Клинические особенности заращения внутренней фистулы после трабекулэктомии при врождённой глаукоме и возможности лазерного лечения

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Недостаточно высокая эффективность хирургического лечения врождённых глауком (ВГ) у детей известна. Так, разные авторы сообщают о сохранении нормального уровня внутриглазного давления (ВГД) после трабекулэктомии (ТЭ) в 19–67% случаев при пятилетнем сроке наблюдения [1–7].

Трабекулэктомия и её многочисленные модификации, сочетающие попытку восстановления физиологического пути оттока с созданием дополнительного пути фильтрации, являются традиционными методами лечения глауком различной этиологии у детей. Широкое применение ТЭ в детской практике для лечения глауком обусловлено частым комбинированным характером поражения дренажной зоны, выраженными вторичными изменениями её, особенно в поздних стадиях глауком у детей [1–7].

Большинство исследователей единодушно относят детскую глаукому к рефрактерной глаукоме, отмечая более частое заращение путей оттока у детей по сравнению со взрослыми пациентами [6, 8–11]. Сохранение нормального функционирования сформированных путей оттока в отдалённые сроки после операции зависит от комплекса факторов, различающихся в каждом конкретном случае, не всегда связанным с видом выполненной операции [1–3, 6].

Заращение внутренней фистулы (ВФ), блок её корнем радужки или пигментом после ТЭ часто обусловлено особенностями послеоперационного периода у детей. Наиболее типичными осложнениями после операции являются такие, как склонность к гипотонии в ранние сроки после ТЭ и коллапс глазного яблока из-за повышенной эластичности склеры и иридокапсулярной диафрагмы у детей первого года жизни; выраженная «прилипчивость» радужки, склонность её к смещению в зону ВФ, подпаивание ножек колобомы к краям фистулы, дислокация зрачка из-за незрелости радужки и чрезмерного оттока внутриглазной жидкости в первые дни после ТЭ. Частоту таких осложнений может увеличивать беспокойное поведение малышей после операции ТЭ. Раннее формирование ангулярных сращений, заращение ВФ и фильтрационной подушки у детей из-за прогрессирующего фибропластического процесса обусловлено высокой пролиферативной активностью матрикс-продуцирующих клеток [6–11].

Для устранения заращения внутренней фистулы хирургическое вмешательство с повторным вскрытием глаза производится редко, поскольку чревата высоким риском экссудации, кровоизлияний и частым прогрессирующим рубцеванием внутренней фистулы. В таких случаях предпочтительна ИАГ-лазерная рефистулизация, поскольку неинвазивна и менее травматична [12, 13].

Цель. Оценить клинические особенности заращения внутренней фистулы после трабекулэктомии у детей с врождённой глаукомой и эффективность лазерного устранения заращения внутренней фистулы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведён анализ особенностей заращения внутренней фистулы у 56 детей (65 глаз) с врождённой глаукомой в возрасте от 3 месяцев до 17 лет. В группе обследованных было 24 девочки и 32 мальчика. Преобладала I клиническая форма глаукомы -51 ребенок, 4 детей с III-ей формой ВГ (синдром Стерджа-Вебера), 1 ребенок со II-ой формой (аномалия Аксенфельда-Ригера). 5 глаз были с начальной стадией, 31 с развитой, 29 глаз с далекозашедшей стадией.

До проведения лазерных вмешательств всем детям была выполнена стандартная трабекулэктомия, в том числе первичная — на 65 глазах, повторная — на 8 глазах. Средний возраст детей при выполнении трабекулэктомии, предшествовавшей блоку внутренней фистулы (ВФ) при врождённой глаукоме, составлял 19,52±31,8 месяца.

Выполнено 73 лазерных операции устранения заращения ВФ на 65 глазах. Перед лазерным устранением блока ВФ на 57 глазах (78,1%) внутриглазное давление (ВГД) было нормальным (от 14 до 24 мм рт. ст.), на 16 глазах (21,9%) — некомпенсированным (от 25 до 38 мм рт. ст.).

Сращения в области ВФ (или склерэктомического окна) были выявлены у детей при гониоскопии, проводимой в обязательном порядке всем детям после ТЭ. Исследование проводили в ранние сроки после операции, т.е. на 3–7 день при условии восстановления передней камеры, или при стандартном комплексном офтальмологическом обследовании в ходе дальнейшего наблюдения.

