенности микроциркуляции в сетчатке и сосудистой оболочке у детей с задними и панувеитами различной степени активности, а также при наличии хориоидальных неоваскулярных мембран, позволяющие усовершенствовать диагностику и мониторинг этих заболеваний.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Ольга Владимировна Новикова

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Автор, ответственный за переписку.
Email: olganovv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8251-9775

врач-офтальмолог

Россия, Москва

Екатерина Валерьевна Денисова

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: deale_2006@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3735-6249
SPIN-код: 4111-4330

к.м.н.

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы