РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ В УСЛОВИЯХ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА ДЕТСКОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

Полный текст

Введение. Как известно, ретинопатия недоношенных (РН) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем неонатальной офтальмологии, являясь ведущей причиной слепоты и инвалидности у детей раннего возраста [1-3]. Актуальность рассматриваемой проблемы остается высокой в связи с успехами неонатальной реанимации в выхаживании детей с экстремальной низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении [4-8]. В 2009 году на базе Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета открыт Перинатальный центр, который в настоящее время является одним ведущих учреждений страны, оказывающих специализированную помощь при различной акушерско-гинекологической и перинатальной патологии. Преимуществом данного лечебного учреждения является возможность оказания помощи недоношенным детям с неврологической, пульмонологической, кардиологической, хирургической, ортопедической, нейрохирургической и офтальмологической патологией. Расположение Перинатального центра на базе (и на территории) многопрофильного стационара Педиатрического медицинского университета позволяет оказывать таким детям специализированную медицинскую помощь и по другим направлениям. При этом отсутствует необходимость в длительной транспортировке недоношенного новорожденного из родильного в неонатальное реанимационное отделение, снижается риск перепадов сатурации, переменной концентрации кислорода, что, как известно, является основным фактором патогенеза РН [9]. Структура отделения патологии новорожденных и детей грудного возраста Перинатального центра допускает возможность длительного наблюдения детей в послеоперационный период, и в случае необходимости проведения повторного хирургического лечения. Цель: оценить частоту развития РН и эффективность ее оперативного лечения при современных условиях выхаживания недоношенных новорожденных. Материал и методы. На базе отделения патологии новорожденных и детей грудного возраста и отделения анестезиологии и реанимации новорожденных детей Перинатального центра ФГБОУ ВО СПбГПМУ проводились скрининговые осмотры недоношенных детей в соответствии с положением Приказа Минздрава РФ от 25.10.2012 № 442н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», а также Федеральными клиническими рекомендациями [10], в которых особое место занимают вопросы организации офтальмологической помощи недоношенным детям. В группу риска входили дети, рожденные с массой тела (МТ) от 450 до 2500 г (средняя масса тела 1056±301,9г), на сроке от 23-х до 33-х недель постконцептуального возраста (ПКВ) (средний возраст при рождении 28,77±2,37 нед). Офтальмологическое обследование включало непрямую бинокулярную офтальмоскопию, а также фоторегистрацию на педиатрической ретинальной камере RetCam3. При необходимости оно было дополнено ультразвуковым обследованием на аппарате Tomey в режимах А- и В-сканирования. Для достижения максимального мидриаза применяли двукратное закапывание тропикамида 0,5% или однократное закапывание тропикамида в комбинации с фенилэфрином. Показаниями для профилактической лазеркоагуляции являлись: при обычном течении РН с локализацией процесса во II и в III зонах глазного дна - развитие “пороговой” стадии РН, а при агрессивной задней РН и РН 1 зоны - в “допороговой” стадии, при появлении четкой границы между сосудистой и бессосудистой сетчаткой и первых признаках экстраретинальной пролиферации. В случае отсутствия положительного эффекта от проведенного лечения и при дальнейшем прогрессировании РН с развитием отслойки сетчатки, в операционной офтальмологического отделения Университета выполнялись витреоретинальные оперативные вмешательства в необходимом объеме. Результаты. За период с 01.01.2014 по 31.12.2016 гг. под наблюдением находились 393 недоношенных ребенка. Все дети были разделены на 2 группы. Первую группу составили дети, рожденные с ЭНМТ на сроке гестации ≤ 27 недель; вторую - дети, рожденные на сроке 28-33 недели. Частота развития, динамика клинического течения и потребность в лазерном и хирургическом лечении таких больных в течение указанных 3 лет различались. В частности, в течение 2014 года (табл. 1) в 1-й группе детей РН диагностирована в 75,0% случаев. Из них у 22,2% наблюдался самопроизвольный регресс заболевания. У 4 детей (8 глаз), что составило 44,0%, диагностирована задняя агрессивная ретинопатия. В 77,8% случаев потребовалась лазеркоагуляция сетчатки. Однако у 2 детей после лазеркоагуляции сетчатки, несмотря на проведенное лечение, процесс прогрессировал с развитием отслойки сетчатки. Во всех случаях это были дети с задней агрессивной ретинопатией. На базе офтальмологического отделения СПбГПМУ им было успешно произведено витреоретинальное хирургическое вмешательство (ВРХ) - ленссберегающая витрэктомия. Во 2-й группе обследованных РН зафиксирована у 30,7% детей, при этом во всех случаях это была классическая «доброкачественная» форма заболевания. В 77,8% случаев