Сроки выявления блока ВФ и лазерной рефистулизации после ТЭ варьировали при ВГ от 7 дней до 199 месяцев; причём сравнительно ранними были сроки выявления только у трети детей: до 1 месяца — в 12,3% случаев и от 1 до 3 месяцев — в 24,7%, а у большинства детей (63%) сроки выявления были более поздними.

Показанием к лазерному устранению сращений в области ВФ было выявление полного или частичного блока ВФ корнем радужки, пигментом или фиброзной плёнкой.

Для устранения сращений в области ВФ (лазерной рефистулизации) применяли неодимовый ИАГ-лазер (установки «Combi III» фирмы «Carl Zeiss», Германия или YAG YC-1800, NIDEC, США), с длиной волны 1064 нм. Для точной фокусировки лазерного луча на структурах угла передней камеры и дополнительного обездвиживания глаза детей во всех случаях использовали контактную линзу Гольдмана.

Применяли разработанную нами и запатентованную методику ИАГ-лазерной рефистулизации [12], использующей сочетание расфокусированного излучения для разделения свежих иридотрабекулярных контактов и фокусированного излучения для рассечения сращений.

Детям младше 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста лазерное вмешательство проводили под наркозом (87,7%). После операции проводили противовоспалительную терапию с применением инстилляций кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Длительность наблюдения после лазерной операции варьировала от 7 дней до 112 месяцев (25,0±25,5 мес.).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ гониоскопического состояния области ВФ — области склерэктомического окна, иссечённого при ТЭ — показал (табл. 1), что среди вариантов заращения ВФ преобладал частичный блок ВФ (75,3%) (рис. 1), а полный блок ВФ наблюдался только в четверти случаев (24,7%) (рис. 2).

 

Таблица 1. Клинические варианты блока внутренней фистулы (ВФ) и реконструктивная эффективность ИАГ-лазерной рефистулизации после трабекулэктомии (ТЭ) у детей с врождённой глаукомой

Table 1. Clinical variants of the internal fistula (IF) block and reconstructive efficacy of YAG laser refistulization after trabeculectomy (TE) in children with congenital glaucoma

Группы Groups	Срок выявления блока ВФ после ТЭ The period of detection of the IF block after TE	Число глаз (% от всех глаз) Number of eyes (% of all eyes)	Характер блока ВФ Type of IF block		Особенности блока ВФ Features of the IF block				Реконструктивный эффект Reconstructive effect
			Полный блок Complete block	Частичный блок Incomplete block	Ущемление радужки в профиле ВФ Infringement of the iris in the IF profile	Иридо трабекулярный контакт Irido trabecular contact	Иридо корнеальное сращение Iridocorneal adhesion	Закрытие ВФ пигментом IF closure with pigment	Полный Complete	Частичный Incomplete	Отсутствие Failure
1	До 1 мес.	9 (12,3%)	3	6	2	6	0	1	5	4	0
2	От 1 мес. до 3 мес.	18 (24,7%)	7	11	3	11	4	0	11	7	0
3	От 3 до 6 мес.	18 (24,7%)	4	14	1	11	4	2	14	4	0
4	Позднее 6 мес.	28 (38,3%)	4	24	1	17	3	7	23	3	2
Итого	Число глаз % от всех глаз Number of eyes % of all eyes	73 (100%)	18 (24,7%)	55 (75,3%)	7 (9,6%)	45 (61,7%)	11 (15,0%)	10 (13,7%)	53 (72,6%)	18 (24,7%)	2 (2,7%)

 

Рис. 1. Частичный блок внутренней фистулы.

 

Рис. 2. Полный блок внутренней фистулы.

 

В большинстве случаев блок ВФ гониоскопически был представлен в виде иридотрабекулярного контакта (т.н. «подлипания» радужки) (61,7%) или сращений разной плотности и протяженности (15,0%) (рис. 3), причём в 9,6% случаев сращения оказались плоскостными.

 

Рис. 3. Иридотрабекулярный контакт или сращения в зоне внутренней фистулы.

 

Особенно часто в пределах операционной колобомы радужки выявляли прогрессивное врастание пигментных наложений типа «язычков» от корня радужки в профиль ВФ (рис. 4), которые нередко постепенно облитерировали весь её просвет (13,7%). В редких случаях (4,1% глаз) сращения сочетались с фиброзными плёнками в просвете ВФ (рис. 5).

 

Рис. 4. Пласт пигментных наложений, прикрывших просвет внутренней фистулы.

 

Рис. 5. Плёнки в профиле внутренней фистулы.

 

После ТЭ нередко у детей наблюдали врастание краев послеоперационной колобомы радужки в зону ВФ — по краям её (рис. 6), реже – почти полное заращение послеоперационной колобомы радужки и зоны внутренней фистулы (рис. 7).

 

Рис. 6. Врастание краев послеоперационной колобомы радужки в зону внутренней фистулы.

 

Рис. 7. Иридотрабекулярное сращение в зоне внутренней фистулы (полный блок с заращением послеоперационной колобомы радужки): а — до лазерной операции; b — после лазерной операции внутренней фистулы и колобома радужки свободны от сращений.

 

К особенностям блока ВФ после ТЭ у детей с ВГ можно отнести единичные случаи значительного ущемления прикорневой зоны радужки в профиле ВФ глубиной до 1,5 мм — типа ириденклейзиса, развившегося в первые дни после ТЭ вследствие гиперфильтрации по созданным путям оттока. Как показывает наш опыт, в таких случаях лазерная рефистулизация оказывается технически невыполнимой. При постувеальной глаукоме у детей таких случаев мы не встречали [13]. Кроме того, при ВГ не наблюдалось экссудативной реакции как после ТЭ, так и после лазерной рефистулизации, в отличие от глаз детей с постувеальной глаукомой [13].

В большинстве случаев лазерной рефистулизации (97,3%) удалось устранить блок ВФ (рис.7 а, b). Из них полный реконструктивный эффект, а именно отсутствие сращений в зоне ВФ, зияние её, получен в 72,6% случаев.

У четверти детей (24,7%) получен частичный эффект, т.е. фистула свободна от сращений не менее 1/2 её длины, но имеются сращения по краям колобомы или видна ткань в глубине профиля ВФ, что технически неустранимо лазером. В двух случаях (2,7%) плоскостные сращения, существующие более 6 месяцев, рассечь не удалось. Через год реконструктивный эффект сохранился в 87,4% случаев.

Анализ эффективности лазерного устранения заращения ВФ при разной давности существования блока (табл. 1), показал, что при давности блока до 6 месяцев его удалось устранить во всех случаях, а при давности блока более 6 месяцев рассечь сращения не удалось в 2,7%. Хотя сращения давностью более 3 месяцев технически удавалось рассечь, но это не всегда было способно предупредить восходящее рубцевание путей оттока ВГЖ. Важно, что при поздней рефистулизации приходилось рассекать более плотные сращения, что требовало бóльших энергетических режимов лазера и из-за повреждения поверхностного слоя радужки могло спровоцировать спаечный процесс в зоне операции.

Рецидив блока ВФ после лазерной рефистулизации отмечен в 22,6% случаев и был выявлен на сроке 5,92±4,17 мес., причём чаще не в виде сращений, а в виде пигментных наложений, которые успешно удавалось удалить ИАГ-лазером. Особенно важно, что при лазерной рефистулизации, выполненной в срок до 1 месяца после возникновения блока, рецидивов блока не наблюдалось.

Лазерное устранение блока ВФ почти во всех случаях привело к нормализации ВГД сразу после лазерной операции, что позволило достигнуть компенсации ВГД на 97,3% среди всех глаз после ТЭ, а через год после неё гипотензивный эффект сохранился в 80,7% случаев. Причём, в сроки от 1 до 12 месяцев после рефистулизации частота нормализации ВГД в значительной мере зависела от давности блока. После ранней рефистулизации, т.е. до 3 месяцев после ТЭ, некомпенсация ВГД отмечена только в 9,5% случаев, в то время как после более поздней рефистулизации (позже 3 месяцев) — в 25,0% случаев. Таким образом, ранняя рефистулизация в 2,6 раза снижала риск некомпенсации ВГД через год наблюдения.

