Early vitrectomy in the case of stage IVA retinopathy of prematurity: pro and contra

Full Text

Актуальность. Известно, что нормальное формирование стекловидного тела при ретинопатии недоношенных (РН) нарушается на самых ранних этапах развития неоваскуляризации в ответ на гипоксию и ишемию[1]. Замедляется физиологический механизм апоптоза эмбриональной сосудистой сети, на месте которой в процессе экстраретинальной пролиферации в дальнейшем может сформироваться рубцовая ткань, способствующая в итоге развитию тракционной отслойки сетчатки [2, 3]. При этом в первые недели существования такой отслойки вновь образованные тракционные мембраны представлены, в большей степени, нейроглией, которая практически прозрачна и потому зачастую не видима глазу. Вероятно, этот факт не позволяет вовремя обнаружить тракционную отслойку сетчатки - увидеть ее в проекции проминирующего гребня нередко бывает практически невозможно даже при использовании стереоофтальмоскопии. Создает трудности для своевременного выявления прогрессирующего тракционного синдрома и выраженная экссудация в процессе развития активной РН. Далеко не всегда формирующаяся отслойка сетчатки, а также тракции, ее вызывающие, визуализируются при В-сканировании глазного яблока и даже опытный специалист может столкнуться с проблемой интерпретации полученных при офтальмоскопии данных и испытывать сложности в своевременном выявлении IVa стадии заболевания. Эти обстоятельства объясняют нередко позднее направление детей для лечения в витреоретинальные хирургические центры [4]. В целом же, несмотря на высокую эффективность профилактики РН, рекомендательный характер более раннего проведения профилактической лазер- коагуляции сетчатки в предпороговую стадию, при локализации процесса в I зоне и при задней агрессивной форме ретинопатии недоношенных (ЗАРН), РН нередко достигает IV и V стадии, продолжая оставаться актуальной проблемой [5]. При этом целесообразность выполнения витрео- ретинальных хирургических вмешательств при начальных признаках формирования отслойки сетчатки вследствие РН, а также при ЗАРН признается многими авторами [6-10].По нашим многолетним наблюдениям, ранняя микроинвазивная ленссбере- гающая витрэктомия при развитии даже минимальной по площади отслойки сетчатки, является эффективным методом стабилизации патологического процесса. Такое вмешательство, по нашему мнению, является более щадящим по отношению к ткани сетчатки, в сравнении с «надежной» лазеркоагуляцией, которую, особенно при развитии ЗАРН, зачастую выполняют в режиме панретинальной. Однако, с другой стороны, существует мнение о том, что витреоретинальное хирургическое вмешательство на пике пролиферативной активности может усугубить патологический процесс в силу его высокой травматичности, осложниться развитием гемофтальма, а также рефрактерной глаукомы. Учитывая это, некоторые авторы вполне обоснованно высказывают сомнения в эффективности подобных операций [11, 12]. К тому же у таких больных весьма проблематично достижение высоких зрительных функций [5]. Наряду с этим опубликованы результаты и ряда исследований, демонстрирующих высокую эффективность витреоретинального хирургического лечения как ЗАРН [6, 10], так и локальной отслойки сетчатки при традиционном течении ретинопатии [7]. Тем не менее показания к витреоретинальному хирургическому лечению в отношении детей с локальной отслойкой сетчатки, а также детей с высоким риском развития отслойки сетчатки определены недостаточно четко. Не до конца изучены исходы и осложнения раннего оперативного лечения локальной периферической отслойки сетчатки в активный период РН. Об отдаленных же функциональных результатах раннего витреоретинального вмешательства у маловесных младенцев с ретинопатией недоношенных имеются лишь немногочисленные сообщения зарубежных авторов [13-18]. Цель исследования: оценить эффективность и безопасность ранней ленссберегающей