Приобретенные дакриоциститы у детей раннего возраста: клиника, этиология, тактика ведения

Полный текст

Дакриоциститы в детском возрасте встречаются достаточно часто. По данным статистики детских глазных учреждений Москвы и Санкт-Петербурга, дакриоциститы составляют от 7 до 14% глазной заболеваемости [1]. Примерно такие же данные приводят Н.Ф. Боброва и соавт. [2]. По данным этих авторов, эта патология составляет 5-7,3% всех первичных поликлинических больных детского возраста. Принято считать, что основной причиной развития дакриоциститов у детей является врожденная непроходимость слезоотводящих путей. В зависимости от причин и сроков развития Е.И. Ковалевский предложил выделять первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) дакриоциститы [3]. Первичные дакриоциститы традиционно принято называть дакриоциститами новорожденного. Причина их, на самом деле, в подавляющем боль- шинстве случаев состоит в наличии эмбриональной пленки в слезо-носовом канале. У детей в возрасте до 1 года они успешно лечатся офтальмологами с применением массажа, промывания и зондирования слезоотводящих путей на фоне применения антибактериальных средств [4]. Приобретенные дакриоциститы развиваются в более старшем возрасте (от 1 года до дошкольного возраста). Причины их более разнообразны. Важную роль в развитии данного заболевания играют как воспаление носа и придаточных пазух, конъюнктивы и слезных канальцев, так и патогенность возбудителя и общее состояние организма [5]. Приобретенные дакриоциститы, на наш взгляд, имеют длительное, торпидное течение, трудно поддаются терапии. Данное заболевание требует от офтальмолога выбора другой тактики, отличающейся Этиологическая структура приобретенного дакриоцистита у детей раннего возраста Возбудители Абс. % S. epidermidis 26 54,2 S. aureus 6 12,5 Дрожжи 2 4,1 S. viridans 2 4,1 H. influensae 1 2,1 H. saprofiticus 1 2,1 S. haemolyticus 1 2,1 Патогенной микрофлоры не выделено 9 18,8 от ведения пациентов с дакриоциститом новорожденных. Однако, на наш взгляд, тактика ведения данных больных не отработана. Многие офтальмологи лечат вторичные дакриоциститы по схеме лечения дакриоцистита новорожденных, продолжая неоднократно зондировать слезоотводящие пути и назначая антибактериальную терапию эмпирическим путем. Данная тактика, по нашему мнению, не дает ожидаемого результата. Детей продолжает беспокоит эпифора и выделения из слезоотводящих путей. Однако в современной медицинской литературе мало внимания уделено приобретенным дакриоциститам у детей. Нами встречены лишь короткие единичные сообщения по данному вопросу. Б.Ф. Черкунов в своей монографии по заболеваниям слезных органов рекомендует при лечении катарального дакриоцистита воздержаться от зондирования слезоотводящих путей, так как, во-первых, при этой форме заболевания слезо-носовой канал, как правило, проходим, а во-вторых, повторные зондирования слезотводящих путей приводят к их рубцеванию и ухудшают состояние пациента [5]. Цель исследования: выработка эффективной тактики ведения детей раннего возраста с приобретенным дакриоциститом. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 48 детей с приобретенным дакриоциститом в возрасте от 1 года до 3-х лет. У всех наблюдаемых детей жалобы на эпифору и скудное отделяемое из слезоотводящих путей появилось не с рождения, а ближе к возрасту 1 года или позже. В анамнезе у них не было дакриоцистита новорожденных, все дети наблюдались с приобретенным дакриоциститом. При этом следует отметить, что дети не страдали хроническими заболеваниями ЛОР-органов и не состояли на учете у отоларинголога. Нами были проведены клинические исследования для определения наиболее характерной клинической картины приобретенного дакриоцистита у детей раннего возраста. Выделены возбудители заболевания и их чувствительность к антибактериальным препаратам. В дальнейшем всем детям из наблюдаемой группы проведено лечение по наиболее эффективной на наш взгляд тактике с применением этиотропной антибактериальной терапии и определены ее результаты. Методы исследования. - Клинические: анамнез, осмотр глаза и его придатков, проведение канальцевой и носовой проб, Фурацилин Эритромицин Тетрациклин Сульфацил натрия Мирамистин Тобрамицин Хлорамфеникол Ципрофлоксацин Левофлоксацин Пикпоксидин О 20 40 60 80 100 % Суммарная чувствительность к антибактериальным препаратам (в %) возбудителей вторичного катарального дакриоцистита у детей раннего возраста. диагностическое промывание слезоотводящих путей, консультация отоларинголога. -Микробиологические: выявление