Современные возможности лечения синдрома сухого глаза у детей

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Синдром сухого глаза (ССГ) — это многофакторное заболевание, характеризующееся нарушением стабильности слёзной пленки, приводящее к нарушению целостности и воспалению глазной поверхности, а также нейросенсорным изменениям [1–3]. Распространённость ССГ в мире составляет от 5 до 50%, а в некоторых популяциях — 75% [4].

Распространённости ССГ у детей посвящены единичные исследования, в Японии у детей в возрасте 15–18 лет она не превысила 4,3% у мальчиков и 8% — у девочек [5]. В Китае среди детей обоего пола того же возраста ССГ диагностирован в 23,7% случаев, т.е. даже чаще, чем у взрослых [6]. Исследования российских авторов показывают, что за последние десятилетия частота возникновения ССГ имеет тенденцию роста, распространённость ССГ среди учащихся младших классов составила 40%, у старшеклассников — 70,6% [5–14]. Развитию ССГ у детей способствует различные этиопатогенетические факторы [15].

Цель. Анализ персонализированной терапии синдрома сухого глаза у детей в зависимости от этиопатогенеза и степени тяжести заболевания.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением за 2020–2023 годы находилось 187 детей в возрасте от 3 до 17 лет. У большинства пациентов отмечались наиболее тяжёлые причины и механизмы развития ССГ [15] (табл. 1).

 

Таблица 1. Этиопатогенетические факторы развития синдрома сухого глаза у детей

Table 1. Etiopathogenetic factors of dry eye syndrome development in children

Этиотропные факторы, приводящие к снижению слёзопродукции Etiotropic factors leading to a decrease in tear production	Патогенетические механизмы развития синдрома сухого глаза Pathogenetic mechanisms of dry eye syndrome development	Количество пациентов, % Number of patients, %
Нарушение функций глазной поверхности и придаточного аппарата глаза Violation of the functions of the ocular surface and the accessory apparatus of the eye	• дисфункция мейбомиевых желёз; • конъюнктивит инфекционный или аллергический; • инфекционный кератит и язва роговицы; • склерит; • дакриоаденит	142 (76%)
Контактная коррекция аметропии Contact correction of ametropia	• мягкие контактные и ортокератологические линз	18 (9,7%)
Нарушение функций лицевого и/или тройничного нерва (1 и 2 ветви) Dysfunction of the facial and/or trigeminal nerve (1 and 2 branches)	• отогенный неврит лицевого нерва (1 ребёнок); • хирургическое лазерное лечение врождённого пигментного невуса кожи спинки носа, верхнего и нижнего века (1 пациент)	2 (1%)
Травмы и ожоги глазной поверхности Injuries and burns of the ocular surface	• термические и химические ожоги	2 (1%)
	• хирургические операции на конъюнктиве и глазодвигательных мышцах	2 (1%)
Иммуновоспалительные ревматические заболевания Immuno-inflammatory rheumatic diseases	• ревматоидный артрит	3 (2%)
	• синдром Шегрена	2 (1%)
Эндокринные заболевания Endocrine diseases	• сахарный диабет	2 (1%)
	• эндокринная офтальмопатия	1 (0,5%)
Внешние причины при отсутствии какой-либо патологии глазной поверхности и придаточного аппарата глаза. External causes in the absence of any pathology of the ocular surface and the accessory apparatus of the eye	• физиологический лагофтальм (ночной лагофтальм)	2 (1%)
	• климатические условия (низкие или высокие температуры воздуха, ветер, смог и другие) • снижения частоты мигательных движений на фоне хронической повышенной зрительной нагрузки при работе с печатной продукцией и/или мониторами электронных устройств	9 (4,8%)
Врождённые и генетические аномалии строения придаточного аппарата глаза. Congenital and genetic anomalies of the structure of the accessory apparatus of the eye	• аплазия слёзной железы	1 (0,5%)
	• генетическое заболевание — синдром аблефарона-макростомия	1 (0,5%)
Всего In total		187 (100%)

 

Субъективные признаки ССГ, вызванные нестабильностью слёзной плёнки и снижением её защитной функции, оказывают существенное влияние на остроту зрения, качество жизни, трудоспособность, психологическое и физическое состояние пациентов [15].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для лечения ССГ применялись зарегистрированные в России офтальмологические лекарственные средства из группы локальных регидратантов, замещающих слёзную жидкость, стабилизирующих слёзную пленку. Осуществлялся индивидуальный подход, разрабатывалась персонализированная терапия, ориентированная на индивидуальную переносимость и эффективность лекарственных средств.

Принцип терапии ССГ заключается в восполнении дефицита слёзной жидкости, стабилизации всех слоёв слёзной плёнки с учётом этиопатогенеза и тяжести клинических симптомов. Степени тяжести ССГ у детей, как и у взрослых, делятся на лёгкую, среднетяжёлую, тяжёлую и крайне тяжёлую [14], каждая из которых характеризуется определёнными субъективными и объективными клиническими симптомами [15] (табл. 2, а; 2, b; 3).

 

Таблица 2, а. Субъективные симптомы синдрома сухого глаза у детей при различных степенях тяжести

Table 2, a. Subjective symptoms of dry eye syndrome with various degrees of severity in children

Степень тяжести синдрома сухого глаза Severity of dry eye syndrome	Субъективные симптомы Subjective symptoms
Лёгкая Easy	• слёзотечение — результат повышения рефлекторной слёзопродукции слёзной железой; • преобладание субъективных признаков над объективными; • у детей до 6 лет окружающие взрослые обращают внимание, что ребёнок щурится, частично смыкает веки, интуитивно пытаясь уменьшить ширину глазной щели, трёт глаза, увеличивается частота миганий; • с 7 лет дети в состоянии описать эпизодическое чувство лёгкого дискомфорта и рези в глазах, легкую усталость глаз
Средняя Average	• усиление субъективных симптомов; • средний, эпизодический или постоянный дискомфорт, резь и усталость глаз; • периодически возникающее чувство сухости и инородного тела, жжение и «пелену» перед глазами, «затуманивание» зрения; • периодическое покраснение глаз и слизистое отделяемое из конъюнктивального мешка, особенно после ночного сна; • отсутствует или снижается количество слезы у ребёнка при плаче; • возникает светобоязнь, быстрая утомляемость при зрительной нагрузке
Тяжёлая Heavy	• при поражении лицевого и тройничного (1 и 2 ветви) нервов, лагофтальме, ксерофтальмии — дефиците витамина А, врождённых и генетических аномалиях развития придаточного аппарата глаза; • выражены субъективные признаки заболевания; • тяжёлый, частый или постоянный дискомфорт, резь и усталость глаз; • постоянное чувство сухости и инородного тела, жжение и «пелена» перед глазами, «затуманивание» зрения; • постоянное покраснение глаз и слизистое нитчатое отделяемое из конъюнктивального мешка, особенно после ночного сна; • отсутствует слеза у ребёнка при плаче; • возникает светобоязнь, быстрая утомляемость при зрительной нагрузке
Крайне тяжёлая Extremely heavy	• у детей встречается редко, в отличие от взрослых пациентов; • интенсивно выражены субъективные признаки заболевания; • тяжёлый постоянный дискомфорт, резь и усталость глаз; • постоянное чувство сухости и инородного тела, жжение и «пелена» перед глазами, «затуманивание» зрения; • постоянное интенсивное покраснение глаз и обильное слизистое нитчатое отделяемое из конъюнктивального мешка; • отсутствует слеза у ребёнка при плаче; • выражена светобоязнь

 

Таблица 2, b. Объективные клинические признаки синдрома сухого глаза у детей при различных степенях тяжести

Table 2, b. Objective clinical signs of dry eye syndrome with various degrees of severity in children

