Роль плазминогена и урокиназного активатора плазминогена в течении эндогенных увеитов у детей

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Эндогенные увеиты являются тяжёлыми воспалительными заболеваниями глаза, часто приводящими к нарушению зрения и инвалидизации [1–4]. Для разработки методов прогнозирования и лечения эндогенных увеитов необходима комплексная оценка факторов воспаления. Ранее нами была показана важная роль альфа-2-макроглобулина (А2-МГ) и матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9) в патогенезе увеитов у детей [5, 6].

В данной статье мы рассмотрим роль плазминогена и урокиназного активатора плазминогена (УПА) во внутриглазном воспалительном процессе. Плазминоген является проферментом, который под действием протеолитического фермента УПА превращается в плазмин. Плазминоген синтезируется в печени и обнаруживается в слёзной жидкости. Его основной физиологической функцией является участие в деградации фибрина, заживлении ран, миграции клеток, формировании тканей, ангио- и эмбриогенезе [7, 8].

УПА синтезируется лейкоцитами, эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосудов, эпителиальными клетками, фибробластами, моноцитами/макрофагами, а также клетками злокачественных опухолей [9]. Урокиназный активатор плазминогена является полифункциональной системой благодаря способности активировать и регулировать широкий круг протеолитических ферментов (активация проферментов плазминогена, металлопротеиназ и др.). Кроме того, УПА участвует в регуляции целого ряда физиологических и патологических процессов, таких как инвазия, метастазирование, пролиферация, апоптоз, рост и подвижность клеток [10]. УПА известен как катализатор фибринолиза, также его действие изучено в патогенезе опухолей, реэпителизации роговицы [11–17].

Роль УПА и плазминогена в патогенезе увеита мало изучена. Так, в экспериментальном исследовании на кошках выявлено, что хронический увеит сопровождается снижением уровня активатора плазминогена в водянистой влаге [18]. Работ по изучению УПА и плазминогена в клинике нами не обнаружено.

Цель. Определение содержания плазминогена и урокиназного активатора плазминогена в слёзной жидкости и в сыворотке крови, а также выявление корреляции изученных показателей с клинической картиной увеита.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 74 пациента с увеитом (133 больных глаз), в том числе 35 мальчиков и 39 девочек в возрасте от 3 до 17 лет (в среднем 10,45±3,35 года). Из них содержание УПА определили у 66 пациентов в 121 глазу с увеитом, содержание плазминогена — у 53 пациентов в 95 глазах с увеитом.

Диагноз был основан на данных анамнеза, офтальмологического и соматического обследований. Для оценки локализации и активности воспалительного процесса использовались критерии, разработанные международной группой по изучению увеитов [19].

Передний увеит диагностирован у 27 пациентов, периферический — у 31, панувеит — у 16 пациентов. У 16 детей увеит был ассоциирован с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), у 3 детей была определена герпесвирусная этиология, ещё у 3 больных увеит был ассоциирован с HLA-B27, а у одного ребёнка — с болезнью Фогта-Коянаги-Харада. У 51 пациента болезнь носила идиопатический характер.

На момент первичного обследования неактивный увеит и медикаментозная ремиссия отмечались в 40 глазах, субактивное/вялотекущее воспаление — в 56 глазах, активное/обострение — в 37 глазах.

Оценка выраженности пролиферативного синдрома осуществлялась по классификации, предложенной в НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца [20]. Пролиферативные изменения первой степени выявлены в 38 глазах, второй степени — в 49 глазах, третьей степени — в 21 глазу, отсутствие пролиферативных осложнений отмечено в 25 глазах.

Все пациенты получали противовоспалительную терапию в зависимости от активности и тяжести воспалительного процесса в виде инстилляций (100% пациентов), системного применения глюкокортикостероидов (2,7% пациентов), иммуносупрессивных препаратов (43,2% пациентов).

Содержание УПА исследовано в 188 пробах слёзной жидкости и 22 пробах сыворотки крови. В динамике УПА в слёзной жидкости исследован у 28 пациентов (51 глаз). Содержание плазминогена исследовано в 86 пробах слёзной жидкости и 34 пробах сыворотки крови. В динамике содержание плазминогена исследовано в слёзной жидкости у 5 пациентов (9 глаз).

Слёзную жидкость забирали из обоих глаз с помощью полосок стерильной фильтровальной бумаги шириной 5 мм, которые закладывали за нижнее веко на 5 минут. Минимум за 8 часов до взятия слезы пациенты не закапывали лекарственные препараты. Для определения содержания УПА и плазминогена в сыворотке крови использовали кровь, взятую для биохимического анализа, входящего в стандарт обследования.

Концентрацию УПА и плазминогена определяли методом иммуноферментного анализа с помощью наборов «ELISA kit for plasminogen activator, urokinase (UPA)/ ELISA Kit for Plasminogen”, Cloud-Clone Corp, США). Содержание УПА выражали в пг/мл, плазминогена — в нг/мл.

Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ Analysis ToolPak MS Excel, Statistica. При статистическом анализе проверка нормальности распределения признаков проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. При нормальном распределении показателей результаты представлены в следующем виде: среднее арифметическое (M)±стандартное квадратическое отклонение (σ), при ненормальном распределении показателей — медиана (Me), первый квартиль (Q₁); третий квартиль (Q₃). Парное межгрупповое сравнение при нормальном распределении показателей производилось по t-тесту Стьюдента, при ненормальном распределении — с использованием U-теста Манна-Уитни. При сравнении более двух выборок при нормальном распределении показателей использовался дисперсионный анализ «ANOVA», при ненормальном распределении — дисперсионный анализ Крускала-Уоллиса. За критический уровень значимости принято значение p <0,05. Корреляционный анализ при нормальном распределении показателей проводился с использованием коэффициента корреляции Пирсона, при ненормальном — с использованием коэффициента корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Содержание УПА в слёзной жидкости в 188 пробах варьировало в широких переделах от 0 до 1097,5 пг/мл и составило Ме=57,06 (26,58; 128,56) пг/мл.

В 4 пробах слёзной жидкости детей с увеитом были выявлены показатели, существенно выделяющиеся из общей выборки (от 606,80 до 1097,5 пг/мл), что составило 2,12% от общего количества проб. Анализ показал, что высокие показатели у двоих пациентов, вероятно, были связаны с воспалительной реакцией глаза в послеоперационном периоде (1 месяц), у остальных пациентов — с выраженным воспалением в переднем и/или заднем отрезках глаза.

В 12 пробах из общей выборки, т.е. в 6,38% проб, были выделены отличительно низкие показатели (ниже 9,60 пг/ мл). Индивидуальный анализ показал, что во всех случаях не было выявлено активности воспаления и выраженных пролиферативных изменений.

Выявлено нарастание медианного значения УПА в слёзной жидкости с возрастом. Так в группе детей 3–6 лет содержание УПА варьировало от 0,20 до 98,20 пг/ мл (Ме=20,58; 10,55; 40,17, пг/мл), у детей старше 6 лет — от 0 до 1097,5 пг/мл (Ме=62,50; 30,30; 158,55, пг/мл), p=0,0001 (табл. 1).

 

Таблица 1. Содержание урокиназного активатора плазминогена в слёзной жидкости при различных активности, локализации воспалительного процесса, степени пролиферации и возрасте пациентов

Table 1. The content of urokinase activator of plasminogen in tears at different activity, localization of the inflammatory process, degree of proliferation and age of patients

Характеристика пациентов Characteristics of patients		Содержание урокиназного активатора плазминогена, пг/мл The content of urokinase activator of plasminogen, pg/ml
		N	Мин. Min.	Макс. Max.	Медиана Median	Q1	Q3
Возрастная группа Age group	3–6 лет/years old	18	0,20	98,20	20,58*	10,55	40,17
	7-11 лет/years old	96	0	1097,50	63,95*	30,06	173,23
	12-18 лет/years old	74	7,00	2011,00	62,50*	31,77	147,88
Анализ для детей старше 6 лет Analysis for children over 6 years old
Активность воспаления Inflammatory activity	Неактивный, ремиссия Inactive	58	0	641,60	46,50**	26,13	100,30
	Субактивный/ вялотекущий Moderate	83	0	1097,50	66,00	29,83	159,30
	Активный/ обострение Severe	29	7,50	2011,00	80,64**	44,20	187,80
Локализация увеита Localization of uveitis	Передний Anterior	51	0	1097,50	66,00	24,90	189,53
	Периферический Intermediate	84	0	641,60	53,06	27,85	128,45
	Панувеит Panuveitis	35	12,10	2011,00	73,23	47,10	159,07
Степень пролиферации Degree of proliferation	0	43	0	388,80	46,40***	24,05	82,99
	1	49	0	362,00	64,49***	28,70	115,20
	2	60	0	2011,00	66,45***	30,40	184,25
	3	18	0	1097,50	130,04***	55,78	233,90

Примечание. N — количество проб, мин. — минимальное значение, макс. — максимальное значение, Q1 — первый квартиль, Q3 — третий квартиль. * — достоверно относительно возрастных групп 3–6 лет и 7–18 лет (p <0,001); ** — достоверно относительно неактивной и активной степеней (p <0,05); *** — достоверно при увеличении степени пролиферативных изменений в глазу (p <0,05).

Note. N — number of samples, min. — minimum value, max. — maximum value, Q1 — first quartile, Q3 — third quartile. * — differences are significant in age groups 3–6 years and 7–18 years (p <0,001); ** — differences are significant between inactive and severe degrees (p <0,05); *** — differences are significant with an increase in the degree of proliferative changes in the eye (p <0,05).

 

Для исключения влияния возраста и ввиду небольшого количества пациентов младше 6 лет (18 глаз) дальнейший анализ проведён в возрастной подгруппе старше 6 лет.

Дисперсионный анализ показал тенденцию к нарастанию содержания УПА в слёзной жидкости с увеличением активности увеита (табл.1, рис. 1). Парный межгрупповой анализ между неактивной и активной стадиями выявил достоверное различие в виде увеличения содержания УПА с усилением активности воспаления (p=0,04), в связи с чем УПА можно использовать как критериальный показатель активности увеита. Так, при значении УПА равном или менее 46,5 пг/мл воспалительный процесс можно оценивать как неактивный или ремиссию, при 46,6–80,6 пг/мл — как субактивный или вялотекущий, выше 80,7 пг/мл — как активный.

 

Рис. 1. Содержание урокиназного активатора плазминогена в слёзной жидкости при различной активности увеита.

Примечание: p — достоверность различий между неактивной и активной степенями: * — p <0,05.

Fig. 1. The content of the urokinase activator of plasminogen in tears with different inflammatory activity.

Note: p — differences are significant between inactive and severe degrees: * — p <0,05.

 

Выявлено статистически достоверное нарастание содержание УПА в слёзной жидкости по мере увеличения степени пролиферативных изменений, что может указывать на тяжесть течения увеита (p=0,04) (табл. 1, рис. 2).

 

Рис. 2. Содержание урокиназного активатора плазминогена в слёзной жидкости при различной степени пролиферативных осложнений.

Примечание: p — достоверность различий при увеличении степени пролиферативных изменений в глазу (p <0,05).

Fig. 2. The content of the urokinase activator of plasminogen in tears with varying degrees of proliferative complications.

Note: p — differences are significant with an increase in the degree of proliferative changes in the eye (p <0,05).

 

Для оценки влияния выделенных факторов (активность воспалительного процесса и степень пролиферации) друг на друга был проведён двухфакторный анализ, который подтвердил их независимое влияние на содержание УПА в слёзной жидкости (рис. 3). Отмечено, что независимо от степени пролиферативных изменений наблюдается увеличение содержания УПА в слёзной жидкости с ростом активности воспалительного процесса, так и независимо от активности воспалительного процесса отмечается рост содержания УПА с увеличением степени пролиферативных изменений.