витршварт- эктомии (ВШЭ) в лечении детей с активной IVa стадией РН в ближайшие и отдаленные сроки после вмешательства. Материал и методы. Основную группу составили 83 ребенка (116 глаз), обратившихся для хирургического лечения в отделение микрохирургии глаза ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница» Санкт- Петербурга в 2010-2011 гг. Критерием включения в исследование явилось наличие локальной отслойки сетчатки без вовлечения макулярной зоны на фоне активной РН, эффективное хирургическое лечение которой возможно было осуществить без удаления прозрачного хрусталика. Все пациенты родились недоношенными на 22-34-й неделе гестации (28,9±0,3) с весом 650-2200 г (1229,4±47,8 г). У 47 детей (75 глаз; 64,6%) витреоретинальной операции предшествовала лазеркоагуляция сетчатки в различных стационарах по месту жительства, у 36 (41 глаз; 35,4%) витрэктомия явилась первичным вмешательством. В среднем, ленссберегающая ВШЭ выполнена всем детям на 40,0±1,8 неделе их постконцептуаль- ного возраста. Вмешательство осуществляли при обнаружении локальной отслойки сетчатки, вне зависимости от ее площади и локализации. Хрусталик оставляли только при условии отсутствия фиброзных тяжей, плотно прилегающих к его задней капсуле. Технология витреоретинального хирургического лечения включала субтотальное удаление стекловидного тела с деликатным рассечением полупрозрачных эпиретинальных мембран, оказывающих трак- ционное действие как непосредственно в области отслоенной сетчатки, так и над диском зрительного нерва, где практически всегда обнаруживается избыточное разрастание нейроглии. Радикально эпирети- нальные мембраны не удаляли в целях минимизации риска формирования ятрогенных разрывов сетчатки. При необходимости проводили диатермокоагуляцию новообразованных сосудов в стекловидном теле. Для лучшей визуализации эпиретинальных структур использовали склерокомпрессию. Все дети находились под динамическим наблюдением в течение 4-5 лет от момента оперативного лечения. 9 детей (11 глаз) со спонтанной стабилизацией активной фазы РН на IVa стадии в анамнезе были отобраны ретроспективно и составили группу контроля. Методы обследования зависели от возраста и включали визометрию, рефрактометрию, фоторегистрацию глазного дна на ретинальной камере “RetCam-2”,обратную стереоофтальмоскопию, А- и В-сканирование, электрофизиологическое исследование, тонометрию (при необходимости, в условиях медикаментозного сна). Результаты. Стабилизация РН с полным прилеганием отслоенной сетчатки и купированием сосудистой активности на глазном дне была достигнута у 80 детей (113 глаз; 97,4%). У одного пациента на 1 глазу в динамике ретинопатия недоношенных прогрессировала до IV6 стадии заболевания, у двух развилась V ее стадия и из дальнейшего анализа они были исключены. При гладком, в целом, течении послеоперационного периода, особое внимание при наблюдении за пациентами после ленссберегающей ВШЭ традиционно уделялось мониторингу внутриглазного давления [19]. Так, в анализируемой группе прооперированных пациентов глаукома была выявлена у 13 детей (15 глаз, 13,3%) в первые 3 месяца наблюдения, в группе контроля - у одного пациента на 1 глазу (9,1%). Во DOI: 10.18821/1993-1859-2016-11-3-133-137 всех случаях глаукома дебютировала по типу острого приступа с выраженным отеком роговицы и значительным увеличением глазного яблока в размере. Во всех случаях требовалось хирургическое лечение. Поздние рецидивы отслойки сетчатки зафиксированы на двух глазах у детей основной группы в возрасте 2 и 4 лет (0,02%). В обоих случаях тотальная воронкообразная отслойка сетчатки развилась из-за формирования гигантских ее разрывов после травмы, сопровождалась развитием обширного гемоф- тальма и имела неблагоприятный прогноз. Известно, что снижение зрения у детей с РН имеет многофакторный характер [20] и связано не только с РН как таковой, но и с сопутствующей патологией ЦНС, отсутствием своевременной коррекции аномалий рефракции и др. Поэтому для более подробной оценки функционального состояния органа зрения в отдаленный период после хирургического лечения локальной отслойки сетчатки была выделена отдельная относительно однородная группа пациентов. Исключены были дети с глаукомой, грубой неврологической патологией, частичной атрофией зрительного нерва, дисбинокулярной и рефракционной амблиопией (вследствие несоблюдения назначенной оптической коррекции миопии и плеоптического лечения). С учетом этих ограничений, в анализ были включены 34 пациента (45 глаз) основной группы (средний возраст на момент обследования составил 4,0±0,6 года) и 9 детей (10 глаз) контрольной группы (в возрасте 10,1±1,0 год). Сведения о максимальной корригированной остроте зрения, а также клинической рефракции пациентов с ГУа стадией РН представлены в таблице. Из таблицы видно, что статистически значимых различий по максимальной корригированной остроте зрения и клинической рефракции между исследуемыми группами пациентов не выявлено. Хотя необходимо отметить, что средние величины максимальной корригированной остроты зрения, а также сферического эквивалента рефракции были все же заметно выше на глазах после ВШЭ. Другим немаловажным показателем благоприятного исхода РН является характеристика глазного дна. Известно, что наиболее серьезной проблемой, сопровождающей рубцовую фазу РН, является возникновение поздней отслойки сетчатки, носящей, как правило, регматогенный характер. И важнейшими факторами риска развития этого грозного осложнения являются как периферические витреохорио- ретинальные дистрофии в области демаркации, так и нарушение тонкой структуры витреоретинального интерфейса [21], приводящее к тракции со стороны стекловидного тела и вторичной отслойке сетчатки. В настоящем исследовании частота изменения витреоретинального интерфейса в рубцовую фазу заболевания оказалась крайне невысокой после ВШЭ (3 пациента, 3 глаза, 6,7%), тогда как у неопериро- ванных пациентов тракционное воздействие стекловидного тела на сетчатку без развития ее отслойки на момент обследования было обнаружено у каждого третьего пациента (4 глаза, 40,0% р < 0,05). Локальные тракционные, тракционно-регматогенные отслойки сетчатки встречались также значительно DOI: 10.18821/1993-1859-2016-11-3-133-137 Острота зрения и клиническая рефракция у пациентов с IVa стадией в рубцовом периоде РН Анализируемый параметр 1-я группа (после ВШЭ) n = 45 2-я группа (спонтанный регресс РН)n= 10 Р Острота зрения (отн. ед.) 0,34±0,07 0,26±0,05 > 0,05 Миопия (дптр) 9,80±1,50 6,50±1,20 > 0,05 Примечание. n число глаз. реже у пациентов после витреоретинального хирургического лечения (2 глаза, 4,4%), чем на глазах со спонтанным регрессом РН, где они были выявлены у 7 пациентов на 7 глазах (70,0%,р < 0,01, ф* = 4,459). Эктопия и деформация макулярной зоны, формирование центрального ретиношизиса также чаще были обнаружены на глазах со спонтанным регрессом РН (8 глаз, 80,0%), чем после ВШЭ (16 глаз. 35,6%, p < 0,05, ф* = 2,011). В отдаленный период наблюдения офтальмоскопически сохранной макулярная зона оставалась у 10 пациентов после ВШЭ (11 глаз, 24,4%) и ни у одного ребенка со спонтанной стабилизацией РН. И тем не менее, как видно из таблицы, достичь высокой корригированной остроты зрения пациентам с IVa стадией ретинопатии все же не удавалось, несмотря на благоприятный в анатомическом отношении результат оперативного лечения. И для уточнения природы зрительных нарушений мы провели детальное электрофизиологическое исследование. По результатам стандартной электроретинограм- мы, выраженное нарушение функциональной активности сетчатки выявлено у всех обследованных пациентов как со спонтанной стабилизацией активного патологического процесса, так и после проведенного хирургического лечения (см. рисунок). Обсуждение. Таким образом, причиной относительно низких зрительных