КОМПЛЕКСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АККОМОДАЦИИ ПРИ ЕЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Полный текст

Понятие недостаточности аккомодации было уточнено в последнее время. Это состояние аккомо- дации характеризуется сниженным объемом и запа- сами аккомодации и неадекватным и/или неустой- чивым аккомодационным ответом [1]. По нашему мнению, основным критерием выделения данного состояния может явиться величина субъективно измеренных запасов относительной аккомодации (ЗОА). Цель работы: исследовать объективные и субъек- тивные параметры аккомодации при ее недостаточ- ности. Материал и методы. Пациенты с миопией раз- личной степени (130 человек) в возрасте от 6 до 18 лет (в среднем 11,26 ± 0,2 года) были разделены на 3 группы в зависимости от величины субъективно измеренных ЗОА. 1-ю группу составили 23 пациента в возрасте от 6 до 16 лет (в среднем 10,77 ± 0,29 го- да), у которых ЗОА были 0,5 дптр и менее. Во 2-ю группу вошли 48 пациентов в возрасте от 8 до 18 лет (в среднем 11,62 ± 0,23 года), у которых ЗОА были от 1,0 дптр до 2,0 дптр. 3-я группа состояла из 59 па- циентов в возрасте от 9 до 23 лет (в среднем 11,18 ± 0,2 года), у которых ЗОА были 2,5 дптр и выше. Всем пациентам вычисляли годичный градиент прогрессирования близорукости (ГГП). Проводили оценку состояния аккомодации субъективными (из- меряли ЗОА и объем абсолютной аккомодации (ОАА) и объективными (бинокулярный и монокулярный аккомодационный ответ, объективные запасы отно- сительной аккомодации, привычный тонус аккомода- ции, привычный тонус аккомодации в открытом поле, тонус покоя аккомодации) методами. Объективная аккомодометрия производилась по методикам, разработанным в МНИИ глазных болез- ней им. Гельмгольца [2, 3]. Аккомодационный ответ измеряли с помощью би- нокулярного авторефкератометра «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K с полной коррекцией имею- щейся аметропии при предъявлении объекта фикса- ции на расстоянии 33 см. Исследование проводили как при бинокулярной (бинокулярный аккомодацион- ный ответ — БАО), так и при монокулярной (моноку- лярный аккомодационный ответ — МАО) фиксации взора. В последнем случае перед парным глазом в оправу помещали заслонку. Привычный тонус аккомодации (ПТА) опреде- ляли как разницу показаний обычного авторефрак- Показатели рефракции и аккомодации (дптр) в зависимости от величины ЗОА (M ± m) Показатели ЗОА 0,5 дптр и менее (n = 46) ЗОА от 1,0 до 2,0 дптр (n = 96) ЗОА 2,5 дптр и выше (n = 118) Ср. R -3,72 ± 0,29 -4,35 ± 0,2 -4,43 ± 0,18 ГГП (на момент исследования) 0,87 ± 0,05 0,78 ± 0,04 0,66 ± 0,04* ГГП (через год) 0,5 ± 0,04 0,47 ± 0,04 0,36 ± 0,03* ПТА -0,21 ± 0,04 -0,29 ± 0,03 -0,14 ± 0,03** ПТА ОП -0,19 ± 0,03 -0,17 ± 0,03 -0,16 ± 0,02 ТПА -0,63 ± 0,05*** -0,88 ± 0,05 -0,8 ± 0,06 БАО -1,43 ± 0,09+ -1,77 ± 0,04++ -2,05 ± 0,03 МАО -1,49 ± 0,07+ -1,85 ± 0,04++ -2,12 ± 0,03 ОАА 3,89 ± 0,4+++ 4,98 ± 0,19++ 6,21 ± 0,21 ДТЯЗ -3,49 ± 0,28+ -5,41 ± 0,27 -4,99 ± 0,18 Приме чани е: n — число глаз; * — p < 0,05 — достоверно относительно показателей 1-й и 2-й групп; ** — p < 0,01 — достоверно относительно показателей 2-й группы; *** — p < 0,05 — достоверно относительно показателей 2-й и 3-й групп; + — p < 0,01 — достоверно относительно показателей 2-й и 3-й групп; ++ — р < 0,01 — достоверно относительно показателей 3-й группы; +++ — p < 0,05 — достоверно относительно показателей 2-й группы и p < 0,01 — достоверно относительно показателей 3-й группы. тометра R-50 Canon (Япония) до и после циклопле- гии [4]. Помимо этого, всем пациентам вычисляли разни- цу показаний авторефкератометра «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K при взгляде вдаль до и после циклоплегии. Полученный показатель обозначали как привычный тонус аккомодации в открытом поле (ПТА ОП). Тонус покоя аккомодации (ТПА) определяли как разницу рефракции в условиях покоя аккомо- дации (в полной темноте при отсутствии зритель- ного стимула) и под циклоплегией по методике, разработанной в институте, с помощью авторефке- ратометра открытого поля Grand Seiko WR-5100K (Япония) [2]. ТПА рассчитывали по формуле: 0,47 ± 0,04 дптр. ГГП у пациентов 3-й группы был минимальным исходно и в среднем составил 0,66 ± 0,04 дптр/год. Через год ГГП снизился в 1,8 раза и со- ставил в среднем 0,36 ± 0,03 дптр (p < 0,05 относи- тельно 1-й и 2-й групп) (см. таблицу). ПТА у пациентов 1-й группы в среднем составил -0,21 ± 0,04 дптр, у пациентов 2-й группы был мак- симальным и в среднем составил -0,29 ± 0,03 дптр. У пациентов 3-й группы ПТА был минимальным и в среднем составил -0,14 ± 0,03 дптр (p < 0,01 между 3-й и 2-й группами) (см. таблицу). ПТА ОП практически не различался в исследу- емых группах. Однако тенденция к максимальным значениям этого показателя была в 1-й группе (-0,19 ± 0,03 дптр), а к минимальным в 3-й (-0,16 ± 0,02 дптр) (р > 0,05) (см. таблицу). ТПА = R - R , ТПА у пациентов 1-й группы был минимальным и в среднем составил -0,63 ± 0,05 дптр (p < 0,05 отгде R — рефракция в темноте (темновой фокус), носительно 2-й и 3-й групп). У пациентов 2-й группы — рефракция в условиях циклоплегии. Тонус аккомодации считали положительным, если рефракция до циклоплегии сильнее (более миопи- ческая), чем рефракция в условиях циклоплегии, и наоборот. Положительный тонус аккомодации обо- значали знаком «минус», отрицательный — знаком «плюс» [5]. Результаты и обсуждение. Средняя циклоплеги- ческая рефракция (Ср. Rц) в 1-й группе составила -3,72 ± 0,29 дптр, во 2-й — -4,35 ± 0,2 дптр, в 3-й — -4,43 ± 0,18 дптр (см. таблицу). ГГП у пациентов 1-й группы исходно был макси- мальным и в среднем составил 0,87 ± 0,05 дптр/год. Через год ГГП снизился в 1,7 раза и составил в сред- нем 0,5 ± 0,04 дптр/год. ГГП у пациентов 2-й группы исходно в среднем составил 0,78 ± 0,04 дптр/год. Че- рез год ГГП снизился в 1,7 раза и составил в среднем ТПА был максимальным и в среднем составил -0,88 ± 0,05 дптр. У пациентов 3-й группы ТПА в среднем составил -0,8 ± 0,06 дптр (см. таблицу). У пациентов 1-й группы БАО и МАО были мини- мальными и составили в среднем -1,43 ± 0,09 дптр и -1,49 ± 0,07 дптр соответственно (p < 0,01 отно- сительно 2-й и 3-й групп). У пациентов 2-й группы БАО и МАО составили в среднем -1,77 ± 0,04 дптр и -1,85 ± 0,04 дптр соответственно. У пациентов 3-й группы БАО и МАО имели максимальные значения и составили в среднем -2,05 ± 0,03 дптр и -2,12 ± 0,03 дптр соответственно (p < 0,01 относительно 1-й и 2-й групп) (см. таблицу). В 1-й группе ОАА был минимальным и в среднем составил 3,89 ± 0,4 дптр (p < 0,05 относительно 2-й группы и p < 0,01 относительно 3-й группы). Во 2-й группе ОАА в среднем составил 4,98 ± 0,19 дптр 39 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 (p < 0,01 относительно 3-й группы). В 3-й группе ОАА был максимальным и в среднем составил 6,21 ± 0,21 дптр (см. таблицу). Заключение Таким образом, у пациентов с нормальными или близкими к норме значениями ЗОА отмечались досто- верно более низкий темп прогрессирования близору- кости, достоверно более высокие значения объектив- ного аккомодационного ответа и объема абсолютной аккомодации, наиболее низкие значения привычного тонуса аккомодации. Напротив, у пациентов с резко сниженными ЗОА (≤ 0,5 дптр) и ОАА объективные показатели аккомодации — БАО и МАО — имели наименьшие значения. Показатели субъективной и объективной аккомодометрии согласуются между собой и позволяют диагностировать слабость или недостаточность аккомодации. Сниженные затраты аккомодации (ее слабость) приводят к снижению ак- комодационного ответа, то есть величины динамиче- ской рефракции, необходимой для чтения на задан- ном расстоянии (аккомодационная недостаточность). Иными словами, эти понятия, безусловно, являются синонимами. Слабость аккомодации сопровождается ее гипер- тонусом — более высоким ПТА (в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й) — и более быстрым прогресси- рованием близорукости. Среди пациентов со слабо- стью аккомодации чаще выявлялось привычно-избы- точное напряжение аккомодации (33% в 1-й группе, 23,8% во 2-й и 19,3% в 3-й группе). Это согласуется со сформулированным проф. Э.С. Аветисовым по- стулатом о том, что спазм (добавим, и избыточное напряжение) аккомодации является частным про- явлением ее слабости [6]. Этим, очевидно, следует объяснять и более высокие значения привычного тонуса аккомодации у больных с аккомодационной недостаточностью (1-й и 2-й группы по сравнению с 3-й). Та же тенденция отмечается и относительно ПТА ОП. Однако ТПА в группе с выраженной сла- бостью аккомодации оказался достоверно более низ- ким в сравнении со 2-й и 3-й группами. Учитывая, что ТПА определяется в отсутствии стимула к аккомодации и отражает истинный тонус покоя, этот факт, по нашему мнению, заслуживает внимания. Возможно, крайне низкие значения тонуса покоя ак- комодации также являются проявлением слабости последней и могут служить дополнительным диа- гностическим критерием.

Об авторах

Елена Петровна Тарутта

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Email: kanc@igb.ru
105062, Москва

Наталья Алексеевна Тарасова

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Email: tar221@yandex.ru,
105062, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы