КОРРЕКЦИЯ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ МИОПИИ И НАРУШЕНИЯХ АККОМОДАЦИИ У ДЕТЕЙ

Полный текст

Большую долю в структуре офтальмопатологии занимает близорукость, особенно быстро прогрессирующая в подростковом возрасте, и нарушения аккомодации, являющиеся по сути предшественниками и спутниками миопии [1—3]. Нарушения процесса аккомодации довольно разнообразны, могут происходить по разным причинам и соответственно иметь различные клинические проявления. Их следует разделять на нозологические формы: паралич или парез аккомодации, спазм аккомодации, привычно-избыточное напряжение аккомодации, пресбиопия. Из перечисленных нозологических форм наиболее распространенной среди детей является привычноизбыточное напряжение аккомодации (ПИНА) - стабильный гипертонус цилиарной мышцы, развивающийся вследствие постоянной зрительной работы на чрезмерно близком расстоянии. Стоит отметить, что многие авторы называют это состояние спазмом аккомодации. На наш взгляд, к истинному спазму аккомодации следует относить максимально возможное сокращение цилиарной мышцы (например, после воздействия на глаз медиаторов парасимпатической нервной системы или антихолинэстеразных средств) [8]. Совершенно очевидно, что такие факторы, как урбанизация, увеличение зрительной нагрузки при обучении и рост числа видов деятельности с использованием дисплеев требуют напряженного зрения вблизи и фактически создают объективные предпосылки для повышения распространенности миопии и ПИНА [5]. В последние годы значительно расширились научные знания по данным проблемам. Получена новая информация о закономерностях рефрактогенеза, патофизиологических механизмах развития близорукости, факторах риска прогрессирования [7, 9]. Важную роль в формировании близорукости, ее прогрессировании и развитии аккомодационных нарушений играют изменения окислительно-антиоксидантной системы и состояние гемодинамики глаза. Между тем оксидативный стресс, сопровождающийся активацией процессов перекисного окисления липидов и инициирующий ряд патологических состояний, к сожалению, не всегда учитывается в лечении патологии глаз у детей. Несмотря на довольно широко распространенную практику назначения препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами, при миопии и нарушениях аккомодации зачастую из-за отсутствия четко разработанных показаний к применению лечение оказывается не вполне эффективным, а результаты нестойкими. Таким образом, актуальной становится проблема разработки патогенетически обоснованного метода терапии при данных состояниях с применением ан-тиоксидантных препаратов. Большой интерес вызывают возможности, присущие препаратам, не являющимся чужеродными человеческому организму. В частности препараты на основе биофлавоноидов - антиоксидантов натурального происхождения оказывают биологическое действие широкого спектра и обладают высокой антиок-сидантной активностью. Флавоноиды широко распространены в растительном мире. В настоящее время известно около 5 тыс. Рис. 1. Химическая структура дигидрокверцетина. флавоноидных соединений. Например, к флавонои-дам относится дигидрокверцетин (рис. 1). Дигидрокверцетин - липофильное вещество, является действующим началом препарата «Окулист» (ОАО «Диод», Москва). Данный биофлавоноид получают из лиственницы сибирской. По молекулярному строению и функциям дигидрокверцетин близок кверцетину и рутину, но превосходит их по фармакобиологической активности. Помимо высокой антиоксидантной активности, он обладает капилляропротекторным, противовоспалительным, гиполипидемическим, антиагрегантным, радиопротекторным действием, улучшает реологические свойства крови [4, 6]. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 238 детей и подростков в возрасте от 12 до 18 лет. Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие у них диагноза ПИНА или близорукость. Все пациенты были поделены случайным методом на 3 группы: 1-я группа (84 чел.) - пациенты, получавшие дополнительно к предусмотренным стандартным протоколом средствам антиоксидантный препарат «Окулист» по 1 капсуле 3 раза в день; 2-я группа (78 чел.) - пациенты, получавшие эталонный антиоксидант - витамин Е по 1 капсуле (100мг) 3 раза в день; 3-я группа (контроль) (76 чел.) - пациенты, проходившие лечение миопии и ПИНА по стандартному протоколу, включавшему оптимальную оптическую коррекцию, зрительную гимнастику по Э.