Степень тяжести синдрома сухого глаза Severity of dry eye syndrome	Объективные клинические симптомы Objective clinical symptoms
Лёгкая Easy	• практическое отсутствие объективных клинических признаков: • отсутствие или лёгкая инъекция бульбарной конъюнктивы; • рефлекторная гиперлакримия; • отсутствие или единичные микроэрозии конъюнктивы и роговицы; • непостоянное время разрыва прероговичной слёзной плёнки; • проба Ширмера непостоянная, >10 мм/5 мин; • может наблюдаться дисфункция мейбомиевых желёз
Средняя Average	• появление объективных клинических признаков ксероза: • снижение рефлекторной гиперлакримии вследствие истощения компенсаторных возможностей слёзной железы; • умеренное снижение базальной слёзопродукции и стабильности прероговичной слёзной плёнки; • микроэрозии конъюнктивы и роговицы — эпителиопатия, характерная для сухого кератоконъюнктивита • уменьшение высоты слёзного мениска; • время разрыва прероговичной слёзной плёнки ≤ 10 с; • проба Ширмера ≤ 10 мм/5 мин; • может наблюдаться дисфункция мейбомиевых желёз
Тяжёлая Heavy	• рефлекторная гиперлакримия отсутствует; • выражены объективные прогрессирующие клинические симптомы: поверхностные тотальные микроэрозии или множественные макро-эрозии конъюнктивы и роговицы — сухой кератит с изъязвлением; • нитевидные отслоения эпителия роговицы — проявление нитчатого кератита; • макро-эрозии, сливаясь, образуют изъязвления роговицы и конъюнктивы различной формы и величины, вплоть до тотальных — сухой кератит с изъязвлением; • нити муцина на роговице; • выраженное снижение базальной слёзопродукции и стабильности прероговичной слёзной плёнки; • время разрыва прероговичной слёзной плёнки ≤ 5 с; • проба Ширмера ≤ 5 мм/5 мин; • часто наблюдаться дисфункция мейбомиевых желёз
Крайне тяжёлая Extremely heavy	• рефлекторная гиперлакримия отсутствует; • выражены объективные прогрессирующие клинические симптомы — глубокие тотальные микроэрозии или множественные глубокие макро-эрозии конъюнктивы и роговицы; • тотальные нитевидные отслоения эпителия роговицы — проявление нитчатого кератита; • нити муцина на роговице; • усугубление ксероза поверхности роговицы и достижения им средних и глубоких слоёв, завершается образованием ксеротической язвы роговицы; • выраженное снижение базальной слёзопродукции и стабильности прероговичной слёзной плёнки; • время разрыва прероговичной слёзной плёнки незамедлительно или стабильность слёзной плёнки не восстанавливается при мигании; • проба Ширмера ≤ 2 мм/5 мин; • могут наблюдаться трихиаз, симблефарон

 

Таблица 3. Применение локальных регидратантов у детей с различной степенью тяжести синдрома сухого глаза

Table 3. Use of local rehydrants in children with varying degrees of severity of dry eye syndrome

Степень тяжести синдрома сухого глаза Severity of dry eye syndrome	Препараты «искусственной слезы» низкой вязкости Medicines of «artificial tears» of low viscosity	Препараты «искусственной слезы» гелевые Medicinal products of «artificial tears» gel	Репаранты низкой вязкости Low viscosity reparents	Репаранты гелевые и/или мазевые Gel and/or ointment reparants
Лёгкая Easy	+++	+	+	-
Средняя Average	+	+++	++	+
Тяжёлая Heavy	+++	++	+++	++
Крайне тяжёлая Extremely heavy	+++	-	+++	+++

 

Нормализация липидного слоя слёзной плёнки на современном этапе осуществлялась с помощью гипотонических средств на масляной основе, способных стабилизировать липидный слой. Восстановлению водного слоя слёзной плёнки способствовали все регидранты низкой, средней и высокой вязкости. Дефицит муцинового слоя слёзной плёнки компенсировался гиалуроновой кислотой и карбоксиметилцеллюлозой, входящими в состав слёзозаместительных препаратов.

Степень тяжести ССГ, ассоциированная с интенсивностью клинических изменений конъюнктивы и роговицы, учитывалась в схеме лечения ССГ у детей. При легкой и крайне тяжелой степени наибольшую терапевтическую эффективность показали слёзозаместительные препараты низкой вязкости. Препараты высокой вязкости и гели хорошо зарекомендовали себя при средней и тяжелой степени ССГ.

При десквамации эпителия конъюнктивы и роговицы в схему лечения ССГ включались лекарственные средства, обладающие регенерирующим фармакологическим действием, относящиеся к стимуляторам репарации тканей. Применялись репаранты, входящие в комбинированный состав слёзозаместительных лекарственных средств или являющиеся монопрепаратами.

Восполнение дефицита слёзной жидкости и стабилизация слёзной плёнки заключались в длительных, чаще постоянных инстилляциях в конъюнктивальный мешок лекарственных средств различной степени вязкости, заменяющих слезу, содержащих производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт и другие вещества [16]. Инстилляции проводятся 6–8 раз в день. Гиалуроновая кислота способствовала образованию на поверхности роговицы равномерной прероговичной плёнки [17, 18].

Лекарственные препараты «искусственной слезы» имеют различия не только по составу, но и по степени вязкости: гелевые, репаранты высокой, средней и низкой степени. Каждая из групп предназначена для лечения ССГ различной степени тяжести. При лечении пациентов с лёгкой степенью ССГ предпочтение отдаётся слёзозаместительным препаратам низкой вязкости. Средняя и тяжёлая степени ССГ являются показанием для применения гелей, искусственной слезы средней и высокой вязкости. При крайне тяжёлом течении ССГ применяются слёзозаместительные препараты всех групп, а также репаративные глазные капли и мази (табл. 3).

