Влияние некоторых местных лекарственных препаратов на гемоперфузию переднего сегмента глаза при миопии

Полный текст

Известно, что гемодинамический фактор является одним из ведущих в развитии и прогрессировании миопии, причем нарушения гемодинамики проявляются с самого начала развития близорукости практически во всех регионарных сосудистых бассейнах глаза, приводят к нарушению трофики оболочек и нарастают с увеличением степени миопии [1, 2]. Исследователи, занимавшиеся вопросами патогенеза данной патологии, оценивали роль васкулярных расстройств как определяющую наряду с такими факторами, как ослабление аккомодации, растяжение и деформация склеральной оболочки, подчеркивая, что изменения гемодинамики и аккомодации выражены уже при близорукости слабой степени, когда анатомический фактор, то есть растяжение оболочек глазного яблока, еще не настолько выражен, чтобы служить причиной изменения сосудов [1, 3]. Следовательно, эти изменения могут предшествовать росту глаза и соответственно прогрессированию миопии. Связь анатомических и функциональных сдвигов может быть представлена в виде следующей цепи событий: нарушение местного кровообращения вызывает ишемию цилиарной мышцы и как следствие снижение ее работоспособности, а именно, снижение устойчивости аккомодации к длительным нагрузкам [4]. После этого реализуется вначале компенсаторное, а при исчерпании резервов - и патологическое увеличение оси глаза, вызывающее сдвиг рефракции в сторону миопии. Анатомическая принадлежность одной из важнейших структур-мишеней патологического процесса при миопии - цилиарного тела к переднему сегменту глаза (ПСГ) привела исследователей к мысли о целесообразности изучения переднего цилиарного кровообращения, поскольку ранее были получены данные о важной роли передних цилиарных артерий (ПЦА) как источника кровоснабжения этого регионарного сосудистого бассейна [5-9] и о формировании из них многочисленных ветвей непосредственно для кровоснабжения цилиарного тела даже без вхождения в большой артериальный круг [10, 11]. В работах, посвященных изучению гемомикроциркуляции ПСГ при миопии, была указана роль ее нарушений в патогенезе миопии, в частности гипотонии в ПЦА как инициирующего фактора [12-14]. Было определено, что давление в ПЦА при всех степенях миопии достоверно ниже возрастной нормы, и по мере возрастания степени миопии гипотония в ПЦА усугубляется. В указанных исследованиях были подробно оценены микроциркуляторные изменения в сосудах ПСГ, определена взаимосвязь системных и локальных показателей гемодинамики при близорукости, а также разработаны некоторые способы коррекции нарушений гемомикроциркуляции ПСГ в комплексе терапевтических мероприятий при данной патологии. Однако, несмотря на достаточно подробное изучение вопроса, в этих работах не было дано оценки состояния гемоперфузии при миопии ПСГ, что крайне важно как для выяснения патогенетических закономерностей развития близорукости, так и для дальнейшей разработки способов лечения. Важнейшим показателем гемоперфузии глаза является перфузионное давление (ПД) [15-18]. В офтальмологии оно определяется как разница между давлением в магистральных сосудах, питающих глазное яблоко, а именно в глазной артерии, и внутриглазным давлением (ВГД). Вместе с тем, существующая анатомическая автономность в кровоснабжении структур и отделов глазного яблока диктует необходимость определения этого давления для каждого из них [16]. Отмеченная существенная роль ПЦА в кровоснабжении ПСГ определяет целесообразность использования этих сосудов в качестве объекта для измерения давления в них с последующим расчетом ПД в ПСГ. Цель работы: исследование состояния гемоперфузии ПСГ у пациентов с миопией и оценка влияния на ее количественные показатели применяемых в офтальмологии некоторых местных лекарственных препаратов с потенциальным вазотропным действием. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 149 пациентов с миопией (60 лиц мужского пола и 89 - женского) в возрасте от 7 до 22 лет, обратившихся за консультативной помощью в поликлинику ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1», а также находившихся на стационарном лечении в микрохирургических отделениях глаза (детском и взрослом) этой больницы (основная группа). В качестве группы сравнения выступили 32 пациента (32 глаза) возрастной группы 10-20 лет с эмметропией. Распределение в зависимости от степени миопии, а также исследуемые показатели гемоперфузии ПСГ приведены в табл. 1, 2. Показатели гемоперфузии ПСГ определяли у пациентов с миопией и у лиц группы сравнения в исходном состоянии и после воздействии двух препаратов: обладающего потенциальным вазотропным воздействием 