THE APPLICATION OF TYPE A BOTULINUM TOXIN FOR THE TREATMENT OF PATIENTS PRESENTING WITH VARIOUS FORMS OF STRABISMUS

Full Text

Как известно, косоглазие представляет собой тяжелый функциональный и косметический дефект органа зрения, который негативно влияет на качество жизни как взрослых, так и детей. Глазодвигательные нарушения встречаются в 3-5% случаев в структуре общей глазной патологии и до 50% - среди пациентов с детским церебральным параличом [1, 2]. В настоящее время отмечается ежегодное увеличение числа больных с косоглазием. При этом возникновение косоглазия в раннем детском возрасте ведет к нарушению формирования у ребенка зрительных функций, с последующим развитием тяжелых форм амблиопии и отсутствием возможности развития бинокулярного зрения, что нередко приводит к инвалидизации пациента. Современные методы лечения детей с косоглазием весьма разнообразны и имеют как консервативную, так и хирургическую направленность. Консервативные методы включают в себя использование призматической коррекции и проведение ортоптического лечения с целью развития или восстановления нарушенного бинокулярного зрения. К хирургическим методам относятся: пластические оперативное вмешательство и использование ботулинического токсина типа А (БТ-А). Задачей первого является изменение места прикрепления мышцы к склере с ее ослаблением или усилением на постоянной основе, а второго - временное снижение функциональной активности мышцы. Общей же целью указанных вмешательств является достижение ортотропии. Вместе с тем, несмотря на достаточно значительные успехи в области пластической хирургии глазодвигательных мышц при косоглазии у детей, в ряде случаев традиционные хирургические методы его устранения все же оказываются не эффективными. В частности, это касается косоглазия с малым и, наоборот, чрезмерно большим углом отклонения. В первом случае традиционные хирургические методы лечения не приемлемы из-за отсутствия возможности точно рассчитать необходимый объем вмешательства, а во втором, несмотря на проведение хирургического лечения в максимально возможном объеме, часто сохраняется остаточный угол девиации. Причем даже успешно выполненные традиционные оперативные вмешательства на глазодвигательных мышцах не лишены недостатков. В частности, подобные вмешательства, выполненные при косоглазии в раннем детском возрасте, спустя несколько лет у некоторых детей могут приводить к развитию вторичного косоглазия и необходимости повторного хирургического вмешательства. Это может быть обусловлено отсутствием полноценного бинокулярного зрения у детей, а также наличием гиперметропической рефракции, с возрастом переходящей не только в эмметропию, но зачастую и в миопию, что приводит к ослаблению стимула к конвергенции. И, наконец, операция у детей обязательно выполняется в условиях достаточно продолжительной общей анестезии, что в раннем возрасте не всегда благоприятно сказывается на общем состоянии ребенка. Указанные обстоятельства, с одной стороны, требуют совершенствования традиционных методов пластической хирургии косоглазия и определения рациональной схемы их применения, а с другой - поиска альтернативных методов лечения рассматриваемой патологии у детей. Рассматриваемую проблему призвано решить медикаментозное лечение косоглазия, путем хемоденервации экстраокулярных мышц с помощью периодических инъекций ботулинического токсина А. К настоящему времени накоплен значительный опыт успешного клинического применения ботулотоксина А в офтальмологической практике для лечения блефароспазма, косоглазия, нистагма, синдрома «сухого глаза» и неустранимого слезотечения [3, 4]. Использование БТ-А в лечении косоглазия было впервые предложено еще в начале 80-х годов XX века американским офтальмологом Alan Scott [5, 6]. Токсин временно парализует глазодвигательные мышцы, что приводит к изменению положения глазного яблока, в среднем на протяжении 2-3-х месяцев. При