С. Аветисову, инстилляции Ирифрина 2,5% по 1 капле на ночь через день. Внутри каждой группы были выделены 4 подгруппы по нозологическому признаку: ПИНА, миопия слабой, средней и высокой степени. Курс лечения длился 1 мес. Обследование пациентов проводилось до и после курса терапии и включало наряду со стандартными офтальмологическими исследованиями - визо- и рефрактометрией - определение запаса относительной аккомодации (ЗОА), допплерографическое исследование глаз и лабораторное исследование плазмы крови. Ультразвуковую допплерографию проводили на аппарате General Electric - GE Voluson E8 с мультичастотным датчиком. Определяли максимальную систолическую (Vs), конечную диастолическую (Vd) скорость, индекс резистентности Pourcelot (IR) в глазной артерии (ГА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС). Лабораторные исследования включали определение уровня продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови, а именно малонового диальдегида (МДА), и исследование общей антиоксидантной активности (ОАА) плазмы крови с помощью хемилюминесцентного метода. Результаты и обсуждение. Оценив динамику некорригированной остроты зрения, мы обнаружили статистически значимые различия (p < 0,05) до и после курса терапии только у пациентов с ПИНА и лишь на фоне приема комплексного антиоксиданта "Окулист" (с 0,73±0,05 до 0,92±0,04) (рис. 2). 26 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,92 0,73 0,78 0,71 0,73 1-я группа* Ц До терапии 2-я группа 3-я группа §Ц После терапии *р<0,05 Рис. 2. Динамика остроты зрения без коррекции у пациентов с ПИНА. При оценке динамики остроты зрения с оптимальной коррекцией и динамики миопической рефракции статистически значимые изменения не выявлены ни в одной из групп. При анализе изменения аккомодационных резервов было отмечено достоверное увеличение ЗОА у пациентов с ПИНА во всех группах, включая группу контроля, а у пациентов с миопией - только в группах, принимающих дополнительно к стандартному протоколу антиоксидантные препараты. Так, в 1-й группе ЗОА достоверно возрос у пациентов с ПИНА (с 1,2 ± 0,4 до 3,8 ± 0,8), миопией слабой (с 0,9 ± 0,4 до 3,1 ± 0,7) и средней (с 1,1 ± 0,5 до 2,8 ± 0,6) степени. В группе пациентов, принимавших витамин Е, ЗОА достоверно возрос у пациентов с ПИНА (с 1,3 ± 0,4 до 3,2 ± 0,7) и миопией слабой степени (с 1,2 ± 0,4 до 2,6 ± 0,5) (рис. 3). Достоверные различия в изменении аккомодационных резервов у пациентов с высокой близорукостью не выявлены ни в одной из групп. При проведении допплерографического исследования было отмечено снижение показателей кровотока по ГА и ЦАС у пациентов с близорукостью всех степеней. Статистически достоверным оказалось снижение пиковой систолической скорости. Важным является тот факт, что гемодинамические нарушения в глазу при миопии отмечаются уже на начальных этапах ее развития. Об этом свидетельствуют показатели недостаточного кровоснабжения при миопии слабой степени (табл. 1). Через 1 мес после начала терапии было проведено повторное обследование. Показатели Vs в ГА достоверно увеличились у пациентов с миопией слабой (с 36,4 ± 3,5 до 42,6 ± 3,2) и средней (с 35,9 ± 5,3 до 39,8 ± 3,9) степени в 1-й группе и у пациентов с миопией слабой степени (с 36,4 ± 3,5 до 39,8 ± 3,5) во 2-й группе. Изменения Vs в ЦАС также выявлены только в группах па- ПИНА* М слабая* М средняя* 2-я группа 1,7 1,0 ш и и ПИНА* М слабая* М средняя Щ До терапии ЦЦ После терапии *р<0,05 Рис. 3. Динамика изменения ЗОА. Здесь и на рис. 5: М - миопия. циентов, получавших антиоксиданты. Vs в ЦАС у детей 1-й группы увеличилась при миопии слабой степени с 11,8 ± 3,2 до 13,8 ± 3,0, при миопии средней степени - с 11,1 ± 0,6 до 12,8 ± 0,6. У детей 2-й группы значимые изменения наблюдали только при миопии слабой степени - увеличение с 11,8 ± 3,2 до 12,9 ± 3,1 (рис.4). У пациентов контрольной группы статистически значимые изменения в гемодинамике глаза не выявлены. В нашем исследовании у части пациентов определяли показатели ОАА плазмы крови и содержание МДА в плазме крови. Всего было обследовано 38 пациентов, из