Консервативное лечение роговичных поражений при ССГ представляет собой непростую задачу, частоту инстилляций определяют индивидуально, а эффективность лечения ССГ зависит от степени тяжести заболевания. Индивидуальный подход и персонализированная терапия ССГ у детей ориентированы на индивидуальную переносимость и эффективность лекарственного средства. В инструкциях к большинству слёзозаместительных препаратов отсутствуют показания о применении их в детском возрасте. Единственный регидратант, не имеющий никаких ограничений по использованию у детей, беременных или кормящих грудью женщин, у которого эти сведения отражены в инструкции — это Хилопарин-Комод (производитель Ursapharm).

Назначение таких препаратов с учётом отсутствия фармакологически значимого побочного эффекта, за исключением аллергической реакции, возможно, если у ребёнка имеются признаки ССГ, требующего увлажнения глазной поверхности [19]. В случае возникновения у пациента аллергической реакции на компоненты слёзозаместительного препарата или отсутствие регресса объективных клинических признаков ССГ в течение двух недель необходимо производить замену искусственной слезы. У наблюдаемых пациентов аллергических реакций на слёзозаместительные препараты не было.

Лёгкая клиническая форма ССГ, для которой характерно отсутствие объективных клинических признаков и преобладание субъективных, компенсируемых рефлекторным повышением слёзопродукции слёзной железой, хорошо компенсируется 4–6-кратными инстилляциями препаратами искусственной слезы низкой вязкости.

При средней и среднетяжёлой степени ССГ происходит усиление субъективных признаков и появление объективных симптомов ксероза — микро- и/или макроэрозии конъюнктивы и роговицы, снижение рефлекторной слёзопродукции вследствие истощения компенсаторных возможностей слёзной железы. В данном случае наиболее эффективны комплексное сочетание инстилляций увлажняющих средств низкой вязкости с более вязким раствором, проводимые с интервалом 3–5 минут. Кратность сочетанного применения препаратов различной вязкости — 6–8 раз в день.

Тяжёлая степень ССГ у детей встречается редко, рефлекторная слёзопродукция слёзной железой отсутствует, выражены субъективные признаки заболевания, объективные клинические симптомы прогрессируют, появляются макроэрозии конъюнктивы и роговицы; нитчатый кератит; изъязвления роговицы и конъюнктивы различной формы и величины, вплоть до тотальных; ксеротическая язва роговицы. В терапии тяжёлого ССГ используются частые инстилляции увлажняющих препаратов с низкой вязкостью 8–10 раз в день и более.

Личный клинический опыт и данные литературы свидетельствуют об отсутствии возможности передозировки препаратов искусственной слезы независимо от степени тяжести ССГ.

Лечение больных с ССГ не ограничивается применением слёзозаменителей, их дополняют метаболические средства (декспантенол, ретинола пальмитат). При десквамации эпителия конъюнктивы и роговицы включались в схему лечения препараты, обладающие регенерирующим действием, относящиеся к стимуляторам репарации тканей. Применялись репаранты, входящие в комбинированный состав слёзозаместительных средств (табл. 4) или являющиеся монопрепаратами, такие как Корнерегель (декспантенол, производитель Bausch & Lomb), ВитА-ПОС и Парин-ПОС (производитель Ursapharm).

 

Таблица 4. Лекарственные средства из группы локальных регидратантов различной вязкости, в том числе с репаративным эффектом, зарегистрированные в России

Table 4. Medicines from the group of local rehydrants of various viscosities, including those with a reparative effect, registered in Russia