этом, воспользовавшись достигнутым в результате хемоденервации «сильной» глазодвигательной мышцы правильным положением зрительных осей, зачастую в течение этого времени удается ортоптическими методами сформировать у ребенка бинокулярное зрение. В таких случаях, в дальнейшем, даже несмотря на окончание парализующего эффекта препарата, ортофория сохраняется. В силу изложенных обстоятельств, инъекции БТ-А составляют достойную конкуренцию традиционному пластическому хирургическому лечению и в последнее время достаточно активно применяются в лечении косоглазия у взрослых. Безусловно, в детской офтальмологии ботулотоксин применяется закономерно с большей осторожностью, чем у взрослых. Однако, несмотря на определенные ограничения, связанные с необходимостью общей (хоть и кратковременной) анестезии и, отчасти, более частым развитием у детей птоза верхнего века [7], потребность в исследовании эффективности ботулотоксина А в лечении косоглазия у детей сохраняется. Механизм действия ботулотоксина на сегодняшний день хорошо изучен. Как известно, ботулотоксин - самый сильный природный яд. Бактерии Clostridium botulinum продуцируют токсины семи разных серотипов (A, B, C, D, E, F и G). Для создания терапевтических препаратов используют только токсины серотипов А и В, среди которых наиболее широкое применение получил БТ-А. Ботулинический токсин типа А имеет высокую тропность к нервно-мышечной передаче: попадая в синаптическое окончание, он вызывает нарушение транспорта и высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель, что, в свою очередь, приводит к локальному временному мышечному параличу. Снижение амплитуды действия мышцы и ее паралич наступают в течение нескольких часов. Однако окончательный процесс внедрения ботулотоксина в пресинаптическое окончание и клиническое ослабление мышечных сокращений занимают от 1-х до 3-х суток. Поэтому клинический эффект начинает проявляться не сразу, а через несколько дней после инъекции, достигая максимума на 7-10-14-е сутки, в зависимости от конкретного фармпрепарата ботулотоксина, его дозы и индивидуальной чувствительности к нему пациента. После того, как произошло блокирование синапса, постепенно образуются новые более мелкие нервные окончания, которые впоследствии формируют новые нервно-мышечные синапсы (это явление получило название «спрутинг»), что предотвращает, тем самым, развитие полной атрофии мышцы (в том числе на микроскопическом уровне) даже после многократных повторных инъекций БТ-А [8]. Процесс образования новых нервно-мышечных синапсов занимает от 3-х месяцев до 1 года и соответствует срокам действия препарата. Соответственно, его эффект сохраняется в течение 3-6-8 месяцев, постепенно ослабевая, после чего требуется повторная инъекция. Количество вновь образованных нервно-мышечных синапсов всегда несколько меньше исходного, именно поэтому сократительная способность гипертрофированной мышцы никогда не восстанавливается полностью. В настоящее время для инъекционного применения в разных странах используются следующие препараты ботулотоксина типа А: 1. Ботокс (Botox - США), производитель - Allergan Pharmaceuticals. 2. Диспорт (Dysport - Франция), производитель - Ipsen Biopharm Ltd. 3. Ксеомин (Xeomin - Германия), производитель - Merz Pharma GmbH & Co. KGaA. 4. Лантокс (Lantox - Китай), производитель - Lanzhou Institute of Biological Products. Они различаются количеством БТ-А во флаконе, способом дозировки на одну процедуру, условиями хранения, технологией производства, наличием и количеством вспомогательных веществ, входящих в состав препарата. В частности, Ботокс и Диспорт содержат ботулинический токсин типа A в сочетании с гемагглютинином, а в Ксеомине и Лантоксе - БТ-А в чистом виде. БТ-А хранится в замороженном виде и сохраняет свою активность в течение 3-4-х лет. Разведенный для инъекции БТ-А сохраняет активность в течение 6 часов, однако ряд исследователей свидетельствуют о возможности сохранения высокой активности БТ-А в течение 15 суток при хранении в морозильной камере [9, 10]. Вместе с тем, исследования других авторов доказывают прогрессивное уменьшение активности БТ-А через 12 часов после разведения, а к концу второй недели - до 68,9% [11]. В принятых международных единицах (IU) Ботокс в 3-5 раз активнее, чем Диспорт. Поэтому при расчете вводимой дозы Диспорта, рекомендуемая дозировка Ботокса должна быть увеличена в 3-5 раз [9, 12]. Летальная доза ботулотоксина-А (LD 50) для человека массой 70 кг при парентеральном введении по мнению разных авторов составляет от 3000 ЕД [10, 13]. На сегодняшний день БТ-А активно применяется с диагностической и лечебной целями. Диагностическое применение включает в себя определение риска развития послеоперационной диплопии, послеоперационных остаточных эзо- и экзодевиаций, вторичного косоглазия, а также исследование остаточной функции наружной прямой мышцы в ходе дифференциальной диагностики между ее парезом и параличом. Вызываемая БТ-А химическая денервация во многом решает проблему лечения ряда заболеваний, сопровождающихся избыточной мышечной активностью. В первую очередь это касается двигательных расстройств: дистонии, тремора и спастичности (при рассеянном склерозе, инсульте и детском церебральном параличе). В офтальмологии БТ-А оказался эффективным в лечении блефароспазма, косоглазия, нистагма, торпидных кератитов и изъязвлений роговицы (индуцируя развитие временного птоза верхнего века) и, разумеется, при нарушениях движения глазного яблока, включая косоглазие и нистагм. Причем при сложных видах нистагма возможно введение препарата в ретробульбарное пространство. Применение ботулотоксина при косоглазии Именно в рассматриваемой области офтальмологии препараты БТ-А получили наиболее широкое использование. Его инъекция в более сильную мышцу, «перетягивающую» глаз из правильного положения, закономерно вызывает ее паралич. В первое время после инъекции возникает временная гиперкоррекция косоглазия за счет того, что мышца-антагонист пересиливает парализованную ботулотоксином А мышцу, которая при этом растягивается. В дальнейшем, по мере уменьшения эффекта БТ-А, тонус мышц постепенно возвращается к исходному, что приводит к достаточно продолжительной ортотропии и, наконец, к возврату начального угла девиации, если, конечно, не удалось сформировать бинокулярное зрение на этапе ортотропии или выполнить повторную инъекцию препарата. Методика инъекций БТ-А несложна. Взрослым пациентам их можно выполнить под местной анестезией, маленьким - необходима седация. Некоторые авторы предпочитают вводить препарат под прямым визуальным контролем во время хирургического вмешательства [14, 15]. Трансконъюнктивальную инъекцию можно выполнять в том числе и под контролем электромиографии (ЭМГ). Методика трансконъюнктивального введения БТ-А состоит в следующем. Предварительно приготавливают стерильный раствор ботулинического токсина А в физиологическом растворе (100 ЕД/1мл). После анестезии и установки векорасширителя, глазное яблоко конъюнктивальным пинцетом поворачивают в сторону, противоположную мышце, в которую планируется выполнить инъекцию. Определяют место прикрепления мышцы и жестко фиксируют ее зубчатым зажимом. Через зафиксированное сухожилие проводят иглу 25- или 27G срезом к склере на инсулиновом шприце. Затем глаз поворачивают в первичную позицию, и в толщу мышцы по ходу ее волокон вводят иглу до канюли и через нее инъецируют необходимую дозу препарата, а иглу извлекают. При ЭМГ-контроле монополярную иглу-электрод, соединенную с электромиографом через усилитель, вкалывают в экстраокулярную мышцу трансконъюнктивально. Усилитель увеличивает электрические импульсы и трансформирует их в звуковые сигналы. Пациента просят перевести взгляд в противоположенную сторону от мышцы, в которую производят инъекцию. После этого хирург вводит иглу в мышцу. Затем пациента просят перевести