Новые методы объективной аккомодометрии

Полный текст

Аккомодация - рефлекторный механизм оптической установки глаза к любому расстоянию, реализующийся преимущественно посредством изменения динамической рефракции. Диагностическая, прогностическая, патогенетическая роль нарушений аккомодации в прогрессировании миопии в настоящее время не вызывает сомнений. Те или иные расстройства аккомодации, по данным как отечественных, так и зарубежных исследователей, сопровождают развитие приобретенной миопии и даже предшествуют ему. В последние годы появляется все больше сообщений, авторы которых настаивают на том, что оценка состояния аккомодации субъективными методами, например проверка объема абсолютной и запаса относительной аккомодации, является неточной, поскольку пациент может продолжать чтение в условиях уже наступившей, и весьма значительной, дефокусировки изображения. Помимо этого, при бинокулярных пробах практически невозможно оценить участие и работоспособность каждого из глаз. В связи с этим особую важность приобретают методы объективного исследования аккомодации. Наиболее часто они основаны на объективном исследовании динамической рефракции и вычислении разницы ее показателей вдаль и при фиксации близкого объекта, т. е. при напряжении аккомодации. Целью настоящего исследования явилась разработка новых методов объективного исследования аккомодации: ее запасов, устойчивости, тонуса покоя, прямой и содружественной аккомодации. Материал и методы. Объективную аккомодо-метрию проводили на бинокулярном авторефрактометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K. Данный прибор позволяет регистрировать рефракцию при предъявлении объекта фиксации в реальном пространстве на расстоянии от 5 м до 20 см бинокулярно или монокулярно, в том числе с коррекцией аметропии стеклами в пробной оправе. Динамическая рефракция полностью корригированного вдаль глаза при фиксации объекта на конечном расстоянии явля ется объективным аккомодационным ответом на данное расстояние. Помимо этого параметра, являющегося целевой опцией прибора, нами в МНИИ ГБ им. Гельмгольца с 2006 г. разработаны новые методы исследования объективных параметров аккомодации: исследование запасов и устойчивости аккомодации (1-я группа пациентов), вегетативного тонуса покоя аккомодации (2-я группа), прямой и содружественной аккомодации (3-я группа). В 1-ю группу вошли 18 детей (36 глаз) в возрасте от 7 до 11 лет с приобретенной миопией слабой степени (от -0,71 до -2,83 дптр, в среднем -1,85 ± 0,23 дптр). Помимо известного субъективного определения запасов относительной аккомодации (ЗОА) по Э.С. Аветисову и С.Л. Шаповалову [1], пациентам проводили исследование ЗОА и устойчивости относительной аккомодации по разработанному нами методу [5]. Величиной запаса аккомодации считали максимальную отрицательную линзу, при измерениях с которой сохранялась не только способность к чтению, но и объективная динамическая рефракция каждого глаза, близкая к исходным значениям. Через 3 мин продолжающегося непрерывного чтения в условиях максимальной нагрузки аккомодации определяли устойчивость аккомодации - также по объективной динамической рефракции. Во 2-ю группу был включен 31 ребенок (62 глаза) в возрасте от 5 до 16 лет (9,54 ± 1,73 года), 20 девочек и 11 мальчиков. На 36 глазах выявлена миопия слабой степени, в среднем -1,91 ± 0,59 дптр, на 10 глазах - гиперме-тропия слабой степени, в среднем +1,68±0,64 дптр, на 10 глазах - гиперметропия средней степени, в среднем +4,46 ± 0,25 дптр и на 6 глазах - гиперметропия высокой степени, в среднем +8,37 ± 0,67 дптр. Исследования проводили в условиях полной темноты («темновой фокус аккомодации») по разработанной нами методике [6]. Тонус покоя аккомодации (ТПА) рассчитывали по формуле: ТПА=R - R , тц где RT - рефракция в условиях полной темноты (темно-вой фокус), R -рефракция в условиях циклоплегии. ТПА считают положительным, когда рефракция в темноте сильнее (более миопическая или менее гиперме- 45 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012 Таблица 1 Объективное исследование запасов и устойчивости аккомодации по АО Динамическая рефракция в заданных условиях Условия регистрации 1-я группа 2-я группа 3-я группа OD OS OD OS OD OS 5 м, без коррекции -2,5 -2,83 -1,30 -0,71 -1,91 -1,87 33 см, с полной коррекцией (АО) -1,59 -1,23 -2,0 -1,79 -2,07 -2,04 С добавлением сферы: -0,5 -1,52 -1,75 -1,82 -1,54 -2,02 -1,73 -1,0 -1,57 -1,84 -1,68 -1,09 -2,14 -1,63 -1,5 -1,94 -1,89 -1,96 -0,82 -1,94 -0,36 -2,0 -1,29 -1,95 -1,18 -0,95 -1,75 -0,28 -2,5 +0,64 +0,32 -0,04 + 1,82 -0,60 -0,11 -3,0 - - - - -0,12 +0,35 Величина ЗОА по методу Аветисова-Шаповалова 2,0 2,0 2,5 Через 3 мин после начала чтения +0,62 +0,32 -1,29 -1,82 -1,02 -0,53 тропическая), чем рефракция в условиях циклоплегии, и наоборот [2, 3, 8]. Прямую и содружественную аккомодацию исследовали (3-я группа) у 83 пациенов с различной рефракцией в возрасте от 7 до 25 лет по собственной методике. В условиях эмметропизации корригирующими линзами производили разделение полей зрения двух глаз таким образом, чтобы предъявленный в ближней зоне объект был виден только одному глазу, соответственно, справа или слева от перегородки. При этом взгляд парного глаза установлен в открытое пространство. Перед глазом помещали объект фиксации в зоне ближайшего видения и измеряли рефракцию сначала на этом глазу, затем на парном, открытом, но не фиксирующем. На фиксирующем глазу регистрировали прямую аккомодацию (ПА), на парном - содружественную (СА) [7]. Результаты и обсуждение. Результаты проведенных исследований в 1-й группе представлены в табл. 1. Как видно из таблицы, у всех пациентов с миопией динамическая рефракция на 33 см в условиях эмметропизации была снижена до -2,0 и даже до -1,23 дптр вместо полагающейся по расчетам M -3,0 дптр, т. е. имело место отставание аккомодационного ответа (accommodation lag). По результатам исследования можно выделить 3 варианта поведения относительной аккомодации (см. табл. 1). В первом случае исходно сниженный АО на 33 см незначительно повышался или снижался при приставлении отрицательных стекол нарастающей силы, оставаясь близким к исходному до приставления sph -2,0 дптр. Таким образом, субъективные и объективные значения ЗОА совпадали. Однако через 3 мин продолженного чтения в условиях максимальной нагрузки значения динамической рефракции соответствовали гиперметропии слабой степени, т. е. аккомодационный ответ отсутствовал. Это свидетельствует о сниженной устойчивости аккомодации. Второй паттерн показывал снижение АО более чем на 0,5 дптр от исходного уровня при нагрузке sph -1,0 дптр, хотя пациенты сохраняли способность к чтению до нагрузки sph -2,0 дптр. Таким образом, объективные ЗОА значительно ниже субъективных. Вместе с тем устойчивость аккомодации сохранена - через 3 мин чтения с нагрузкой АО даже повысился и составил -1,29/-1,82 дптр. В третьем варианте субъективно определенный ЗОА был практически нормальным: -2,5 дптр. Однако объективная оценка показала, что уже при нагрузке 1,5 дптр на одном (левом) глазу АО резко снижался и практически отсутствовал. Дальнейшее чтение осуществлялось одним правым глазом. Таким образом, у всех пациентов с миопией выявлены различные расстройства аккомодации. Снижение аккомодационного ответа («отставание аккомодации») обнаружено в большей или меньшей степени во всех обследованных глазах. Характерно также снижение устойчивости аккомодации, хотя в ряде случаев она может быть сохранена. Субъективно определенный ЗАО не является надежным критерием, поскольку его значение часто бывает завышенным. Это происходит, во-первых, благодаря свойственной пациентам с миопией сниженной чувствительности к расфокусировке изображения [9], позволяющей им читать текст в условиях значительного гиперметро-пического дефокуса. Вторая причина завышенных значений ЗОА - это диссоциация между аккомодацией и конвергенцией, исключение одного глаза из акта Таблица 2 Рефракция до и после циклоплегии и ПтА у детей в разных рефракционных группах Рефракционная группа Число глаз Рефрактометрия до циклопле-гии, дптр Рефрактометрия в условиях циклопле-гии, дптр ПТА, дптр М слабой стстепени 36 -1,97 ± 0,62 -1,91 ± 0,59 -0,06 ± 0,12 Hm слабой степени 10 + 1,37 ± 0,64 + 1,68 ± 0,64 -0,31 ± 0,10 Hm средней степени 10 +3,53 ± 0,54 +4,46 ± 0,25 -0,93 ± 0,09 Hm высокой степени 6 +7,12 ± 0,44 +8,37 ± 0,67 -1,25 ± 0,11 Таблица 3 тПА у детей с миопией слабой степени и гиперметропией (Hm) Рефрак ционная группа Число глаз Рефракция в условиях циклоплегии, дшр (R,) Рефракция в условиях полной темноты, дптр(R) Вегетативный ТПА, дптр (R - R) М слабой степени 36 -1,91 ± 0,59 -2,55 ± 0,75 -0,64 ± 0,45 Hm слабой степени 10 + 1,68 ± 0,64 +0,56 ± 0,55 -1,12 ± 0,52 Hm 6 +4,62 ± 0,29 +3,24 ± 0,53 -1,38 ± 0,45 средней степени 4 +4,22 ± 0,41 +4,79 ± 0,30 +0,58 ± 0,15 Hm высо- 4 +9,27 ± 0,58 + 10,5 ± 0,56 + 1,23 ± 0,55 кой степени 2 +6,56 ± 0,38 +4,75 ± 0,42 -1,81 ± 0,80 46 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012 Таблица 4 Величина монокулярного, бинокулярного, прямого и содружественного аккомодационного ответа на 33 см у пациентов с различной рефракцией Глаз Средняя клиническая рефракция Монокулярный АО на 33 см Бинокулярный АО на 33 см ПА СА OD -1,5 ± 1,57 -1,85 ± 0,05 -1,57 ± 0,2 -1,49 ± 0,3 -1,53 ± 0,14 OS -2,9 ± 1,49 -1,97 ± 0,09 -1,78 ± 0,06 -1,66 ± 0,08 -1,71 ± 0,09 OU -2,2 ± 1,06 -1,91 ± 0,05 -1,68 ± 0,11 -1,57 ± 0,15 -1,62 ± 0,09 чтения и дальнейшая регистрация скорее абсолютной, нежели относительной аккомодации. По нашему мнению, именно этот факт является основной причиной получаемых сверхнормальных значений ЗОА. Во 2-й группе исследовали ТПА по собственной методике в условиях отсутствия стимула, т. е. в полной темноте, а также привычный тонус аккомодации (ПТА) по методике Ю.З. Розенблюма [4] по разнице показателей рефракции на авторефрактометре до и после циклоплегии; в этом случае стимулом для аккомодации служит мишень авторефрактометра. Величина ПТА представлена в табл. 2. Как видно из таблицы, ПТА во всех обследованных группах был положительным, т. е. рефракция в естественных условиях была сильнее рефракции в условиях циклоплегии. При этом по мере усиления статической рефракции от высокой гиперметропии (Hm) к миопии слабой степени ПТА равномерно снижался и почти отсутствовал в глазах с миопией слабой степени, что согласуется с данными литературы [4]. Величина ТПА, определенная по ее темновому фокусу, приведена в табл. 3. При миопии и гиперметропии слабой степени тонус покоя аккомодации, как и ПТА, во всех случаях был положительным. При гиперметропии средней и высокой степени выявлены случаи отрицательного тонуса аккомодации, т. е. в покое величина гиперме-тропии была даже больше, чем под циклоплегией. Такая «апатия» цилиарной мышцы при гиперметро-пии средней и высокой степени может быть связана с хорошо известным фактом особой устойчивости этих видов рефракции. Изучение СА предложенным способом показало, что у пациентов 3-й группы СА практически равна ПА. Также установлено, что ПА открытого нефиксирующего парного глаза меньше, чем при монокулярной и бинокулярной фиксации (табл. 4). При сравнении ПА и СА на ведущих (ВГ) и неведущих глазах (НГ) мы обнаружили следующее. При фиксации объекта ведущим глазом СА парного глаза при гиперметропии слабой степени, эмметропии, миопии слабой и средней степени практически соответствовала ПА ведущего. При миопии высокой степени и анизометропии отмечена несогласованность ПА и СА парных глаз (табл. 5). При фиксации объекта ведущим глазом СА парного глаза при слабой и средней миопии точно соответствовала ПА ведущего ( разница составляла 0,03 и 0,06 дптр соответственно). В противоположной ситуации, т. е. при фиксации неведущим глазом погрешность величины СА была значительно больше: при слабой миопии она превышала ПА на 0,16 дптр, при средней - на 0,23 дптр При миопии высокой степени, наоборот, СА парного глаза была более синхронной при фиксации неведущим глазом (разница ПА и СА составляла всего 0,08). При фиксации же объекта ведущим глазом СА парного превышала ПА ведущего на 0,27 дптр (см. табл. 5). Еще более выраженной и разнонаправленной оказалась несогласованность ПА и СА парных глаз при анизометропии. При фиксации ведущим глазом СА неведущего глаза отставала на 0,33 дптр, а при фиксации неведущим глазом СА ведущего превышала ПА на 0,48 дптр (см. табл. 5). Выводы 1. Разработаны новые методы объективной оценки запасов и устойчивости относительной аккомодации, вегетативного тонуса покоя аккомодации по ее темно-вому фокусу, способ объективной одновременной регистрации прямой и содружественной аккомодации парных глаз. Объективно установлен факт существования содружественной аккомодации нефиксирующего глаза. 2. Объективные исследования аккомодации позволили выявить у всех детей с приобретенной миопией различные ее расстройства: снижение статического аккомодационного ответа, запасов и устойчивости аккомодации. Показатели субъективно определенных ЗОА в большинстве случаев оказались завышены по сравнению с объективными за счет чтения в условиях монокулярного или сниженного бинокулярного аккомодационного ответа. 3. При миопии слабой степени и гиперметропии слабой степени тонус покоя аккомодации во всех случаях был положительным. При гиперметропии средней и высокой степени появляется и увеличивается доля глаз с отрицательным тонусом покоя аккомодации. 4. При высокой, особенно анизометропической, миопии выявлена несогласованность (несимметричность) прямой и содружественной аккомодации. Данный симптом может иметь диагностическое и прогностическое значение в клинике прогрессирующей близорукости. Таблица 5 Прямая и содружественная аккомодация ведущего и парного глаза у пациентов с различной рефракцией Показатель акко Миопия слабой степени Миопия средней степени Миопия высокой степени Анизометропия Г иперметропия слабой степени Эмметропия

Об авторах

Е. П Тарутта

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

проф., д-р мед. наук, рук. отд патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики

О. Б Филинова

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

канд. мед. наук, научн.сотр. отд.патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики

Наталья Алексеевна Тарасова

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

Email: tar221@yandex.ru
врач-офтальмолог отд. патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики

Список литературы

Дополнительные файлы