Название лекарственного средства Name of the medicinal product	Производитель Manufacturer	Увлажняющий эффект Moisturizing effect	Репаративный эффект Reparative effect
Название лекарственного средства Name of the medicinal product	Производитель Manufacturer	Увлажняющий эффект Moisturizing effect	Репаративный эффект Reparative effect
Регидратанты низкой вязкости Low Viscosity Rehydrants
Артелак Баланс	Bausch & Lomb	+	-
Вид-Комод	Ursapharm	+	-
Визмед	TRB Chemedica AG	+	-
Визмед лайт	TRB Chemedica AG	+	-
Визмед мульти	TRB Chemedica AG	+	-
Дефислез	Синтез ОАО (Россия)	+	-
Искусственная слеза	Фирн М (Россия)	+	-
Катионорм*	Santen	+	-
Слезин	Rompharm	+	-
Стиллавит	Stada	+	+
Теалоз	Thea	+	-
Теалоз-Дуо	Thea	+	-
Хилабак	Thea	+	-
Хило-Комод	Ursapharm	+	-
Хиломакс-Комод	Ursapharm	+	-
Хилозар-Комод	Ursapharm	+	+
Хилопарин-Комод**	Ursapharm	+	-
Регидратанты средней и высокой вязкости Medium and high viscosity rehydrants
Артелак Всплеск	Bausch & Lomb	+	-
Гилан Комфорт	Солофарм (Россия)	+	-
Лакрисин	Spofa	+	-
Окутиарз	Santen	+	-
Офтолик	Sentiss	+	-
Офтолик БК	Sentiss	+	-
Систейн-Баланс*	Alcon	+	-
Систейн-Ультра	Alcon	+	-
Систейн-Ультра монодозы	Alcon	+	-
Хиломакс-Комод	Ursapharm	+	-
Гелевые лекарственные средства Gel medicines
Видисик	Bausch & Lomb	+	-
Визмед гель	TRB Chemedica	+	+
Гилан ультра комфорт	Солофарм (Россия)	+	-
Лакропос	Ursapharm	+	-
Офтагель	Santen	+	+
Систейн-гель	Alcon	+	-

* Укрепление и протезирование липидного слоя слёзной плёнки

* Strengthening and prosthetics of the lipid layer of the tear film

** Нет никаких ограничений по использованию раствора у детей и беременных или кормящих грудью женщин

** There are no restrictions on the use of the solution in children and pregnant or breast-feeding women

 

Контроль эффективности слёзозаместительной терапии осуществляют, ориентируясь на показатели стабильности слёзной плёнки и динамику регресса клинических симптомов ССГ.

Сроки полного купирования субъективных и объективных признаков ССГ индивидуальны и варьируют от 1 до 4 месяцев. Систематические инстилляции слёзозаместительных препаратов у пациентов с лёгкой степенью ССГ способствовали полному исчезновению субъективных и объективных симптомов спустя 1–2 месяца от начала лечения, в остальных случаях для стабилизации СП и восстановления целостности роговицы требовалось от 2 до 4 месяцев.

В дальнейшем всем пациентам с ССГ требуется проведение постоянной поддерживающей слёзозаместительная терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выявлены и систематизированы клинические признаки синдрома сухого глаза (ССГ) у детей в зависимости от степени тяжести заболевания.

Составлен перечень зарегистрированных в России офтальмологических лекарственных средств из группы локальных регидратантов, замещающих слёзную жидкость, стабилизирующих слёзную плёнку.

Проведён анализ эффективности алгоритма лечения ССГ у детей при различных нозологиях и особенностях этиопатогенеза с учётом степени тяжести заболевания. Все используемые нами в комплексной терапии слёзозаместительные и репаративные препараты имели хорошую переносимость, не вызывали токсико-аллергической реакции, способствовали восполнению дефицита слёзной жидкости, нормализации результатов пробы Норна и стабилизация слёзной плёнки.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом. Л.А. Ковалева — замысел и разработка дизайна исследования, лечение, написание текста и редактирование статьи, сбор и анализ литературных источников; Т.В. Кузнецова — сбор клинических и диагностических данных, анализ данных; А.А. Байсангурова — сбор клинических и диагностических данных и статистическая обработка; А.А. Зайцева — сбор клинических и диагностических данных, создание базы данных.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication). The largest contribution is distributed as follows: Ludmila A. Kovaleva — conception and development of the study design, treatment, writing the text and editing the article, collection and analysis of literary sources; Tatjana V. Kuznetsova — collection of clinical and diagnostic data, data analysis; Albina A. Baisangurova — collection of clinical and diagnostic data and statistical processing; Alina A. Zaitseva — collection of clinical and diagnostic data, creation of a database.

Об авторах

Людмила Анатольевна Ковалева

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Автор, ответственный за переписку.
Email: ulcer.64@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6239-9553
SPIN-код: 1406-5609

к.м.н.

Россия, Москва

Татьяна Владимировна Кузнецова

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: tatakuzn@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-1333-2420
SPIN-код: 4815-6968

врач-офтальмолог

Россия, Москва

Альбина Анатольевна Байсангурова

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: alia-bai-5@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8014-667X
SPIN-код: 2308-0920

врач-офтальмолог

Россия, Москва

Алина Андреевна Зайцева

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: alisha_klin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8852-3305
SPIN-код: 8965-1586

врач-офтальмолог

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы