КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЗАДНЕГО КЕРАТОКОНУСА У РЕБЕНКА 11 ЛЕТ

Аннотация

Описан клинический случай впервые выявленного одностороннего локализованного заднего кератоконуса у девочки 11 лет, на ранних этапах расцененный как язва роговицы с угрозой перфорации. Данный случай интересен тем, что заболевание выявлено впервые, субъективно ребенком не замечалось и столь значительное истончение роговицы не привело к ее перфорации.

Полный текст

Задний кератоконус - редкое, невоспалительное заболевание с истончением роговицы, в результате чего задняя поверхность становится конически вогнутой [9], впервые был описан в 1927 г. T. Butler [3]. Как правило, задний кератоконус считается аномалией развития, но в литературе были описаны приобретенные (посттравматические) случаи [2, 6, 8-10]. Аномальное изменение задней кривизны роговицы может протекать в 2 формах: генерализованного заднего кератоконуса, характеризующегося увеличением кривизны всей задней поверхности роговицы, и ограниченного (локализованного) заднего кератоконуса, который располагается в центральной или парацентральной зоне в виде вдавления или выемки [4]. При генерализованной форме строма роговицы обычно остается прозрачной, в то время как при ограниченном заднем кератоконусе могут быть стромальные помутнения, формирующиеся в пределах передних слоев эктазии задней поверхности, занимающие всю строму роговицы [1]. Потеря зрения при этом является умеренной, непрогрессирующей [5] и вызывается рубцеванием роговицы или амблиопией. Ограниченный задний кератоконус, как правило бывает, двусторонним. Чаще отмечаются единичные спорадические случаи, но были зафиксированы и семейные заболевания [7]. В статье описывается случай одностороннего локализованного заднего кератоконуса у ребенка со сроком наблюдения в течение 4 лет. Больная А., 11 лет, поступила в отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз по экстренным показаниям с диагнозом: OS - язва роговицы, OU - аллергический блефароконъюнктивит, миопия слабой степени. Травм и инфекционных заболеваний глаз ранее не было. В 2009 г. у соматически здоровой девочки резко покраснели левый, затем правый глаз, появились резь, зуд, ощущение инородного тела, слезотечение и светобоязнь. Лечение, проведенное без назначения врача (Левомицетин, Тетрациклиновая мазь, Диклоф, Тауфон), оказалось не эффективным. Офтальмологом по месту жительства был поставлен диагноз - язва роговицы с угрозой перфорации левого глаза, в связи с чем больная была направлена в кабинет неотложной помощи Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, где экстренно госпитализирована, учитывая тяжелое состояние левого глаза. При поступлении в стационар острота зрения: GD - 0,8 с - 0,75 дптр = 1,0, ОS - 0,6 с - 1,0 дптр = 0,8. Больная предъявляла жалобы на снижение остроты зрения, слезотечение и светобоязнь, зуд, отделяемое. Объективно: блефаро-спазм, края век обоих глаз умеренно гиперемированы, единичные корочки у корней ресниц обоих глаз, конъюнктива раздражена, смешанная инъекция, фолликулярная реакция и умеренный хемоз. При осмотре правого глаза видимой патологии со стороны переднего отдела и глубжележащих сред не выявлено. Лимб левого глаза расширен, единичные субэ-пителиальные краевые инфильтраты роговицы. На 5 часах в парацентральной зоне роговицы - участок истончения роговицы округлой формы размером 3 х 3 мм с проминированием кпереди и дефектом эпителия, с облаковидным помутнением в строме, вся поверхность роговицы окрашивается флюоресцеином - по типу множественных точечных дефектов эпителия. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Строма радужки спокойна, структурна, зрачок диаметром 3 мм, круглый. Хрусталик прозрачный, единичные плавающие помутнения в стекловидном теле. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, калибр сосудов в пределах нормы, в макуле и на видимой периферии грубой очаговой патологии не выявлено (рис. 1, а). При поступлении было проведено дополнительное обследование: • микробиологическое исследование мазка и посевов с конъюнктивы - в мазке микробы не обнаружены, посев стерилен; • в соскобе с конъюнктивы методом флюоресцирующих антител - антиген вируса простого герпеса не выявлен; • в соскобе с конъюнктивы выявлено большое количество эозинофилов; • при иммунологическом исследовании крови выявлено хроническое инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ). Серологические маркеры реактивации ВПГ I типа не выявлены; • при проведении оптической когерентной томографии переднего отдела глаза (ОКТ-ПОГ) визуализируется выраженное локальное истончение стромы роговицы до 0,07 мм при толщине интактной стромы 0,46-0,51 мм (рис. 1, б, в). С учетом развития клинической картины заболевания, данных дополнительных исследований и анализа отечественной и зарубежной литературы данное состояние было расценено как задний локализованный кератоконус левого глаза и аллергический блефароконъюнктивит обоих 67 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 Рис. 1. Глаз ребенка в день поступления: а - фото переднего отдела глаза (стрелкой указана зона истончения роговицы); б и в - оптическая когерентная томография переднего отдела глаза. 10 mm Range(mm) || Minimum | Average || Maximum 0-2 462 433 522 2-5 216 487 586 5-7 170 4Э7 620 7-10 251 522 624 глаз и основным направлением лечения пациентки были выбраны: • противоаллергическая терапия OS: Опатанол 2 раза в день, Тавегил в/м; • репаративная терапия OS: Баларпан 3 раза в день, Сол-косерил гель 3 раза в день; • антибактериальная терапия OS: Витабакт 3 раза в день; • слезозаместительная терапия OS: Хилозар-комод 3 раза в день, Гипромелоза-П 3 раза в день. В процессе лечения отмечалась положительная динамика, к 4-му дню лечения глаз стал спокойнее, уменьшились явления лимбита и инъекция конъюнктивы, практически полностью эпителизировалась поверхность рого 0.4Е mm X Рис. 2. Оптическая когерентная томография переднего отдела глаза ребенка при выписке из стационара (в миллиметрах указана толщина роговицы в различных зонах). вицы, сохранялись единичная точечная эпителиопатия и истончение роговицы. При выписке на 13-й день острота зрения правого гла -за составила 0,6 с - 0,75 дптр = 1,0, веки не изменены, конъюнктива спокойна, поверхность роговицы гладкая, флюоресцеином не окрашивалась, на 5 часах в парацен-тральной зоне сохранялся участок истончения роговицы округлой формы с облаковидным помутнением в строме, а по данным ОКТ-ПОГ - истончение роговицы осталось в прежних размерах (рис. 2). Заключение Данный клинический случай интересен тем, что заболевание выявлено впервые, субъективно ребенком не замечалось и столь значительное истончение роговицы не привело к ее перфорации. В настоящий момент срок диспансерного наблюдения составляет 4 года, показатели остроты зрения и данные ОКТ-ПОГ остаются стабильными. Анализ описываемого случая должен помочь практикующим врачам в проведении дифференциальной диагностики между язвой роговицы и задним кератоконусом. При осмотре наличие округлого дефекта задних слоев роговицы в сочетании с дефектом эпителия поверхности дало картину, которую врач по месту жительства расценил как язву роговицы с угрозой перфорации. Вероятно, блефароспазм и светобоязнь у ребенка также не дали возможность врачу детально рассмотреть срез роговицы. Возможность использования высокотехнологичного бесконтактного метода ОКТ-ПОГ позволило не только достоверно верифицировать изменения роговицы, но и в дальнейшем контролировать изменения в зоне истончения роговицы, подтверждая отсутствие прогрессирования заднего кератоконуса. Учитывая единичные упоминания в отечественной литературе по данной проблеме и единичные клинические случаи, описанные в зарубежной литературе, представляется интересным дальнейшее изучение описанной патологии.