Методы хирургической коррекции парезов, параличей верхней косой мышцы у детей

Полный текст

Введение. Вертикальные виды косоглазия (30-72%), даже при малых углах отклонения, не компенсируются консервативным методом лечения и являются достаточно серьезным препятствием для достижения ортофории. Парез или паралич верхней косой мышцы является одним из видов вертикального косоглазия и характеризуется нестабильностью горизонтальной девиации при вертикальной и латеральных перемещениях взора. Причиной последней является парез или паралич верхней косой мышцы. От степени выраженности парезов клиническая картина характеризуется разнообразием симптомов, что затрудняет диагностику и проведение хирургической коррекции. Механический дисбаланс, вызванный паретическим компонентом верхней косой мышцы, приводит к гиперфункции одноименного антагониста - нижней косой мышцы (НКМ), коррекция которой заключается в усилении пораженной мышцы или ослаблении ее антогониста - нижней косой. Косоглазие сохраняет не содружественный характер, что подтверждает проведена только хирургической коррекции. История хирургии косоглазия данного вида очень разнообразна. Тенотомия НКМ была описана уже в 1841 году Воnnet R. [1]. Продолжением исторического начала ослабляющей хирургии НКМ явились: миотомия и дозированная рецессия НКМ [2, 3], которая имеет большую распространенность применения до настоящего времени в практике России и за рубежом. В современной офтальмологии нашла широкое применение передняя транспозиция НКМ. Смысл операции заключается в переносе естественного места прикрепления НКМ от заднего полюса глаза в передний сегмент глазного яблока. В отечественной литературе данная методика описывается также как антериоризация НКМ [4, 5]. Цель исследования: оценка эффективности хирургической коррекции гиперфункции НКМ у детей в зависимости от степени оверации (ovtrac- tion - сверхдействие). Материал и методы. Проанализировано 78 случаев (128 глаз) с гиперфункцией НКМ. Возраст детей, находившихся в клинике Ташкентского педиатрического медицинского института, составил от 4 до 15 лет. Срок наблюдения 9 лет. Офтальмологическое обследование включало: определение вертикальной девиации по Гиршбер- гу и призм, исследование подвижности глазных яблок в 8 направлениях взора, тест Бильшовского, определение характера зрения на 4-точечном цве- тотесте, визометрию, скиаскопию и офтальмоскопию. Односторонний процесс диагностирован у 28 (36%), двусторонний - у 50 (64%) пациентов. У 8 (10%) детей отмечался глазной тортиколис. Тест Бильшовского был информативен при односторонних гиперфункциях НКМ. Положительный тест (31%) выражался в усилении девиации DOI 10.18821/1993-1859-2016-11-1-6-8 при наклоне головы в сторону пораженного глаза, уменьшение девиации - при наклоне головы в противоположную сторону. Степень выраженности гиперфункции НКМ отмечалась в оверациях: 1-я - слабая - 13 (10%) глаз, 2-я - средняя - 18 (14%) глаз, 3-я - умеренно выраженная - 69 (54%) глаз и 4-я - выраженная - 28 (22%) глаз. Клинически оверация выражалась вертикальной девиацией глазного яблока в верхнее-меди- альный сегмент при абдукции глаза (рис 1, см. вклейку). Сочетание с горизонтальной девиацией было отмечено в 45 (58%) случаях, где с большей частотой встречалось сходящее косоглазие - 20 (26%) детей. Одномоментная хирургия (исправление горизонтальной девиации) была выполнена у 38 (49%) больных, в 30 (38%) случаях устранение вертикальной девиации выполнялось в 1 этап, в 10 (13%) случаях - в 2 этапа. Проводимая миотомия, передняя транспозиция с рецессией и миэктомия НКМ зависела от степени оверации. При оверации 1-й степени применялась миотомия (10%), при 2-й степени (14%) НКМ подшивалась на 2 мм ниже от места прикрепления нижней прямой мышцы, а при 3-4-й степени проводились передняя транспозиция с рецессией до 10 мм и миэктомия (76%) НКМ. Техника операции [6]: уздечный шов на область лимба нижне - наружного сегмента. Разрез конъюнктивы в области свода, отсепаровка теноновой капсулы. Выделение НКМ двумя крючками, освобождение ее от окружающей ткани. При овера- циях 1-й степени выполняли краевую миотомию от 1/2 до 2/3 ширины мышцы в двух сегментах. Расстояние между надрезами составляло 5-6 мм. В крайне-латеральном отведении НКМ фиксировали на зажим и коагулировали до пересечения. Накладывали шов на медиальную сторону отсеченной мышцы. Затем выделяли НКМ на крючок. При оверациях 2-й степени НКМ фиксировали к нижней прямой мышце на 2 мм ниже места ее прикрепления. Передняя транспозиция с рецессией до 6-10 мм выполнялась при 3-й степени (на провисных швах). Миоэктомию НКМ выполняли при 4-й степени оверации. Мышца была рассечена коагулятором, укорочена (удаление ее до 10 мм, отпущена за глазное яблоко). Операционная конъюнктивальная рана адаптирована узловыми швами [7]. Результаты. Данное хирургическое вмешательство (миотомия, транспозиция с рецессией и мио- эктомия) позволяет не только полностью устранить поднимающее действие НКМ, но и преобразовать ее из «поднимателя» в «опускатель»; что влечет за собой исправление гипертропии глаза. Обсуждение. Вертикальная девиация устранена в 76 (97%) случаях (рис. 2, см. вклейку). В 2 (3%) случаях проведена дополнительная хирургическая коррекция рецессия верхней прямой мышцы. DOI 10.18821/1993-1859-2016-11-1-6-8 Глазной тортиколис был устранен во всех случаях (10%). У всех пациентов (100%) был достигнут положительный косметический результат как в послеоперационном периоде, так и в отдаленных наблюдениях. Выводы 1. Миотомия устраняет вертикальную девиацию только при слабых оверациях (1-й степени). 2. Передняя транспозиция нижней косой мышцы является эффективным методом хирургического лечения и позволяет устранить большие углы вертикального косоглазия при гиперфункции нижней косой мышцы (2-3-й степени). 3. При оверациях 4-й степени выраженности целесообразно проводить миоэктомию с рецессией до 10 мм. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интереса. Долевое участие: Бабаджанова Л.Д. - 60%, Нарзуллаева Д.У - 30%, Гопуров М.К. - 10%.

Об авторах

Лола Джанановна Бабаджанова

Ташкентский педиатрический медицинский институт Минздрава Узбекистана

Email: diladora@mail.ru
канд. мед. наук, доцент кафедры «Офтальмология» 100140, Ташкент, Республика Узбекистан

Д. У Нарзуллаева

Ташкентский педиатрический медицинский институт Минздрава Узбекистана

100140, Ташкент, Республика Узбекистан

М. К Гопуров

Ташкентский педиатрический медицинский институт Минздрава Узбекистана

100140, Ташкент, Республика Узбекистан

Список литературы

Дополнительные файлы