взгляд в сторону мышцы, в которую введена игла: это активизирует моторные волокна мышцы. Если игла правильно введена в мышцу, электромиограф звуком сигнализирует о повышении мышечной активности, пока игла не достигает наибольшей части мышцы. Звуковой сигнал помогает хирургу быть уверенным, что кончик иглы правильно ориентирован в толще мышцы [16]. Показания для использования ботулотоксина у больных с различными формами косоглазия довольно разнообразны. В общем виде они представлены в табл.1 [17]. Прежде всего, инъекции БТ-А используют в лечении горизонтальных форм косоглазия. При эзотропии препарат вводят во внутренние прямые мышцы, при экзотропии - в наружные прямые. Так, по данным T. О. Paul и соавт. [18], в лечении 236 пациентов с малыми и средними углами косоглазия (< 15°) инъекции БТ-А оказались столь же эффективны, как и традиционное хирургическое лечение. Рассматриваемая методика оказалась достаточно эффективной и в детской офтальмологической практике: успешные результаты лечения детей со сходящимся косоглазием путем введения БТ-А во внутренние прямые мышцы отмечены у 58-89% таких пациентов [19, 20]. Вместе с тем, результаты хемоденервации глазодвигательных мышц у детей зависели от величины угла косоглазия. Так, проведенное A.G. de Albe Сampomanes и соавт. [21] исследование показало, что у детей с инфантильной эзотропией не превышающей 30 пр.дптр, положительный результат как от традиционного хирургического лечения, так и от введения БТ-А был достигнут в одинаковом проценте случаев (60,4% и 58,8% соответственно). В то же время, у детей с эзотропией в 30 пр.дптр и выше, эффективность традиционного хирургического лечения все же оказалась практически в 2 раза выше, чем терапии БТ-А (69,4% и 35,6%). Хотя эффективность рассматриваемого метода при расходящемся косоглазии у детей изучена и менее широко, тем не менее она составляет порядка 45% [22, 23]. Так, M.Е. Razavi и соавт. [24] оценили эффективность БТ-А при прогрессирующем периодическом расходящемся косоглазии у детей в возрасте от 5 до 18 лет. Всем пациентам с углом косоглазия менее 40 пр. дптр вводили в обе наружные прямые мышцы Диспорт по 10ЕД. При исследовании с помощью четырехточечного цветотеста Worth, 10,5% пациентов с косоглазием до операции демонстрировали слияние объектов, а уже через 6 месяцев после инъекции их количество возросло до 61,5%. Оценка фузионных способностей осуществлялась по величине индекса NCS (Newcastle Control Score), который до инъекции БТ-А составлял 4,47±0,8 SD, а после - 1,43±0,45 SD. Угол девиации при этом уменьшился с 30,95±7,18 пр.дптр до 11,80±14,44 пр.дптр - при фиксации объекта вдаль и с 26,43±0,14 пр.дптр до 1,80±10,33 пр.дптр, - вблизи [24]. В литературе также описан случай успешного применения БТ-А у трехлетнего ребенка с косоглазием, возникающем циклично, через определенные временные промежутки. В обе внутренние прямые мышцы ребенка было введено по 2,5 ЕД БТ-А, а спустя 6 мес отметили значительное уменьшение угла девиации, исчезновение диплопии и отсутствие цикличности [25]. Как оказалось, эффект лечения больных с косоглазием с углом более 30° возрастает при одновременном использовании традиционных хирургических операций на глазодвигательных мышцах в комбинации с их хемоденервацией. Так, ряд авторов опубликовали результаты успешного лечения пациентов со сходящимся косоглазием с большим углом отклонения, выполняя максимально возможное хирургическое вмешательство на мышцах с одномоментным интраоперационным введением БТ-А. Эти результаты свидетельствуют, в частности, о том, что двусторонняя рецессция внутренних прямых мышц в комбинации с одновременным введением в них БТ-А - является безопасным и эффективным методом лечения тяжелой эзотропии [26-28]. На сегодняшний день публикаций, касающихся использования ботулинического токсина А при гетерофории, не так много. Так, С.Powell и соавт. [29] по результатам применения БТ-А при