наблюдался самопроизвольный регресс патологического процесса, остальным же детям была выполнена лазеркоагуляция сетчатки с положительным эффектом. Средний ПКВ на момент выявления РН составил 34,2±1,6 нед, а на этапе выполнения лазеркоагуляции сетчатки - 36,5±1,5 нед. Суммарная эффективность лазеркоагуляции сетчатки составила 85%. В 2015 году (табл. 2) количество наблюдавшихся недоношенных детей увеличилось до 177 против 100 человек в 2014 году. В 1-й группе детей РН была выявлена у 66,7% обследованных, при этом в 35,7% случаев лечения не потребовалось. В 21% (3 ребенка, 6 глаз) выявлена задняя агрессивная форма РН. Хирургическое лечение (лазеркоагуляция) было успешно проведено у 64,3% пациентов. Еще более оптимистичные результаты были отмечены во 2-й группе детей - РН диагностирована только в 14,7% случаев, при этом лишь в половине из них заболевание прогрессировало до стадии, потребовавшей лазерного лечения. «Злокачественная» форма заболевания диагностирована только у 1 ребенка, однако после лазерной коагуляции сетчатки у него в декретированные сроки достигнут регресс РН на обоих глазах. Средний гестационный возраст, в котором была выявленаРН, составил 35,2±1,47 недели. Средний возраст на момент лазеркоагуляции сетчатки достигал 36,7±0,89 недели. Суммарная эффективность лазеркоагуляции сетчатки составила 100%. В 2016 году количество детей в Перинатальном центре с ЭНМТ при рождении увеличилось почти в 2 раза (табл. 3). РН в различной стадии диагностирована уже практически у каждого ребенка, в 73,1% случаев потребовалась лазеркоагуляция сетчатки, притом на 3-х глазах была проведена ленссберегающая витрэктомия в связи с развитием отслойки сетчатки. Следует отметить, что в каждом пятом случае заболевание протекало по типу ее задней агрессивной формы. Во 2-й группе, более «зрелых» детей, РН была выявлена в 29,2% случаев, и только каждому третьему проведена профилактическая коагуляция сетчатки, которой оказалось достаточно для предотвращения дальнейшего прогрессирования ретинопатии. Средний ПКВ на момент выявления РН составлял 33,7±1,74 недели, а на момент хирургического лечения (ЛК) 36,0±1,11 недели. Минимальная МТ ребенка на момент операции не превышала 960 г. Суммарная эффективность лазеркоагуляции сетчатки составила 95%. За последний год значительно увеличилось количество случаев развития РН в группе детей с ЭНМТ, главным образом, за счет ранних стадий этого заболевания. Это объясняется увеличением числа глубоконедоношенных детей с тяжелой сопутствующей кардиохирургической и нейрохирургической патологией, в лечении которой специализируется Перинатальный центр СПбГПМУ. В 2016 году всем детям с РН с целью изучения возможностей прогнозирования риска развития вторичной глаукомы [11, 12] не менее двух раз в период госпитализации нами было выполнено УЗИ-исследование в режиме А-сканирования. Оно преследовало цель фиксации переднезаднего размера глаза и дальнейшего наблюдения за его ростом. Выявлено, что переднезадний размер глазного яблока увеличивался с 14,2±0,4 мм на 30-31-й неделе ПКВ до 16,4±0,5 мм на 38-39-й неделе. Возможно, эти данные в дальнейшем послужат возрастными нормативами рассматриваемого параметра развития глазного яблока - с одной стороны и критериями дифференциальной диагностики врожденной глаукомы - с другой. Заключение Таким образом, по данным наблюдения за недоношенными младенцами в период 2014-2016гг, частота встречаемости РН составила 31%, притом преимущественно за счет начальной стадии этого заболевания. С каждым годом работы Перинатального Центра СПбГПМУ увеличивается количество выживших глубоконедоношенных детей, что закономерно вызывает уменьшение возраста и веса ребенка как на момент выявления РН, так и выполнения лазерного и хирургического лечения. Уменьшение частоты случаев «злокачественной» формы заболевания, отсутствие ретинопатии у детей с гестационным возрастом 32 недели и более, отражают тенденцию к совершенствованию реанимационной помощи и интенсивной терапии недоношенных младенцев. Выхаживание детей в лечебном учреждении, включающем в себя родильный дом и многопрофильный стационар позволяет улучшить качество медицинской помощи таким детям.

Об авторах

Наталия Николаевна Садовникова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: Natasha.sadov@mal.ru
кандидат медицинских наук, заведующая офтальмологическим отделением Клиники ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения России 194100, Санкт-Петербург, РФ

Н. В Присич

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

194100, Санкт-Петербург, РФ

В. В Бржеский

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

194100, Санкт-Петербург, РФ

О. С Олина

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

194100, Санкт-Петербург, РФ

А. Г Ли

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

194100, Санкт-Петербург, РФ

О. А Мурашева

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

194100, Санкт-Петербург, РФ

А. Т Арынова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

194100, Санкт-Петербург, РФ

Список литературы

Дополнительные файлы