Конечно, взаимосвязь состояния внутренней фистулы (ВФ), фильтрационной подушки (ФП) и внутриглазного давления весьма сложна, и однозначной достоверной корреляции между ними не было выявлено. Были случаи, когда фистула была заращена более, чем на 3/4 длины, но обеспечивала нормальное ВГД у ребёнка долгие годы и, наоборот. Для оценки состояния глубоких слоев фистулы (интрасклерального канала) более информативно применение ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии, что не всегда выполнимо у маленьких детей. На нашем материале корреляция гониоскопического состояния внутренней фистулы и качества фильтрационной подушки также была неоднозначна. Однако гониоскопическое отсутствие блока ВФ при наличии качественной ФП безусловно являются благоприятным прогнозом стойкого гипотензивного эффекта ТЭ.

Серьёзных осложнений после ИАГ-лазерной синехиотомии мы не наблюдали. Микрогеморрагии, возникшие при рассечении сращений в ходе операций (9,6%), были остановлены при помощи компрессии глаза, используемой при операции контактной линзой и не имели неблагоприятных последствий. Постлазерной экссудативной реакции у детей с ВГ мы не наблюдали, в отличие от ранее пролеченных нами глаз детей с постувеальной глаукомой [13]. Постлазерный реактивный синдром, т.е. повышение ВГД в первые часы после лазерного вмешательства, иридоциклит, не развился ни в одном случае.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По нашему опыту, у детей с врожденной глаукомой уже на самых ранних сроках после ТЭ может происходить обтурация внутренней фистулы (как полная, так и частичная) корнем радужки, иридотрабекулярным или иридокорнеальным контактом, сращением или пигментом, что является показаниями к лазерной рефистулизации после ТЭ.

Противопоказаниями к лазерному устранению являются следующие патологии: выраженное ущемление радужки в профиле ВФ (типа ириденклейзиса) глубиной более 0,5 мм (что технически лазером невыполнимо) и старые плоскостные сращения, существующие более 6 месяцев. Оптимальными сроками рефистулизации считаем срок до 3 месяцев после ТЭ, а наиболее атравматичным и эффективным является срок до 1 месяца после ТЭ. Именно такая ранняя лазерная рефистулизация позволяет избежать повышения ВГД и «вторичного» рубцевания в субсклеральной и субконъюнктивальной зонах вмешательства и является важной составляющей стойкого гипотензивного эффекта ТЭ в целом.

При заращении внутренней фистулы после ТЭ у детей с врождённой глаукомой ИАГ-лазерная рефистулизации позволяет восстановить просвет внутренней фистулы в 97,3% случаев.

Для раннего выявления начальных признаков заращения, блока ВФ и своевременного лазерного устранения его всем детям с врождённой глаукомой после ТЭ, помимо биомикроскопии, необходим гониоскопический контроль. Контроль проводится до выписки детей из стационара и затем регулярно в ходе диспансерного наблюдения (через 1, 3, 6 месяцев в первый год после ТЭ), вне зависимости от возраста. Детям до 5 лет и неконтактным исследование проводят под наркозом.

Редкость осложнений и рецидивов сращений после лазерной рефистулизации при врожденной глаукоме позволяет рекомендовать внедрение методики лазерной рефистулизации в широкую практику детской офтальмологии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Н.Н. Арестова — замысел и разработка дизайна исследования, выполнение операций, критический пересмотр статьи в части значимого интеллектуального содержания, окончательное одобрение варианта статьи для опубликования; А.Ю. Панова — анализ данных, подготовка и редактирование статьи; С.А. Киреева — создание базы данных и статистическая обработка.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).The largest contribution is distributed as follows: N.N. Arestova — research concept development, critical review of the article in terms of significant intellectual content, final approval of the version of the article for publication; A.Yu. Panova — data analysis, writing the text and editing the article; S.A. Kireeva — database creation and statistical processing.

Об авторах

Наталия Николаевна Арестова

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Автор, ответственный за переписку.
Email: arestovann@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8938-2943
SPIN-код: 4875-6288

д.м.н.

Россия, Москва; Москва

Анна Юрьевна Панова

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: annie_panova18@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2103-1570
SPIN-код: 9930-4813

к.м.н.

Россия, Москва

София Алексеевна Киреева

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: 19sofia199611@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-4623-9664

врач-ординатор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы