POSTERIOR LENTICONUS: CLINIC, FEATURES OF SURGICAL TACTICS, FUNCTIONAL RESULTS OF EXPEDITIOUS TREATMENT

Full Text

Задний лентиконус (ЗЛ) был описан F. Meyer более 100 лет назад — в 1888 году. Это редкая патология — всего 1—4 случая на 100 000 детей [1]. ЗЛ выявляется чаще у детей в возрасте 3—7 лет, хотя описаны случай ранних признаков ЗЛ у трехдневного младенца [2], а также случай хирургической находки ЗЛ в ходе факоэмульсификации у пациента 79 лет [3]. Клиническая картина ЗЛ зависит от стадии его развития. Центральная округлая или овальная, четко очерченная зона задней капсулы и кортекса диаметром 2—7 мм выпячивается кзади в полость стекловидного тела [4, 5]. Выпячивание имеет коническую или округлую форму, образуя характерный ретиноскопический рефлекс, так называемый «oil droplet», при этом аксиальная рефракция хрусталика миопическая, по периферии лентиконуса — чаще гиперме-тропическая. Такая ситуация затрудняет определение рефракции и подбор оптической коррекции. В тех случаях, где удавалось определить рефракцию, она находилась в диапазоне от +3,25 дптр до -9,5 дптр [1]. ЗЛ может оставаться латентным, не диагностированным длительное время, способствуя развитию амбли-опии и косоглазия [2, 4]. В подавляющем большинстве случаев ЗЛ одностороннее спорадическое заболевание, хотя описаны единичные случаи двусторонней патологии, наследуемой по доминантному Х-сцепленному типу [6]. Причина развития ЗЛ дебатируется с момента его описания. M. Khalil и N. Saheb (1984) исследовали гистологически 2 хрусталика с ЗЛ и выявили истончение задней капсулы. Выдвигалась тракционная теория воздействия гиалоидной артерии на заднюю капсулу хрусталика. Аномалии tunica vasculosa lentis могут приводить к истончению задней капсулы и гиперплазии субкапсулярного эпителия. По мере роста глазного яблока тракции вызывают изменение про- Для контактов: Овчинникова Анна Владимировна (Ovchinnikova Anna Vladimirovna), e-mail: hypermetropia@mail.ru 53 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2014 филя задней поверхности хрусталика [7]. Описан 1 случай сочетания ЗЛ с персистирующей гиалоидной артерией. Однако авторы считают, что отсутствие явных признаков персистенции артерии можно объяснить резорбцией сосудистой системы [5]. По мнению K.P. Cheng и соавт. (1991), при ослабленной задней капсуле аккомодация может приводить к изменению ее профиля [1]. E.R. Crouch и M.M. Parks (1978) полагают, что при врожденной слабости задней капсулы нормальное интракапсулярное давление ведет к выпячиванию ослабленной ее части, нарушению архитектоники хрусталиковых волокон и катарактальным изменениям [4]. A. Franceschetti и H. Rickli (1954) считают, что к смещению ослабленной задней капсулы назад приводит излишний рост гипертрофированного кортекса [8]. ЗЛ развивается, как правило, в глазах, не отличающихся по своим параметрам от здоровых. Сопутствующая патология не характерна. Диагноз устанавливается на основании клинической картины: «oil droplet» в ранних стадиях заболевания, при несоответствии параметров глаза и рефракции; биомикроскопии, выявляющей конусовидное или шаровидное выпячивание задней капсулы с прилежащим субкапсулярным помутнением. При полной катаракте ЗЛ может быть неожиданной и неприятной находкой во время операции. В сомнительных случаях диагностике помогает ультразвуковое В-сканирование, независимо от локализации и степени выраженности помутнения хрусталика по характерному изменению конфигурации его задней поверхности или при наличии разрыва задней капсулы по выходу набухающих хрусталиковых масс в стекловидное тело. Полное предоперационное обследование обеспечивает возможность продуманной тактики хирургического вмешательства и снижает риск операционных осложнений. Показанием к хирургическому лечению, по мнению K.P. Cheng и соавт. (1991), выступает снижение зрения, потеря центральной фиксации, развитие косоглазия, но, в то же время проанализировав функциональные результаты своих операций, авторы приходят к выводу о необходимости более ранней хирургии для профилактики депривационной амблиопии [1]. E.R. Crouch и M.M. Parks (1978) рекомендуют оперировать при снижении зрения до 0,2 [4]. Хирургия катаракты при наличии ЗЛ имеет определенные сложности. Выраженное патологическое истончение задней капсулы несет в себе риск ее разрыва [4, 9, 10]. Ранее катаракту с ЗЛ традиционно удаляли трасцилиарно, не имплантируя интраокулярную линзу (ИОЛ) [1]. Монокулярный характер патологии выступает в пользу интраокулярной коррекции афакии, но, в то же время, риск разрыва задней капсулы, либо уже имеющийся дефект, по мнению M. Khalil (1984), затрудняет или делает невозможной наиболее оптимальную интракапсулярную фиксацию ИОЛ [7]. В 1991 г. B.D. Simons и H.W. Flynn описали оригинальную методику: ленсэктомия через плоскую часть цилиарного тела, затем через передний подход имплантация ИОЛ на переднюю капсулу в sulcus ciliaris, после чего выполнение витреотомом дозированной передней капсулэктомии [11]. Подобную технику предлагают и Н.