2,5% раствора фенилэфрина и снижающего ВГД 2% раствор дорзоламида гидрохлорида. Пациентам основной группы, разделенной на группы наблюдения в соответствии со степенью миопии, после проведения исходного исследования однократно осуществляли инстилляцию фенилэфрина, затем через 40 минут производили повторное определение параметров гемоперфузии ПСГ. По той же схеме выполняли исследования у лиц группы сравнения, которым фенилэфрин инстиллировали с целью диагностического мидриаза перед осмотром глазного дна. Инстилляции дорзоламида проводили на следующий день после инстилляции фенилэфрина всем пациентам с миопией. В рамках настоящего исследования дорзоламид был применен у пациентов с миопией, учитывая данные о значении снижения гидродинамических показателей и относительного повышения ВГД в патогенезе миопии [1, 19, 20]. Исследование проводили с одобрения регионального независимого этического комитета при Волгоградском Таблица 1 Показатели гемоперфузии ПСГ в исходном состоянии и после инстилляции фенилэфрина, мм рт. ст. (M±m) Группа обследованных с миопией Число больных (глаз) Показатели гемоперфузии ПСГ СГД в ПЦА истинное ВГД Po ПД в ПСГ исходные данные после фенилэфрина исходные данные после фенилэфрина исходные данные после фенилэфрина Слабой степени 50 (100) 48,3±2,1 55,3±2,5 14,2±0,2 13,9±0,1 34,1±2,0 41,4±2,4 Средней степени 50 (100) 46,1±1,9 53,3±2,3 13,9±0,3 13,5±0,2 32,2±1,8 39,8±2,2 Высокой степени 49 (98) 43,9±2,3 49,0±2,5 13,8±0,2 13,7±0,3 30,0±2,2 35,3±2,4 Группа сравнения 32 (32) 54,2±1,4 59,3±2,5 13,9±0,2 13,2±0,1 40,6±1,4 46,0±2,4 (возрастная норма) Таблица 2 Показатели гемоперфузии ПСГ в исходном состоянии и после инстилляции дорзоламида, мм рт. ст. (M±m) Группа обследованных с миопией Число больных (глаз) Показатели гемоперфузии ПСГ СГД в ПЦА истинное ВГД Po ПД в ПСГ исходные данные после дорзоламида исходные данные после дорзоламида исходные данные после дорзоламида Слабой степени 50 (100) 48,0±1,8 51,0±2,4 14,0±0,1 10,7±0,2 34,0±1,8 40,3±2,4 Средней степени 50 (100) 46,6±1,9 48,8±1,8 13,9±0,2 10,5±0,3 32,7±1,9 38,3±1,9 Высокой степени 49 (98) 43,3±2,3 44,5±2,0 13,7±0,2 10,3±0,1 29,6±2,3 34,2±2,1 медицинском научном центре. Лицам группы сравнения инстилляции дорзоламида не производили. Показатели измеряли через 2 ч после применения дорзоламида с учетом достижения максимального эффекта его действия [21]. При определении перфузионного давления в ПСГ [22] измеряли значения систолического и диастолического давления в каждой из перфорирующих ветвей ПЦА с последующим вычислением среднего гемоди- намического давления (СГД) в ПЦА по формуле Вец- лера и Богера: У0,42 P У0,58Р, 7 сист. I 7 диаст. СГД = ’ Лпца где n - число перфорирующих ветвей ПЦА; 'ТРаст - сумма величин систолического давления в перфорирующих ветвях ПЦА; ТРдиаст - сумма величин диастолического давления в перфорирующих ветвях ПЦА. Затем рассчитывали ПД в ПСГ (Рперф) по общепринятой формуле [18]: + - ПД = СГД - P ’ Л ’ Лпца о. Результаты и обсуждение. Как следует из полученных результатов, показатели гемоперфузии ПСГ - СГД в ПЦА и производный параметр от него ПД в ПСГ- по мере усиления рефракции существенно снижались, разница была достоверной при сравнении с возрастным контролем при всех степенях миопии (р < 0,05). Выявленная закономерность полностью согласуется с данными литературы [6, 12, 13], что указывает на формирование состояния гипоперфузии в ПСГ при миопии. В отношении Ро значимых межгрупповых различий при миопии слабой, средней и высокой степени не было выявлено, как и не было определено достоверной разницы по сравнению с группой сравнения. Далее мы провели исследование влияния на давление в ПЦА, истинное ВГД и соответственно ПД в ПСГ, препаратов, которые с учетом их механизма действия могли бы повлиять на какой-либо параметр, определяющий гемоперфузию. Первым препаратом, выбранным для этой цели, было симпатомиметическое средство - 2,5% раствор фенилэфрина. Являясь агонистом а-адренорецепторов, препарат повышает тонус сфинктера зрачка, приводя к его расширению, и стимулирует дезаккомодацион- ную порцию цилиарной мышцы [21]. С учетом этих эффектов действия ирифрин давно успешно используется для лечебного и диагностического мидриаза, а также применяется в комплексном лечении миопии и спазма аккомодации [24]. Помимо миотропно- го действия, фенилэфрин, являясь адренергическим средством, обладает еще и вазотропным действием, поскольку под его влиянием развивается вазокон- стрикция сосудов ПСГ [21] и улучшаются показатели окулярной гемодинамики [23]. У пациентов со слабой степенью миопии после инстилляции фенилэфрина значения СГД в ПЦА и ПД в ПСГ достоверно возросли (р < 0,02) (см. табл. 