ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ И ТРАКТОВКИ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕНТГЕНОКОНТРАСТИРОВАНИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

Полный текст

Введение. Рентгеноконтрастное исследование является важным этапом в диагностике патологии слезоотводящих путей после офтальмологического обследования, выполнения канальцевой пробы, промывания слезоотводящих путей, которое выполняется пациентам с жалобами на слезотечение. При значительном стенозе обоих слезных точек, грубых препятствиях по ходу обеих слезных канальцев рентгенологическое исследование не выполняется. Цель: оценка диагностической важности рентгеноконтрастного исследования слезоотводящих путей в алгоритме обследования пациентов с патологией слезоотводящих путей. Материал и методы. Работа выполнена на базе Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Проанализированы результаты рентгеноконтрастных исследований слезоотводящих путей у 217 пациентов со слезотечением за 2014-2015 гг.; 20,1% из них составляли дети. У 81% детей в анамнезе диагностирован дакриоцистит новорожденных. Непосредственно перед введением контрастного вещества слезоотводящие пути промывают физиологическим раствором или раствором фурацилина. Это необходимо для исключения искажения реальной картины, которое может быть за счет наличия отделяемого (слизи, гноя) в слезоотводящих путях. В качестве контрастного вещества используется 30% йодолипол, омнипак, визипак, йопамиро или любое контрастное вещество, применяемое для рентгеноконтрастых исследований в компьютерной томографии (КТ). Перед введением контрастного вещества необходимо уточнить, нет ли у пациента аллергии на йод. Медленно вводится 0,1-0,5мл контрастного вещества. При появлении его обратного тока из слезных точек введение прекращается [1-3]. Рентгенологическое исследование выполняется в 3-х проекциях: носолобной, носоподбородочной и боковой. Иногда при промывании слезоотводящих путей проходимость в нос имеется, а контрастное вещество в нос не проходит. В этом случае снимок повторяют через 10-20 мин и оценивают наличие пассажа контрастного вещества в полость носа. Для правильной трактовки полученных изображений важно знать варианты нормы рентгенологической картины. Рентгенологическая картина нормы очень вариабельна как у взрослых, так и у детей. Неполучение тени слезных канальцев - не является патологией [4]. Картина слезного мешка - еще более вариабельна. В носоподбородочной проекции тень мешка (вернее сказать тень контрастного вещества в полости мешка) в норме может быть шириной 2-4 мм, длиной до 10 мм. В боковой проекции ширина слезного мешка часто бывает шире, чем во фронтальной проекции. Нормальный слезный мешок всегда имеет четкие, ровные, прямые или слегка выпуклые контуры. При недостаточном или быстром введении контрастного вещества тень может быть очень узкой или совсем отсутствовать [5, 6]. Область перехода слезного мешка в слезно-носовой канал в норме плавная, четкого разграничения не видно, но может быть едва заметное физиологическое сужение. В норме контрастное вещество равномерно распределяется в слезном мешке [7]. Слезно-носовой канал в норме может быть длиной около 12-16 мм, шириной 2-3 мм, незначительно расширяясь в дистальном направлении, лучше виден в носолобной и боковой проекциях. Распределение контрастного вещества в слезно-носовом канале, как правило, неравномерное. При нормальной проходимости слезоотводящих путей контрастного вещества уже через несколько секунд может быть в носу. Он виден под нижней носовой раковиной, в полости носа, в носоглотке. Через 4-7 минут контраст может полностью уйти из слезоотводящих путей [8, 9]. Результаты. По результатам рентгенологического исследования были получены следующие данные об уровнях стриктур по ходу слезоотводящих путей: - контрастрастировались только слезные канальцы (у 29% взрослых; 10% у детей); - увеличенный в размере слезный мешок у 15% взрослых и у 25% детей; - уменьшенный, деформированный слезный мешок у 11% взрослых; у 7%детей; - слезный мешок, не измененный в размерах, - непроходимость на уровне выхода из слезного мешка у 13% взрослых; у 19% детей; - контрастным веществом был заполнен слезный мешок и частично слезно-носовой канал у 14% взрослых и у 18% детей; - контрастное вещество определялось во всех отделах, то есть проходимость была сохранена у 18% взрослых; у 21% детей. Как видно из приведенных данных, чаще всего сужение слезных путей отмечали в области входа в слезный мешок. При анализе рентгенограмм необходимо оценивать состояние костных стенок, околоносовых пазух. Следует обращать внимание на равномерность распределения контрастного вещества в слезном мешке. Краевые дефекты наполнения или дефекты наполнения в просвете мешка, повторяющиеся во всех проекциях, сохраняющиеся при дополнительном введении контрастного вещества, могут быть косвенным признаком опухоли в слезном мешке. Выполнение рентгеноконтрастного исследования слезоотводящих путей маленьким детям в большинстве случаев проводится под наркозом. Рентгенограммы обязательно выполняются в задней проекции - лицом вверх. У детей стриктуры выявлялись чаще на выходе из расширенного слезного мешка [10]. Показанием для проведения рентгеноконтрастного исследования является также наличие образования в области нижневнутреннего угла орбиты. В этом случае необходимо обращать внимание на особенности прохождения контрастного вещества по слезоотводящим путям - огибание препятствия, характер деформации слезного мешка, ширину слезно-носового канала. Но значительно информативнее в этом случае выполнение КТ орбит с контрастированием слезоотводящих путей. У нас имеется большой опыт выполнения этих исследований. КТ выполнялись в аксиальной и фронтальной проекциях, с шириной среза 3мм. В качестве контрастного вещества использовали визипак и омнимак. Количество вводимого такое же, как и при выполнении рентгеноконтрастного исследования. Йодолипол применять не рекомендуется, так как он дает выраженные артефакты на изображении. Преимущество КТ перед рентгеноконтрастым исследованием в том, что возможно послойно оценить состояние мягкотканных и костных структур, размеры опухоли, распространение ее в слезно-носовой канал, размеры слезно-носового канала, наличие костной деструкции. В норме слезный мешок выглядит в виде небольшой мягкотканной структуры в слезной ямке. Просвет слезного мешка без введения контрастного вещества не виден. В норме хорошо виден слезно-носовой канал. Поэтому КТ незаменима при необходимости оценки состояния слезно-носового канала после травм. Таким образом, лучевая диагностика слезоотводящих путей является важным этапом в выборе метода лечения. Заключение Рентгеноконтрастное исследование слезоотводящих путей является важным этапом в диагностике патологии слезоотводящих путей, в выборе метода лечения. На рентгенограммах в нашем исследовании чаще встречались стриктуры слезоотводящих путей на входе в слезный мешок (29% у взрослых , 10% у детей), увеличенный слезный мешок - у 15% взрослых и у 25% детей. У детей стриктуры чаще выявлялись на выходе из расширенного слезного мешка. При анализе рентгенограмм важно оценить состояние костных стенок, околоносовых пазух. Следует обратить внимание на равномерность распределения контрастного вещества - (наличие дефектов наполнения) - в слезном мешке во всех проекциях, сохраняющиеся при дополнительном введении контраста. Они могут быть косвенным признаком опухоли в слезном мешке. При опухолях в области нижневнутреннего угла орбит гораздо информативнее КТ орбит с контрастированием слезоотводящих путей, выполненные в аксиальной и фронтальной проекциях. Незаменима КТ для диагностики состояния слезно-носового канала после травм.

Об авторах

С. Г Бережнова

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

105062, Москва, РФ

А. П Тишкова

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

105062, Москва, РФ

Список литературы

Дополнительные файлы