 

Рис. 3. Содержание урокиназного активатора плазминогена в слёзной жидкости при независимой оценке активности воспаления и степени пролиферативных осложнений.

Fig. 3. The content of the urokinase activator of plasminogen in tears with an independent assessment of the activity of inflammation and the degree of proliferative complications.

 

Различий в содержании УПА в слёзной жидкости в зависимости от локализации воспаления выявлено не было (p >0,05).

Для оценки возможного влияния хирургической травмы на содержание УПА в слёзной жидкости выделена группа пациентов, которым было проведено хирургическое вмешательство в связи с развитием постувеальных осложнений, в которую вошли 28 детей (30 глаз), прооперированных по поводу катаракты (13 глаз), глаукомы (12 глаз), фиброза стекловидного тела/отслойки сетчатки (7 глаз). У всех пациентов процесс заживления протекал без особенностей, не было отмечено избыточного рубцевания.

Содержание УПА в слёзной жидкости в дооперационном периоде соответствовало медианному значению при увеитах, т.е. от 3,10 до 386,50 пг/мл (Ме=61,20; 24,80; 138,75 пг/мл), в течение 1–2 месяца после оперативного вмешательства выявлен рост содержания УПА в слёзной жидкости от 15,7 до 887,2 (Ме=197,30; 67,22; 305,75 пг/ мл), p=0,016. Дальнейший анализ показал, что к началу 3-го месяца послеоперационного периода содержание УПА в слёзной жидкости возвращался к дооперационному (Ме=57,05; 44,18; 67,23 пг/мл (рис. 4). Динамика изменения содержания УПА сходна с предварительно проведёнными нами исследованиями по определению содержания матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9) в слёзной жидкости, что свидетельствует об одной направленности изменений и участии широкого круга протеолитических ферментов в заживлении ран.

 

Рис. 4. Содержание урокиназного активатора плазминогена в слёзной жидкости до и после операции.

Примечание: p — достоверность различий содержания УПА в СЖ в течение 1–2 месяцев после оперативного вмешательства по сравнению с дооперационным уровнем (p <0,05).

Fig. 4. The content of the urokinase activator of plasminogen in tears before and after surgery.

Note: p — differences are significant of urokinase activator of plasminogen in tears within 1–2 months after surgery compared to the preoperative level (p

 

Таким образом, нами отмечено нарастание среднего содержания УПА в слёзной жидкости с возрастом (p=0,0001). Выявлено увеличение содержания УПА при усилении активности увеита, так неактивная и активная стадии имели достоверные различия (p=0,04), что представляет возможность для определения данного показателя как критерия воспаления и, возможно, сигнала для усиления или назначения противовоспалительной терапии. Нарастание содержание УПА в слёзной жидкости по мере увеличения степени пролиферативных изменений (p=0,04) отражает тяжесть течения увеита, а рост содержания УПА в слёзной жидкости в течение 1–2 месяца после операции и дальнейшее снижение его содержания характеризует нормальный процесс заживления ран.

Содержание УПА в сыворотке крови в 20 пробах варьировало от 118,58 до 1034,38 пг/мл и составило Ме=255,10; 198,13; 351,93 пг/мл. Зависимости содержания УПА в сыворотке крови от активности, локализации воспаления, степени пролиферативных изменений, возраста ребёнка и влияния оперативного вмешательства на показатели выявлено не было (p >0,05).

Содержание плазминогена в слёзной жидкости в 86 пробах варьировало от 0 до 27,05 нг/мл и составило Ме=3,04; 1,54; 8,62 нг/мл.

Выявлена статистически достоверная связь содержания плазминогена в слёзной жидкости с увеличением возраста (p=0,009). Отмечено, что с увеличением возраста содержание плазминогена в слёзной жидкости увеличивается так же, как и УПА. Так, содержание плазминогена в слёзной жидкости между первой (3–6 лет) , а также второй (7–11 лет) и второй и третьей (12–18 лет) возрастными подгруппами отличается в два раза (рис. 5).

 

Рис. 5. Содержание плазминогена в слёзной жидкости в различных возрастных группах.

Примечание: p — достоверность различий между группами пациентов 3–6 лет и 7–18 лет (p <0,01).

Fig. 5. Plasminogen content in tears in various age groups.

Note: p — differences are significant in age groups 3–6 years and 7–18 years (p <0,01).

 

Достоверных связей содержания плазминогена в слёзной жидкости с активностью, локализацией увеита, выраженностью пролиферативных осложнений выявлено не было.

Для оценки возможного влияния хирургического вмешательства на содержание УПА в слёзной жидкости выделена группа, в которую вошли 6 детей (7 глаз), прооперированных по поводу катаракты, глаукомы, фиброза стекловидного тела и/или отслойки сетчатки.

 

Рис. 6. Содержание плазминогена в слёзной жидкости в до- и послеоперационном периодах у детей разных возрастных групп.

Fig. 6. Plasminogen content in tears in the preoperative and postoperative periods in children of different age groups.

 

Для исключения влияния возраста на содержание плазминогена в слёзной жидкости был проведен двухфакторный анализ, который подтвердил независимое влияние возраста и влияние оперативного вмешательства (рис. 6). Характер изменения содержания плазминогена в слёзной жидкости в разных возрастных группах был одинаков. Так, через один месяц после операции выявлен рост содержания плазминогена в слёзной жидкости, в то время как уровень плазминогена ко 2–3 месяцу стремился к дооперационному.

При проведении корреляционного анализа между содержанием УПА и плазминоген в слёзной жидкости отмечена высокая корреляционная связь, что отражает активирующее действие УПА на плазминогена, r=0,75 (рис. 7).

 

Рис. 7. Корреляционный анализ содержания урокиназного активатора плазминогена и плазминогена в слёзной жидкости (r=0,75).

Fig. 7. Correlation analysis of the content of the urokinase activator of plasminogen and plasminogen in tears (r=0,75).

 

Содержание плазминогена в сыворотке крови в 34 пробах варьировало от 67,55 до 161,50 нг/мл и составило Ме=124,25; 99,54; 140,36 нг/мл. Отмечено нарастание содержания плазминогена в сыворотке крови с возрастом между группами детей 3–6 лет и 7–18 лет в 1,28 раза (p=0,09). Связи содержания плазминогена в сыворотке крови с активностью, локализацией воспаления, степенью пролиферации и оперативным вмешательством на нашем материале выявлено не было (p >0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение протеолиза и возможности его регуляции представляет большой интерес в диагностике и лечении различных заболеваний. Активация протеолиза является ключевым биохимическим этапом в течении воспалительного процесса и приводит к деструкции экстрацеллюлярного матрикса, а также к повышению сосудистой проницаемости [21].

Миграция лейкоцитов в очаг воспаления сопровождается высвобождением компонентов УПА системы, что приводит к повышению активации нейтрофилов и инициирует выброс провоспалительных факторов из моноцитов [12, 22, 23], чрезмерная активность которых приводит к деструкции тканей.

Нами выявлено достоверное увеличение содержание УПА в слёзной жидкости при активном увеите по сравнению с периодом ремиссии (p=0,04), что показывает активацию протеолиза при активном воспалении.

Кроме того, нами показано статистически достоверное нарастание содержания УПА в слёзной жидкости с увеличением степени пролиферативных изменений (p=0,04), что является неблагоприятным прогностическим признаком в течении увеита. Компоненты УПА-системы участвуют в пролиферации, которая может происходить как в физиологических условиях (рост и ремоделирование сосудов для поддержания гомеостаза), так и в патологических (воспаление, фиброз, фибринолиз и канцерогенез) [10–12]. Известно о способности УПА стимулировать инфильтрацию мононуклеарных фагоцитов внутри воспалённого сустава, что в итоге приводит к разрушению внеклеточного матрикса и, как следствие, разрушению хряща [24].