1). Та же направленность изменения данных параметров была выявлена у пациентов со средней степенью миопии (р < 0,02 ир < 0,01 соответственно). Тенденция к повышению показателей гемоперфузии ПСГ у пациентов с высокой степенью миопии наблюдалась, но различия были недостоверны (р < 0,2). По-видимому, данный факт свидетельствует об истощении механизмов сосудистой ауторегуляции и возможностей активации кровотока в условиях значительного растяжения склеральной капсулы глаза, а вместе с тем и снижении способности сосудистой стенки ПЦА к вазомоциям. У лиц группы сравнения после инстилляции фенилэфрина также наблюдался подъем значений СГД в ПЦА и ПД в ПСГ, однако уровень достоверности был незначимым (р < 0,1). При оценке динамики в состоянии истинного ВГД P ни в одной группе наблюдения у пациентов с миопией достоверных различий в значениях показателя до и после инстиляции фенилэфрина не было зафиксировано, однако присутствовала тенденция к снижению (р > 0,05). В группе сравнения после применения фенилэфрина было зафиксировано достоверное снижение Po (p < 0,01). Эти факты являются вполне физиологичными, поскольку известно, что симпато- миметики в некоторой степени улучшают отток водянистой влаги, что компенсирует частичную блокаду угла, возникающую при мидриазе [21]. Вторым препаратом, потенциальное вазотропное действие которого мы планировали изучить, стал ингибитор карбоангидразы - 2% дорзоламида гидрохлорид. Препараты этого класса, ингибируя кар- боангидразу в отростках цилиарного тела, нарушают образование ионов бикарбоната, что приводит к нарушению транспорта ионов через мембраны клеток. В результате происходит снижение продукции внутриглазной жидкости. Таким образом, ожидаемый прирост ПД в ПСГ, в основном должен был произойти из-за снижения ВГД. Однако для представителей класса ингибиторов карбоангидразы описаны еще и гемодинамические эффекты, такие как улучшение перфузии сетчатки и зрительного нерва [21, 25-27]. Наши собственные исследования показали, что данный препарат оказывает положительное вазотропное действие на показатели гемоперфузии ПСГ при первичной открытоугольной глаукоме [28]. Поэтому одной из задач исследования было выяснить, способен ли дорзоламид вызвать положительную динамику в состоянии данных показателей при миопии. После применения дорзоламида было зарегистрировано лишь некоторое повышение значений СГД в ПЦА (р < 0,2) (см. табл. 2). Снижение Po по сравнению с офтальмотонусом до инстилляции дорзола- мида было достоверным для всех групп пациентов с миопией (р < 0,001). Сравнение значений ПД в ПСГ до и после применения препарата показало, что у пациентов со слабой и средней степенью миопии был выявлен его достоверный прирост (р < 0,05) за счет суммации эффектов, оказанных дорзоламидом на Po и СГД в ПЦА. Этот факт поясняет целесообразность расчета ПД в ПСГ, который, на первый взгляд, выглядит как «искусственный» показатель, так как является величиной зависимой и производной от давления в ПЦА. Но такая «искусственность» имела бы место при стабильно неизменном ВГД. В действительности же ПД в ПСГ как динамичный показатель оказался более чувствительным для оценки гемоперфузии ПСГ даже при не очень выраженных изменениях Po. У пациентов с высокой степенью миопии разница в положительных гемодинамических сдвигах при применении дорзоламида была недостоверной. Как указывалось ранее, воздействие фенилэфрина на показатели гемоперфузии ПСГ у больных с высокой степенью миопии также было менее выраженным по сравнению с миопами слабой и средней степени. Таким образом, проблема целесообразности вазотроп- ной терапии при высокой степени миопии требует дальнейшего изучения. Выводы 1. У пациентов с миопией развивается состояние гипоперфузии ПСГ, вызванное гипотонией в ПЦА, со снижением таких количественных показателей гемоперфузии как СГД в ПЦА и ПД в ПСГ. Состояние гипогемоперфузии усугубляется по мере усиления рефракции. 2. Фенилэфрин оказывает положительное вазо- тропное воздействие на показатели гемоперфузии ПСГ у пациентов со слабой и средней степенью миопии, заключающееся в приросте СГД в ПЦА и ПД в ПСГ, что позволяет рекомендовать его для включения в комплексное лечение миопии. 3. Дорзоламид также способен повысить перфузионное давление в ПСГ, однако в основном оказывая гипотензивное влияние, поэтому его применение в коррекции гипоперфузионных расстройств при миопии нецелесообразно.

Об авторах

Ирина Асатуровна Гндоян

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: irina.gndoyan@mail.ru
400131, Волгоград, РФ

А. В Петраевский

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

400131, Волгоград, РФ

Список литературы

Дополнительные файлы