функций у детей с IVa стадией РН, вероятно, служит нарушение созревания клеточных элементов, а также формирование правильной архитектоники проксимальных отделов центральной сетчатки, которое неминуемо сопровождает развитие ретинопатии на периферии глазного дна. Примечательно, что выявлено существенное снижение электрогенеза центральных отделов сетчатки, в особенности слоя биполярных ядерных клеток, несмотря на отсутствие существенных офтальмоскопических изменений сетчатки в заднем полюсе глазного дна. Статистически значимых различий в состоянии функциональной активности сетчатки в анализируемых группах у детей с IVa стадией РН обнаружено не было. При этом витрэктомия хотя и может потенциально являться фактором, повреждающим клеточные элементы сетчатки в сенситивный период их созревания, в конечном итоге не оказывает дополнительного значимого травмирующего действия на незрелую сетчатку недоношенного ребенка. Долгосрочные наблюдения за пациентами после хирургического лечения локальной отслойки сетчатки, проведенного в раннем возрасте, выявляют склонность к большей миопизации глаз после ВШЭ. Кроме того, практически на каждом десятом глазу мкВ □ Норма Состояние функциональной активности центральных и периферических отделов сетчатки у пациентов с IVa стадией РН. * - различия статистически значимы по сравнению с нормой, p < 0,01. у таких детей развивается глаукома, требующая хирургического лечения. Однако в 97,4% случаев ранней ленссберегающей витрэктомии сохранено предметное зрение. Полученные данные согласуются, в целом, с наблюдениями других авторов [14, 22]. Результаты электрофизиологического обследования не показали значимых отличий функциональной активности сетчатки у детей после ВШЭ в сравнении с неоперированными пациентами. В отдаленные сроки наблюдения после хирургического вмешательства профиль заднего полюса и периферии глазного дна на глазах после витрэкто- мии, осуществленной в раннем возрасте, был деформирован значительно меньше, чем у детей с самопроизвольной стабилизацией IVa стадии РН. Заключение Таким образом, незамедлительная витршвартэкто- мия на IVa стадии ретинопатии недоношенных активного периода, при первых признаках формирования отслойки сетчатки, является эффективным, патогенетически обоснованным способом не только стабилизации патологического процесса, но и предупреждения дальнейшей тракционной деформации ретинальной ткани на периферии и в заднем полюсе глаза. Это позволяет сохранить архитектонику макулярной зоны сетчатки и, соответственно, перспективы развития максимально возможных зрительных функций. Следует безусловно учитывать и повышенный риск развития глаукомы у детей после микроинва- зивной ленссберегающей витрэктомии и обращать особое внимание на уровень офтальмотонуса в первое полугодие жизни. И благодаря своевременному выявлению и незамедлительному хирургическому лечению глаукомы у пациентов с ретинопатией недоношенных возможности для развития зрительных функций сохраняются. Вместе с тем промедление при развитии отслойки сетчатки может иметь фатальные последствия с неутешительными функциональными результатами реконструктивного оперативного лечения на IVb и V стадиях заболевания. Долевое участие авторов: Дискаленко О.В. - 70%, Конико- ва О.А. - 30%. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Финансирование исследования и публикации не осуществлялось.

About the authors

O. V Diskalenko

Leningrad Regional Children’s Clinical Hospital

Saint Petersburg, 195009, Russian Federation

Ol’ga Aleksandrovna Konikova

Leningrad Regional Children’s Clinical Hospital; Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: olgakonikova@gmail.com
doctor of Eye Microsurgery Department, Leningrad Regional Children’s Clinical Hospital, a department of ophthalmology, Saint-Petersburg State Pediatric Medical University Saint Petersburg, 195009, Russian Federation

References

Supplementary files