Выявлено нарастание содержания УПА и плазминогена в слёзной жидкости и плазминогена в сыворотке крови с возрастом. Известно, что содержание ПГ в плазме крови здорового новорожденного составляет около 50% от его концентрации у взрослых [25].

Система плазминоген/плазмин участвует во всех фазах процесса заживления раны. Происходит разрушение белков экстрацеллюлярного матрикса, миграция ороговевших и воспаленных клеток, высвобождение факторов роста, ангиогенез и ремоделирование коллагена. Кроме того, с помощью плазминогена происходит регуляция начала и прекращения воспалительной фазы во время заживления ран. Так, увеличение плазминогена, означающее снижение образования активного плазмина, является признаком заживления острых ран у мышей [26].

В нашем исследовании характер изменения содержания плазминогена и УПА в слёзной жидкости был одинаков. Так, в течение 1–2 месяцев после операции выявлен рост содержания УПА и плазминогена, а в позднем послеоперационном периоде их уровень стремился к дооперационному, что характеризует нормальный процесс заживления.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено достоверное увеличение содержания урокиназного активатора плазминогена в слёзной жидкости при активном увеите в сравнении с неактивным, что может быть использовано для диагностики и служить критерием назначения или усиления противовоспалительной терапии.
2. Отмечено статистически достоверное нарастание содержания урокиназного активатора плазминогена в слёзной жидкости с увеличением степени пролиферативных изменений, что может говорить о тяжести течения увеита.
3. Установлено нарастание содержания урокиназного активатора плазминогена и плазминогена в слёзной жидкости и плазминогена в сыворотке крови с возрастом.
4. Показано участие урокиназного активатора плазминогена и плазминогена в послеоперационном периоде у детей с увеитом. В слёзной жидкости выявлен рост урокиназного активатора плазминогена и плазминогена в течение 1–2 месяцев после операции и возвращение к дооперационным значениям обоих показателей к началу 3-го месяца послеоперационного периода, что отражает нормальное течение процесса заживления раны.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом. Л.А. Катаргина — разработка концепции и дизайна исследования, текста статьи, финальная подготовка статьи к публикации; Н.Б. Чеснокова — разработка концепции и дизайна исследования, написание текста статьи, финальная подготовка статьи к публикации; Е.В. Денисова — дизайн исследования, написание текста статьи, финальная подготовка статьи к публикации; М.А. Храброва — сбор, обработка данных и их интерпретация, написание текста статьи, финальная подготовка статьи к публикации; О.В. Безнос — обработка данных и их интерпретация.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).The largest contribution is distributed as follows: Lyudmila A. Katargina, Natalya B. Chesnokova, Ekaterina V. Denisova — research concept development, critical review of the article in terms of significant intellectual content, final approval of the version of the article for publication; Marya A. Chrabrova, Olga V. Beznos — data analysis, writing the text and editing the article.

Об авторах

Людмила Анатольевна Катаргина

НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца

Email: katargina@igb.ru
ORCID iD: 0000-0002-4857-0374
Scopus Author ID: 137428

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 105062, Москва, Садовая-Черногрязская ул., 14/19

Наталья Борисовна Чеснокова

НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца

Email: nchesnokova2012@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7856-8005
SPIN-код: 8705-7248

доктор биологических наук, профессор

Россия, 105062, Москва, Садовая-Черногрязская ул., 14/19

Екатерина Валерьевна Денисова

НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца

Email: deale_2006@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3735-6249
SPIN-код: 4111-4330

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела патологии глаз у детей

Россия, 105062, Москва, Садовая-Черногрязская ул., 14/19

Мария Алексеевна Храброва

НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца

Email: khrabrovamaria@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9422-4264

аспирант отдела патологии глаз у детей

Россия, 105062, Москва, Садовая-Черногрязская ул., 14/19

Ольга Валерьевна Безнос

НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца

Автор, ответственный за переписку.
Email: olval2011@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7557-4955
SPIN-код: 7894-5162

врач

Россия, 105062, Москва, Садовая-Черногрязская ул., 14/19

Список литературы

Дополнительные файлы