периодической декомпенсации экзофории отметили уменьшение угла и продолжительности отклонения глазного яблока в течение 3-6 месяцев, хотя у некоторых пациентов этот эффект оказался более длительным. F. J. Rowe и соавт. [30] оценивали краткосрочный эффект введения Диспорта в дозе 2 ЕД в одну из прямых горизонтальных мышц правого или левого глаза у пациентов с эзо- и экзотропией, а также с декомпенсацией эзо- или экзофории. Рассмотрены результаты лечения 66 пациентов (39 человек с эзодевиацией и 27 - с экзодевиацией). Через 2 недели после введения препарата уменьшение угла девиации при сходящихся формах косоглазия отмечено, в среднем, на 13 пр.дптр и 11 пр.дптр, а для расходящихся - на -13 пр.дптр и -9 пр.дптр, в зависимости от расстояния до точки фиксации. При этом разницы в эффективности лечения пациентов как с эзо- или экзодевиацией, так и с явными формами косоглазия или гетерофорией, выявлено не было [30]. Однако стоит отметить, что существуют и отрицательные результаты использования ботулинического токсина у детей. Так B. J. Kushner [31], сравнивая инъекции БТ-А и традиционные хирургические методы в лечении детей с инфантильной эзотропией, доказал, что операция все же более эффективна. Того же мнения придерживается M.R.Ing [32], по результатам наблюдений над 12 пациентами с врожденной эзотропией. В 2012 году N. Minguini и соавт. [15] представили результаты проспективного контролируемого рандомизированного двойного слепого исследования пациентов с эзо- и экзодевиацией с большим углом (≥ 50PD). В исследование вошли 23 взрослых пациента с монолатеральным косоглазием, которые не получали ранее хирургического лечения, не имели пареза и дисфункции косых мышц и вертикального отклонения. Всем пациентам была выполнена монолатеральная рецессия/резекция в необходимом объеме, которая больным первой группы была дополнена введением в толщу более сильной мышцы раствора гиалина, а второй группы - БТ-А в объеме 5 ЕД. Как оказалось, инъекции БТ-А не усиливают эффект операции при монолатеральном горизонтальном отклонении. Однако у многих таких пациентов отмечены очень низкие зрительные функции косящего глаза и у всех отсутствовали предпосылки к бифовеальному слиянию, чем и можно объяснить низкую результативность их лечения. В последние годы получены новые данные о результатах применения ботулотоксина в лечении больных с различными формами также и атипичного косоглазия. Одной из наиболее распространенных форм атипичного косоглазия является ретракционный синдром Duane. Его этиология на сегодняшний день до конца не выяснена. Исследования J. L. Demer и соавт. [33, 34] позволили с помощью магнитно-резонансной томографии выявить отсутствие в глазнице отводящего нерва. Кроме того, выявлены дополнительные волокна глазодвигательного нерва, проходящие вблизи наружной прямой мышцы и иннервирующие ее, а также различные аномалии и самой наружной прямой мышцы. Таким образом, надежных предсказуемых результатов «традиционного» хирургического лечения данной патологии в настоящее время не существует. Е.Dawson и соавт. [35] проанализировали результаты лечения 88 пациентов с синдромом Duane I и II типа с помощью БТ-А. Всем пациентам, в зависимости от наличия эзо- или экзотропии в первичном положении взора, проводили инъекции БТ-А во внутренние или наружные прямые мышцы соответственно. Положительный долгосрочный эффект был достигнут авторами в 53% случаев (47 пациентов), а 41 пациента (46,5%) в последующем пришлось прооперировать пластическими хирургическими методами. Это исследование также показало, что предварительное «пробное» введение ботулотоксина позволяет хирургу вместе с пациентом принять решение о целесообразности проведения оперативного вмешательства. Другой формой атипичного косоглазия, явившегося «мишенью» для использования препаратов БТ-А, является рестриктивное (ограничительное). Оно является вторичным и возникает на фоне офтальмопатии Грейвса, миопии высокой степени, а также после перенесенных операций по удалению катаракты, хирургии сетчатки, глаукомы и орбитальных переломов. Применение БТ-А в данном случае нельзя считать полностью обоснованным, поскольку при данной патологии в очень ранние сроки формируется мышечный фиброз и контрактура мышцы-антогониста. Тем не менее, рассматриваемому вопросу посвящено немало работ [34-38]. В частности, в 2016 году представлены к публикации результаты лечения 27 взрослых с рестриктивным косоглазием [38]. Благоприятный исход после инъекции ботулинического токсина был получен в 37% случаев, и зависел от этиологии заболевания. Наиболее эффективными инъекции БТ-А оказались при рестриктивном косоглазии, развившемся после анестезии в ходе оперативных вмешательств по поводу катаракты и миопии высокой степени. Вместе с тем, даже и у таких больных успешной хемоденервация «сильной» мышцы оказалась только в каждом третьем случае, то есть существенно реже, чем при других формах косоглазия. Притом, что у больных с болезнью Грейвса положительного результата не удалось достигнуть ни в одном случае. В целом, результативность рассматриваемого метода лечения у таких больных вряд ли можно признать удовлетворительной. Лишь у больных с косоглазием на фоне тиреоидной офтальмопатии, по данным С.J. Lyons и соавт. [39], с помощью БТ-А удалось в 15,8% случаев уменьшить угол девиации, в среднем на 75%, в то время как хирургическое лечение косоглазия в последующем потребовалось пациентам в 68,4% случаев. Возможно, результат воздействия ботулинического токсина может быть связан со сроками проведения лечения. Как известно, для острой фазы тиреоидной офтальмопатии характерно развитие воспалительного спазма и, соответственно, эффективность БТ-А в этот период является максимальной за счет его ослабления. Возможно, с учетом этих обстоятельств в дальнейшем станет возможным уточнить показания к хемоденервации глазодвигательных мышц при различном течении рассматриваемого заболевания. Наиболее же часто в литературе встречается описание результатов применения ботулинического токсина типа А при лечении паралитического (паретического) косоглазия. Хемоденервация мышцы-антагониста парализованной (паретичной) экстраокулярной мышцы позволяет временно уменьшить возникшее функциональное нарушение в глазодвигательной системе. Широкое применение инъекции БТ-А в экстраокулярные мышцы получили в лечении паралитического косоглазия в острой фазе патологического процесса. При поражении III пары черепно-мозговых нервов (ЧМН) применение инъекций БТА в наружную прямую мышцу позволяет у каждого больного достичь восстановления функций внутренней мышцы с горизонтальной фузией в прямой позиции взора, а в 44% - также восстановить и вертикальную подвижность глазного яблока [40]. У детей с поражением III пары ЧМН использование БТ-А является методом выбора в острой фазе паралича. При полном параличе инъекцию сначала выполняют в наружную прямую мышцу, а затем, если существует вертикальное отклонение в прямой позиции взора с ограничением подвижности в направлении взгляда, вторым этапом денервируют прямую мышцу вертикального действия. БТ-А (препарат Ботокс) вводят в мышцу не ранее, чем через 3 недели с момента возникновения паралича, в дозе, зависящей от его этиологии, степени ограничения подвижности глазного яблока и результатов тракционного теста. Она обычно составляет от 2,5 до 5 ЕД, а в отдельных случаях - достигает 7,5 ЕД [41]. Вместе с тем, исследованиями L.A.Schumacher-Feero и соавт. [42] показано, что инъекция БТ-А в наружную прямую мышцу позволяет улучшить положение глаз в прямой позиции взора, однако при полном или двустороннем параличе положительного результата от хемоденервации ожидать не приходится. При поражении IV пары ЧМН инъекция БТ-А эффективна в двух ситуациях. В первом случае, если девиация становится практически постоянной, то инъекцию выполняют в контралатеральную нижнюю прямую