ИАГ-ЛАЗЕРНАЯ ЗАДНЯЯ КАПСУЛОТОМИЯ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ФИБРОЗЕ ЗАДНЕЙ КАПСУЛЫ ХРУСТАЛИКА У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ КАТАРАКТАМИ

Полный текст

Общепринятая тактика лечения врожденных катаракт предусматривает раннюю экстракцию катаракты с адекватной коррекцией афакии и интенсивным пле-оптическим лечением после операции [1, 9]. Оптимальным видом коррекции афакии в настоящее время признана интраокулярная коррекция, создающая условия, наиболее близкие к естественным, что имеет большое значение для нормального физиологического развития глаза ребенка [3, 5, 6, 13, 14]. В работах последних лет показано, что проведение одновременно экстракции катаракты и инструментального заднего капсулорексиса, широко применяемого у взрослых пациентов с целью профилактики вторичных катаракт, не предотвращает их развитие после удаления врожденных катаракт у детей, что обусловлено высокими регенераторными способностями глаз в первые годы жизни, значительным повышением риска ин-тра- и послеоперационных осложнений из-за вскрытия задней капсулы. Отсутствие целостности капсулярного мешка затрудняет имплантацию ИОЛ, может привести к ее децентрации и дислокации [3, 5, 8, 13, 14]. Основным методом устранения помутнений задней капсулы у взрослых пациентов в последние годы стала ИАГ-лазерная капсулотомия [4, 7, 8, 11, 12]. Преимуществами лазерной техники задней капсуло-томии по сравнению с инструментальной являются неинвазивность (отсутствие нарушения целостности оболочек глаза), отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений и побочных эффектов, возможность выполнения лазерной операции в любые, даже ранние сроки после операции, причем у детей старшего возраста, без общей анестезии, чаще в амбулаторных условиях, а также экономическая эффективность лазерного лечения [2, 4, 7, 11, 12]. Особенности реакции детского глаза на лазерное воздействие, обусловленные возрастными анатомофизиологическими и иммунными особенностями глаз детей с врожденными, наследственными заболеваниями, частотой синдромной патологии, спецификой изменений незрелого зрительного анализатора не позволяют использовать методы лазерной хирургии, разработанные для взрослых пациентов [2, 4, 7, 11, 12]. Цель исследования - разработать оптимальную методику ИАГ-лазерной задней капсулотомии на артифа-кичных глазах с врожденным фиброзом задней капсулы хрусталика (алгоритм выполнения, фокусировка, энергетические режимы ИАГ-лазерного излучения), учитывающую анатомические особенности врождённого фиброза задней капсулы у детей с врождённой катарактой. Материал и методы. ИАГ-лазерная задняя капсулотомия проведена на 56 глазах 43 детей в возрасте от 4 мес до 5 лет с врожденными катарактами и врождённым фиброзом задней капсулы. Всем детям была выполнена экстракция врожденной катаракты с внутрикапсулярной 8 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012 имплантацией ИОЛ, с сохранением целостности задней капсулы хрусталика. Срок выполнения ИАГ-лазерной задней капсулотомии определяли индивидуально у каждого ребенка. Стремление к ранним срокам проведения лазерной задней капсулотомии после удаления катаракт оправдано высоким риском развития депривационной амблио-пии, обусловленной оптическим препятствием, особенно у грудных детей. Наличие общесоматических и анестезиологических противопоказаний обосновывало более поздние сроки лазерной хирургии. Оптимальное время отсроченных ИАГ- лазерных операций (от 1 нед до 3 мес после операции) определяли по результатам иммунологического исследования - уровню антителообразования к S-антигену сетчатки и хрусталика в сыворотке крови и слезной жидкости детей [10]. Наиболее часто прогностически неблагоприятные высокие уровни органоспецифических антител (>1:256-1:1029) выявляли в период с 3-4-го дня до 1 мес после экстракции врожденной катаракты [10]. Удаление врожденной катаракты проводили в операционной в условиях общей анестезии методом факоа-спирации или аспирации-ирригации с использованием тоннельных роговичных микроразрезов и вискоэластиков Provisc, Viscoat и др., с имплантацией гибких моноблочных (Acrysof SA30AL; SN60AT, Alcon) или трехчастных складывающихся моделей ИОЛ (Acrysof MA60AC,Alcon) [6]. Врожденное помутнение задней капсулы хрусталика во время операции не удаляли, учитывая высокий риск интра- и послеоперационных осложнений при одномоментной экстракции катаракты и вскрытии задней капсулы хрусталика, особенно у детей первого года жизни [6]. ИАГ-лазерную заднюю капсулотомию выполняли в условиях максимального медикаментозного мидриаза. Отсутствие фиксации взора ребёнка, неконтактность его, наличие нистагма, требовали лазерного вмешательства в условиях общей анестезии. Контактным детям лазерную операцию проводили под местной анестезией. Использовали неодимовый ИАГ-лазер (Visulas-Сombi-Ш Carl Zeiss Meditec AG, Германия) в режиме модуляции добротности (Q-switched) с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 2-3 нс, диаметром фокального пятна 30-50 мкм. Для более точной фокусировки лазерного луча и дополнительного обездвижения глаза ребенка, обязательно применяли контактную линзу Абрахама. Результаты и обсуждение. Нами отмечены особенности врожденного фиброза задней капсулы хрусталика у детей: неравномерная плотность и большая площадь фиброза задней капсулы, нередкие сращения его с задней поверхностью ИОЛ, остатки эмбриональной сосудистой сумки хрусталика, аномальные цилиарные отростки. Анализ проведенных лазерных операций показал, что