Ф. Боброва и соавт. (2002). Отличием от вышеописанной методики является сохранение целой передней капсулы, на которую также помещалась ИОЛ с фиксацией в цилиарную борозду [12]. S. Guo и соавт. (2003) для облегчения аспирации хрусталиковых масс и уменьшения риска повреждения задней капсулы выполняют поэтапную гидро-диссекцию по окружности периферии хрусталика. При необходимости авторы рекомендуют дефект задней капсулы превращать в задний капсулорек-сис [13]. Л.А. Катаргина и соавт. (2012) предлагают уменьшать диаметр переднего капсулорексиса до 4,0 мм при 3-й степени ЗЛ из-за риска самопроизвольного вскрытия задней капсулы и выхода стекловидного тела в переднюю камеру. В подобных случаях ИОЛ имплантировали на переднюю капсулу в цилиарную борозду. Хрусталиковые массы аспирирова-ли, используя метод вискохирургии с применением высокомолекулярных вископротекторов (Провиск, Хеалон), обладающих высокой когезивностью. Подобная техника позволила авторам в большинстве случаев осуществить интракапсулярную фиксацию ИОЛ [14]. M. Rajamani и соавт. (2010) начинали удаление хру-сталиковых масс с периферии, оставляя ядро защищать зону ЗЛ. После имплантации ИОЛ производили заднюю капсулэктомию и дозированную переднюю витрэктомию. При разрыве задней капсулы выполняли витрэктомию через 2 порта, затем «сухую» аспирацию хрусталиковых масс. При несостоятельности задней капсулы имплантировали трехсоставную ИОЛ в цилиарную борозду [10]. «Сухая» аспирация, по мнению Н.Ф. Бобровой и Т.В. Романовой (2004), является наиболее щадящим методом удаления хруста-ликовых масс при ЗЛ. Заполнение передней камеры вискоэластиком защищает эндотелий роговицы, стабильно фиксирует хрусталик, позволяет убрать хру-сталиковые массы без осложнений и имплантировать ИОЛ в капсульный мешок [15]. Края лентиконуса дополнительно иссекают одномоментно с дозированной «сухой» витрэктомией [16]. Функциональные результаты у детей с артифаки-ей, оперированных по поводу ЗЛ, выше, чем у детей с афакией. Так, K.P. Cheng и D.A. Hiles (1991) отметили амблиопию у 84% детей с афакией, косоглазие в 51% случаев. При этом отдаленные результаты оказались хуже, чем в ранние сроки после операции. Острота зрения 0,5 и выше в ранние сроки была у 49%, в конце наблюдения — лишь у 25% детей [1]. В то же время S. Guo и шавт. (2003) у детей с артифакией отметили повышение зрения в динамике. Через год после операции у всех детей острота зрения была 0,7—1,0 [13]. Н.Ф. Боброва и А.Н. Хмарук (2005) в отдаленные сроки получили остроту зрения 0,3 и выше в 73,3% случаев [17]. S.K. Mistr и соавт. (2008) отметили остроту зрения 0,5 и выше в 68% случаев, при этом авторы подчеркивают низкую частоту косоглазия в этой группе детей [18]. Функциональные результаты операции при ЗЛ обычно прогнозируют, исходя из времени возникновения и длительности существования катаракты [4]. Однако есть и альтернативная точка зрения о том, что причиной амблиопии может стать аномалия рефракции, возникшая в ранней стадии развития ЗЛ [2]. Чем 54 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2014 младше ребенок, тем быстрее будет развиваться ам-блиопия. Выявление снижения остроты зрения при ее контроле в динамике может послужить показанием к удалению хрусталика, не дожидаясь его помутнения. Главные осложнения ЗЛ — амблиопия, косоглазие и катаракта. Своевременная хирургия является профилактикой первых двух осложнений, существенно снижающих функциональный результат операции и увеличивающих длительность послеоперационной реабилитации ребенка. Важно подчеркнуть необходимость тщательного предоперационного обследования, что позволяет определить правильную тактику проведения операции, уменьшить риск операционных осложнений, обеспечить наиболее оптимальную интракапсуляр-ную фиксацию ИОЛ. Нюансы хирургической техники во многом зависят от опыта и предпочтения хирурга. Интраокулярная коррекция афакии, несомненно, метод выбора в хирургии катаракт с ЗЛ.

About the authors

L. N Zubareva

State budgetary healthcare facility «Clinical hospital of Russian Federation President Administration»

A. V Ovchinnikova

State budgetary healthcare facility «Morozovsky Child Hospital», Moscow Health Department

References

Supplementary files