мышцу. Это позволяет поднять глаз до горизонтальной линии взора, тогда как парализованная верхняя косая мышца при этом часто начинает работать более эффективно. Во втором случае инъекцию выполняют в ипсилатеральную нижнюю косую мышцу при ее гиперфункции. При этом около 2/3 пациентов достигают и сохраняют фузию на протяжении всего постинъекционного периода [43]. У детей при врожденной форме паралитического косоглазия в ранние сроки возможно введение БТ-А в малых дозах в мышцы цикловертикального действия. У детей же с приобретенными формами такого косоглазия применение БТ-А возможно в острой фазе или при попытке минимизировать хирургическое лечение [41]. Применение БТА при лечении острых случаев параличей VI пары ЧМН является наиболее частым и эффективным. Учитывая же высокую частоту спонтанного восстановления функций наружной прямой мышцы в острый период, введение БТ-А целесообразно лишь при возникновении контрактуры внутренней прямой мышцы, подтвержденной тракционным тестом [40, 44]. Так, если в течение одного месяца от момента возникновения паралича (пареза) улучшение не наступает, малую дозу (1,0-2,0 ЕД) Ботокса инъецируют во внутреннюю прямую мышцу с целью лишь переместить глаз к средней линии взора. Это позволяет пациентам активно пользоваться фузией в ожидании спонтанного купирования паралича. При этом полного паралича приведения не наступает, так как использование малой дозировки БТ-А сохраняет некоторую работоспособность мышцы [43]. У детей при возникновении паралича VI пары ЧМН инъекцию БТ-А во внутреннюю прямую мышцу выполняют в период с 15-го дня до 3 месяцев с момента возникновения паралича, если у ребенка приведение глазного яблока ограничено до 3-й степени. При этом доза Ботокса определяется этиологией, степенью ограничения подвижности и результатом тракционного теста и обычно составляет от 2,5 до 5,0 ЕД, а в некоторых случаях может быть увеличена до 7,5 ЕД [10]. S. Ziylan и соавт. [45] провели сравнительный анализ результатов лечения 15 пациентов, которым была выполнена хемоденервация в первый месяц после начала заболевания, и 7 пациентов, получавших только окклюзию. Хотя контрольный осмотр через 6 месяцев и показал одинаковую частоту улучшения функций (соответственно 73,3 и 71%), однако у пациентов, которым была выполнена инъекция препарата Ботокс, уменьшение косоглазия и отсутствие двоения наступило в более ранние сроки [45]. J. M. Holmеs и соавт. [46] отметили, что инъекции препаратов БТ-А имеют определенную ценность при лечении острых параличей и парезов травматического происхождения. У детей это позволяет восстановить бинокулярное зрение и предотвратить развитие амблиопии, а у взрослых отсутствие диплопии и возможность работать двумя глазами позволяют улучшить зрительные функции и качество жизни. В литературе имеются упоминания и о результатах применения препаратов БТ-А также и в хронический период развития патологического процесса. Однако эти сведения касаются только случаев поражения VI пары ЧМН. Анализ различных методов лечения пациентов в хронический период паралича VI пары ЧМН различного генеза свидетельствует о том, что отсутствие двоения в прямой позиции взора и эзотропия для дали менее 10 пр.дптр были достигнуты после инъекции Ботокса в медиальные мышцы в 10% случаев. На фоне применения консервативных методов - в 15%, комбинированных методов лечения (оперативное вмешательство в сочетании с хемоденервацией) - в 25% и в результате только хирургической операции - в 39% случаев [47]. При параличе VI пары ЧМН, давность которого составляет 5 месяцев и более, выполняют хемоденервацию внутренней прямой мышцы, вводя в нее БТ-А в дозе 2,5-7,5 ЕД. Положительный эффект в течение 6 месяцев после инъекции был достигнут у 41% пациентов, а у 32% в первой позиции взора отмечено бинокулярное зрение [48]. В нашей стране вопросам применения БТ-А в лечении паретических форм косоглазия посвящены, главным образом, исследования И. Л. Плисова (I. L. Plisov и соавт.) [49]. Им предложена система комплексного лечения таких больных, включающая призматическую коррекцию, ортоптодиплоптическое лечение и хемоденервацию экстраокулярных мышц - ипсилатеральных антагонистов парализованных (паретичных) мышц изолированно или в сочетании с хемоденервацией контралатеральных синергистов. По данным автора, в результате перечисленных мероприятий выздоровление отмечено у 48,5% пациентов. Из 74 пациентов, которым была проведена хемоденервация мышцы-ипсилатерального антагониста, положительный результат был получен автором у 70 (94,6%). При этом 55 (74,3%) человек имели стабильную ортофорию в прямой позиции взора на протяжении всего постинъекционного периода и не нуждались в последующем хирургическом лечении. Из 28 пациентов, которым была проведена хемоденервация ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста пораженной мышцы, у 12 было достигнуто состояние функционального выздоровления. В оставшихся случаях средний угол первичной девиации был достоверно уменьшен, поэтому объем необходимого хирургического лечения был снижен [49]. В целом, результаты применения БТ-А в комбинации с традиционными методами лечения косоглазия различного генеза, полученные разными исследователями, вполне можно считать обнадеживающими. Безусловно, в ходе применения препаратов ботулотоксина были также отмечены побочные эффекты препарата и осложнения терапии. Так, при инъекции ботулотоксина A в экстраокулярные мышцы в 2% случаев возникают субконъюнктивальные и ретробульбарные кровоизлияния. Также описаны единичные случаи перфорации глазного яблока [50- 53] (табл.2). Вместе с тем, эти осложнения связаны исключительно с техникой выполнения инъекции и свойственны практически всем методам инъекций лекарственных препаратов в глазницу. Кроме того, через 2-3 суток после введения препарата в мышцу также возможно развитие временного, самостоятельно проходящего птоза верхнего века, вертикальной девиации и диплопии. Частота развития птоза, по данным разных авторов, очень сильно варьирует - от 0 до 42% [15, 28]. Причем при введении БТ-А во внутреннюю прямую мышцу транзиторный птоз развивается чаще, чем при инъекции в наружную прямую мышцу [54, 55]. Отмечена прямо пропорциональная зависимость частоты и степени птоза от дозы БТ-А и обратно пропорциональная - от возраста ребенка. Частота возникновения вертикальных отклонений варьирует от 2 до 33%, при этом гипертропия чаще возникает при введении БТ-А во внутреннюю прямую мышцу, а гипотропия - в наружную [19, 50]. Заключение Масштабы использования препаратов ботулинического токсина типа А в офтальмологии сегодня уже достаточно широки. Вместе с тем, основным направлением их практического применения является хемоденервация глазодвигательных мышц, являющаяся серьезной альтернативой традиционным хирургическим методам. Получены убедительные данные о результативности рассматриваемого метода в лечении больных, в том числе и детского возраста, с косоглазием, нистагмом и др. Вместе с тем, испытывается потребность в определении показаний к хемоденервации глазодвигательных мышц при различных формах содружественного и паралитического косоглазия у детей, в рациональном дозировании препарата, а также в разработке схем комплексного применения хемоденервации, традиционных хирургических и ортопто-диплоптических методов. Безусловно, исследования в рассматриваемом направлении позволят окончательно определить место хемоденервации в детской страбизмологии и, в целом, в офтальмологии.

About the authors

E. L Efimova

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: elena.efi@mail.ru
cand. med. sci, associate professor of the Department of Ophthalmology, Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Russian Ministry of Health, Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation Saint - Petersburg, 194100, Russian Federation

References

Supplementary files