оптимальной методикой ИАГ-лазерной задней капсулотомии у детей является крестовидная техника, представляющая собой крестообразное вскрытие фиброзной задней капсулы с последующим отсечением от основания четырех сформированных лоскутов и выравниванием краев образованного оптического отверстия. Спиралевидную методику ИАГ-лазерного иссечения аналогичных по плотности фиброзных капсул, применяемую для взрослых (энергия импульса 2,0-4,0 мДж, число импульсов 20-80 [7]), мы не рекомендуем для детей, поскольку она требует сравнительно б0льших энергетических затрат для формирования достаточного по размеру оптически чистого окна в задней капсуле и дает мéньший оптический эффект [2]. Нами отмечено, что у детей крестовидное рассечение врожденного помутнения задней капсулы в 80-90 % случаев ведет к выраженному расхождению краев капсулотомических разрезов за счет особой эластичности задней капсулы и существенной цилиарной тракции у детей. Образовавшиеся 4 треугольных лоскута задней капсулы хрусталика сразу расходятся в стороны, формируя оптически чистое окно в центре зрачка, чаще вполне достаточное для оптических целей. В связи с этим в большинстве случаев не требуется полное иссечение лоскутов, что значительно снижает энергетические затраты лазерной операции и риск осложнений. Учитывая особенности детского глаза и врожденного фиброза задней капсулы хрусталика, мы разработали приведенные ниже технические параметры и детали крестообразной техники ИАГ-лазерной задней капсулотомии у детей при врожденном фиброзе задней капсулы хрусталика (патент РФ № 2421201 приоритет от 20.06.2011). • Крестовидное рассечение задней капсулы хрусталика следует начинать в зоне наиболее тонких структур, отступив на 1 мм от оптического центра и в участках наибольшего натяжения задней капсулы, а перемычку в центре «креста» пересекать последней (в отличие от методики у взрослых пациентов). • Следует использовать небольшие энергетические параметры операции у детей: энергию импульса от 0,2 до 1,1 мДж; число импульсов от 20 до 40 (у взрослых энергия импульса 1,5 - 2,5 мДж, число импульсов до 60 [7]. • Размер капсулотомического окна должен быть не более 3 мм, поскольку в дальнейшем, по нашему опыту, у детей отмечается самопроизвольное расширение диаметра оптического окна(69,6%), обусловленное особенностями детских глаз. Из осложнений во время ИАГ-лазерной задней кап-сулотомии нами отмечены единичные незначительные лазерные повреждения поверхности ИОЛ-треки (3,6%), которые можно предотвратить точной фокусировкой лазерного луча. К ним также относятся проведение ИАГ-лазерной хирургии неконтактным детям и детям младшего возраста в условиях общей анестезии, обязательное использование контактной линзы при лазерной операции, строгое соблюдение предельно допустимой величины энергии импульса - не выше 1,1мДж. В единственном случае исходной дислокации ИОЛ было отмечено выпадение стекловидного тела в переднюю камеру во время ИАГ-лазерной задней капсулотомии, которое было устранено проведением передней витрэктомии с репозицией ИОЛ. Соблюдение рекомендованного диаметра капсулэктомическо-го окна (не более 3мм) и его центрация в зависимости от степени и места дислокации ИОЛ позволили в дальнейшем предупредить выпадение стекловидного тела при дислоцированной ИОЛ. Важно отметить, что период после лазерной операции у всех детей протекал практически ареактивно. Благодаря применяемым нами мерам обязательной предоперационной подготовки (однократный прием Диакар-ба внутрь в возрастной дозировке накануне лазерной операции), соблюдение разработанных энергетических режимов ИАГ-лазерного вмешательства удалось избежать случаев реактивной офтальмогипертензии. Анализ результатов операций показал, что разработанная методика отсроченной ИАГ-лазерной задней капсулотомии при врожденном фиброзе задней кап 9 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012 сулы снижает риск осложнений, позволяет сохранить правильное внутрикапсулярное расположение ИОЛ, значительно улучшить оптические и функциональные результаты лечения: повышение остроты зрения получено у всех детей, полную оптическую чистоту зрачка - у 98,3% детей (рис. 1; рис. 2, см. вклейку), уменьшение угла косоглазия с 25 до 15%, амплитуды нистагма - с 13,3 до 3,3%. Заключение Таким образом, безопасность, атравматичность и высокая эффективность разработанной методики отсроченной ИАГ-лазерной задней капсулотомии на ар-тифакичных глазах с врожденным фиброзом задней капсулы хрусталика, учитывающей особенности глаз и врождённого фиброза задней капсулы хрусталика у детей с врожденными катарактами, позволяет шире использовать возможности неинвазивной ИАГ-лазерной хирургии в практике детской офтальмологии.

Об авторах

Наталия Николаевна Арестова

ФГБУ"Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития России

Email: arestovann@gmail.com; info@igb.ru
д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отдела патологии глаз у детей ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, доц. каф. глазных болезней ФПДО МГМСУ

Т. Б Круглова

ФГБУ"Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития России

д-р мед. наук, глав. науч. сотр. отдела патологии глаз у детей

Н. С Егиян

ФГБУ"Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития России

канд. мед. наук, науч. сотр. отдела патологии глаз у детей

Л. Б Кононов

ФГБУ"Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития России

канд. мед. наук, врач отдела патологии глаз у детей

Список литературы

Дополнительные файлы