них у 9 ПИНА, у 10 миопия слабая, у 10 миопия средняя, у 9 миопия высокая. Всем пациентам проводили биохимическое исследование крови до и после курса терапии. Анализ полученных данных показал, что статистически значимое снижение уровня ОАА и повышение уровня МДА отмечается у пациентов с миопией всех степеней (p < 0.05), причем чем выше степень миопии, тем сильнее отклонения от нормы данных показателей (рис. 5). В среднем уровень МДА у пациентов с миопией и ПИНА составил 5,07 ± 0,21, а ОАА - 1,26 ± 0,18. Таблица 1 Гемодинамические показатели у пациентов с миопией и ПИНА до начала терапии Показа- Норма ПИНА Миопия слабой степени* Миопия средней степени* Миопия высокой степени* ГА ЦАС ГА ЦАС ГА ЦАС ГА ЦАС ГА ЦАС Vs 43,6 ± 5,7 14,8 ± 1,3 39,2 ± 1,9 12,4 ± 2,7 36,4 ± 3,5 11,8 ± 3,2 35,9 ±5,3 11,1 ± 0,6 28,1 ± 6,9 9,2 ± 0,5 Vd 13,0 ± 2,5 5,0 ± 1,2 12,2 ± 3,1 4,7 ± 1,8 12,3 ± 2,8 4,8 ± 0,9 12,1 ± 3,0 4,7 ± 1,5 9,0 ± 2,1 3,8 ± 0,4 IR 0,7 ± 0,01 0,7 ± 0,01 0,71 ± 0,01 0,7 ± 0,01 0,71 ± 0,02 0,71 ± 0,02 0,71 ± 0,02 0,72 ± 0,02 0,72 ± 0,02 0,72 ± 0,02 Примечание.* - достоверное снижение Vs относительно нормы. 27 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012 Таблица 2 Изменение уровней МДА и ОАА на фоне терапии “Окулист” Витамин Е ГА “Окулист” Витамин Е ЦАС р<0,05 Ü м слабая §§| м средняя Рис. 4. Динамика максимальной систолической скорости кровотока в сосудах глаза на фоне терапии антиоксидантами. мкмоль/л 5,8η 5,6- 5,4- 5,2- 5- 4,8- 4,6- 4,4- 4,2 4- Норма ммоль/л 1.5-1 1,41,31,21.1 -1 ПИНА М слабой ' М средней ' М высокой степени степени степени ОАА Норма ПИНА М слабой М средней М высокой степени степени степени МДА ОАА Рис. 5. Уровень МДА и ОАА плазмы крови в зависимости от степени миопии. Через 1 мес на фоне проводимой терапии в 1-й и 2-й группе отмечали положительную динамику, однако максимальные и статистически значимые изменения уровня МДА и ОАА наблюдали в 1-й группе пациентов (табл. 2). Таким образом, выявлено наличие оксидативного стресса при миопии всех степеней и (в меньшей мере) при аккомодационных нарушениях. Учитывая повышение зрительных функций на фоне применения антиоксидантов, можно считать, что именно нарушения оксидативного статуса являются одним из патогенетических звеньев миопии, а следовательно, точкой приложения для данной группы препаратов. Выводы 1. При обследовании группы соматически здоровых пациентов с ПИНА и миопией было выявлено повышение уровня МДА и снижение ОАА плазмы крови, свидетельствующее о наличии оксидативного стресса у пациентов с данной патологией. Показа тель Исходный уровень 1-я группа* 2-я группа 3-я группа МДА, мкмоль/л 5,07 ± 0,21 2,97 ± 0,30 4,27 ± 0,27 5,01 ± 0,21 ОАА, ммоль/л 1,26 ± 0,18 1,67 ± 0,21 1,38 ±0,20 1,27 ± 0,23 Примечание.* - p < 0,05. 2. При близорукости происходит изменение гемо-динамических показателей, свидетельствующих об ухудшении кровоснабжения глазного яблока, причем эти изменения появляются уже при слабой степени миопии и прогрессируют пропорционально росту близорукости. 3. Введение в протокол лечения миопии и ПИНА антиоксидантных препаратов, в том числе комплексных, с целью нормализации аккомодационных функций и улучшения кровоснабжения глаза наиболее актуально при ПИНА, а также миопии слабой и средней степени. 4. При миопии высокой степени, очевидно, в силу имеющихся более грубых органических изменений глаза, влияние данной группы препаратов на орган зрения не столь высоко, что также свидетельствует о необходимости назначения антиоксидантных препаратов на более ранних этапах.

Об авторах

Артем Владимирович Матвеев

Морозовская детская городская клиническая больница

врач-офтальмолог Морозовской детской городской клинической больницы

М. Р Гусева

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова»

д-р мед. наук, проф. каф. офтальмологии педиатрического фак.

Е. Ю Маркова

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова»

д-р мед. наук, доц. каф. офтальмологии педиатрического фак.

Л. В Ульшина

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова»

аспирант каф. офтальмологии педиатрического фак.

Ю. Д Кузнецова

Морозовская детская городская клиническая больница

зав. 7 глазного отд.

Список литературы

Дополнительные файлы