возбудителей, идентификация видов микроорганизмов по общепринятым методикам. Забор биологического материала производился из конъюнктивальной полости после промываний слезоотводящих путей. -Определение чувствительностимик- роорганизмов к антибактериальным препаратам соответственно Методическим указаниям МУК 4.2.189004 [6]. Чувствительность определялась только к антибиотикам, применяющимся местно в офтальмологии. -Статистическая обработка данных на ПЭВМ с применением статистических функций пакета прикладных программ Microsoft Excel. Методы лечения. Промывание слезоотводящих путей с антибактериальным препаратом с добавлением 0.2 мл суспензии гидрокортизона 3-5 раз. Для промываний использовали глазные капли левофлоксацина 0,5%. Данный препарат выбран в связи с хорошей суммарной чувствительностью к нему возбудителей (90%), наличием бактерицидного действия и сложного механизма формирования лекарственной устойчивости к данному препарату. Первое диагностическое промывание слезоотводящих путей проводили через нижнюю слезную точку, последующие лечебные промывания - через верхнюю слезную точку при горизонтальном положении канюли. После 3-х промываний и при отсутствии клинического выздоровления производили забор биологического материала из носоглотки на посев и определяли чувствительность к антибактериальным препаратам. Затем проводили консультацию отоларинголога для подтверждения санации носоглотки при выявлении носительства патогенной флоры. Для санации применяли такие препараты, как полидекса, солевые растворы для интраназального применения. Результаты и обсуждение. У всех наблюдаемых нами детей приобретенный дакриоцистит протекал по типу катарального. Постоянное слезостояние отмечалось у 18 (37,5%) детей, непостоянное (на улице, на холоде) у 30 (62,5%). Скудное белое отделяемое при компрессии слезного мешка определялось у 34 (70,8%) пациентов. Канальцевая проба была нормальной у всех детей (48 человек, 100%). Носовая проба была нормальной у 7 (14,6%) человек, замедленной у 41 (85,4%) человека. При промывании слезоотводящих путей слезный канал был пассивно проходим у всех детей. Этиологическая структура возбудителей, выделенных из слезоотводящих путей обследованных нами детей, указана в таблице. Она представлена 7-ю видами возбудителей, ведущими из них являются S. epidermidis (54,2%) и S. aureus (12,5%). Посевы были стерильными у 18.8% детей. Суммарная чувствительность к антибактериальным препаратам возбудителей, выделенных из слезного мешка у детей с приобретенным катаральным дакриоциститом, представлена на рисунке. Наибольшая чувствительность возбудителей была определена к левофлоксацину (90%), ципрофлокса- цину (86,7%) и хлорамфениколу (86,7%). Анализ результатов лечебного промывания слезоотводящих путей с левофлоксацином и гидрокортизоном показал их эффективность у 38 (79,2%) детей. У данной группы пациентов после 3-х лечебных промываний наступило клиническое выздоровление. Следует отметить, что даже если отсутствие жалоб на слезостояние и выделения из слезоотводящих путей отмечались после первого или второго промывания, их количество доводилось до 3-х раз. У 10 (20,8%) детей на фоне 3-х лечебных промываний сохранялись жалобы на слезостояние и отделяемое из слезоотводящих путей. У этих детей был проведен посев биологического материала из носоглотки на микрофлору. Определено носительство S. aureus. Данной группе детей количество лечебных промываний слезоотводящих путей увеличено до 5 и проведена санация носоглотки после консультации отоларинголога. Указанные мероприятия привели к клиническому выздоровлению всех детей. Выводы 1. Приобретенный дакриоцистит у детей раннего возраста протекает по типу катарального с сохранением пассивной проходимости слезоотводящих путей. 2. Ведущими возбудителями приобретенного катарального дакриоцистита у детей раннего возраста являются S. epidermidis (54,2%) и S. aureus (12,5%). 3. Наиболее эффективной тактикой ведения детей с приобретенным катаральным дакриоциститом является отказ от зондирования слезоотводящих путей и назначение неоднократных лечебных промываний (3-5 процедур) с левофлоксацином 0,5% с добавлением гидрокортизоновой суспензии и санирование носоглотки после посева на микрофлору, и консультации отоларинголога у детей с упорным течением заболевания.

Об авторах

Гузель Закировна Галеева

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан

Email: guzel-@list.ru
420012, Казань, РФ

А. Н Самойлов

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

420012, Казань, РФ

Список литературы

Дополнительные файлы