The influence of the complete correction of refractive anomalieson the outcome of the treatment of esotropia in the children at the age of up to 3 years

Full Text

Введение. Эзотропия - наиболее частый вид косо- стоянного характера эзотропии происходит нарушение глазия у детей и по обобщенным литературным данным бинокулярного зрения, часто сопровождающееся амбливстречается у 1,5-3,5% детей [1-4]. Эзотропия чаще про- опией и нарушением стереопсиса [5]. является в виде постоянного отклонения в младенческом Эзотропия, возникающая до 6-месячного возраста, или раннем детском периоде. Из-за раннего начала и по- может развиваться в результате различных нарушений, включающих врожденный фиброз эстраокулярных мышц, синдром Дуэйна, инфантильную миастению Гравис и т. д. Эти редкие вторичные причины эзотропии не включены в категорию инфантильного косоглазия. Истинная причина инфантильного косоглазия не известна [5]. Классически, инфантильная эзотропия описывается как наличие высокого угла косоглазия. Но данные CEOS (Congenital Esotropia Observational Study) показывают, что эзотропия, появляющаяся в первые месяцы жизни обычно бывает с малым углом отклонения и часто изменчивая или периодическая [6]. Большинство авторов считают, что спонтанное разрешение эзотропии происходит в крайне редких случаях у младенцев с периодическим и изменчивым углом отклонения и ни в одном случае с постоянным углом 40 PD и более [5, 7]. Довольно часто угол косоглазия постепенно увеличивается и становится большим [8]. Считается, что у большинства детей с инфантильным косоглазием наблюдается гиперметропия от слабой до умеренной степени и меньше 10% - миопия [9]. Многие авторы считают, что для лечения инфантильного косоглазия необходима ранняя операция - в возрасте 10-12 мес [5, 10, 11]. В то же время даже ранняя операция не приводит к восстановлению бинокулярного зрения [12-15]. Кроме того, возможны рецидивы косоглазия. Это проявляется как в виде повторной эзотропии, так и при возникновении послеоперационной экзотропии [16]. Причина отсутствия стереопсиса даже после проведения операции заключается в том, что нарушение симметричного положения глаз в возрасте 3-6 мес является критическим для последующего восстановления стереопсиса [17-20]. Длительность эзодевиации - это важный фактор, который определяет потенциал к бинокулярному зрению. Некоторые исследования показали [14, 21], что если прооперировать детей до 6-месячного возраста, то бинокулярное зрение восстанавливается в 35-80% случаев. Также имеются данные о том, что эффективность восстановления бинокулярного зрения возникает, если операция проводится не позже 2 мес со времени возникновения косоглазия [22]. Следует отметить, что коррекция при инфантильном косоглазии применяется только в случае наличия гиперме- тропии 2,5 дптр и выше. По данным Birch E.E. и соавт., проводивших коррекцию инфантильного косоглазия у 84 детей, только в 3 случаях наблюдалось выравнивание глаз [23]. Предварительные исследования, проведенные нами, показали, что наличие минимальной степени анизоме- тропии может быть фактором развития содружественного косоглазия [24]. Цель исследования: выявление эффективности полной ранней коррекции аномалий рефракции в лечении детей с эзотропией. Материал и методы. Был обследован 231 пациент с эзотропией в возрасте до 3 лет. В обследование были включены дети с гиперметро- пией, гиперметропическим астигматизмом, смешанным астигматизмом и незначительными аметропиями (гипер- метропия < 2,5 дптр, астигматизм < 1,0 дптр). Родителям советовали привести на обследование детей после приема пищи и в то время когда ребенок не спит. Это делалось для того, чтобы можно было спокойно обследовать ребенка. Если он капризничал, то обследование было затруднено. Обследование начиналось с определения угла косоглазия по Гиршбергу и определения подвижности глазных яблок. Применяли тест с прикрыванием-открыванием для дифференциации постоянного угла отклонения от периодического. Далее определяли рефракцию на узком зрачке аппаратом PlusoptixA09. Затем производили закапывание 0,5% раствора атропина детям в возрасте до 1 года и 1% раствора атропина детям в возрасте свыше 1 года. Через 50 мин проводили повторное определение рефракции рефрактометром Suresight и тщательную ретино- скопию при взгляде ребенка прямо в источник света. Угол астигматизма определяли как с помощью рефрактометра, так и с помощью ретиноскопа. Затем эти показатели сравнивали. Если углы отличались по параметрам, то исследование проводили повторно. Следует отметить, что малейшее изменение взгляда ребенка или поворот головы приводил к изменению результатов. За основу показаний рефракции использовали данные ретиноскопии. А при незначительных различиях в данных угла астигматизма брали за основу показатели рефрактометрии. Затем проводили исследование глазного дна. Учитывая важность точного определения рефракции и для сравнения результатов, исследование проводилось одним и тем же офтальмологом. После обследования назначали полную коррекцию сферического и цилиндрического компонентов аномалии рефракции с точностью до 0,5 дптр. Коррекцию проводили таким образом, чтобы помимо расслабления аккомодации, добиться максимально возможной остроты зрения для достижения четкой картинки окружающего мира на обоих глазах. Возможно, что на ранних этапах развития глаза, даже небольшая нечеткость изображения на сетчатке (даже в пределах физиологического астигматизма) может привести к затруднению слияния изображения. При необходимости назначалась прямая окклюзия и пенализация. На повторное обследование детей приглашали через 1, 6 и 12 мес для определения результата. Статистические исследования проводили по программе SPSS. Исследование зарегистрировано на реестре клинических испытаний Clinicaltrials.gov под номером NCT02404324 по следующей ссылке https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT02404324?term=esotropia&rank=3. Результаты и обсуждение. Проведенные исследования показали, что у 21 (9,1%) пациента наблюдалась гиперметропия, у 135 (58,4%) - гиперметропия с астигматизмом, у 26 (11,3%) - смешанный астигматизм и у 49 (21,2%) - незначительная аметропия. Среди детей было 111 (48,1%) девочек и 120 (51,9%) мальчиков. Средний возраст возникновения косоглазия составлял 10,73 ± 10 мес (диапазон от 1 до 35 мес), а средний возраст выписки очков был 21,93 ± 11 мес (диапазон от 3 до 36 мес). У 52 (22,5%) детей косил правый глаз, у 125 (54,1%) - левый и у 54 (23,4%) была альтернация. Хотелось бы отметить, что в основном косил тот глаз, где наблюдалась более высокая степень амметропии. Угол косоглазия колебался от 5 до 60° Д по Гиршбергу. Средний сферический компонент гиперметропиче- ской рефракции составлял 2,92 ± 1,5 дптр (диапазон от 1,0 до 7,0 дптр) для правого глаза и 3,1 ± 1,6 дптр (диапазон от 1,0 до 7,0 дптр) - для левого. Средний цилиндрический компонент гиперметропической рефракции составил 1,45 ± 0,5 дптр (диапазон от 0,5 до 3,0 дптр) для правого глаза и 1,58 ± 0,6 дптр (диапазон от 0,5 до 3,0 дптр) - для левого. У 181 (78,4%) пациента угол отклонения был постоянным, а у 50 (21,6%) - периодическим. Среди детей 138 (59,7%) пациентов наблюдалось с инфантильной эзотропией и 93 (40,3%) - с приобретенной. Также было рассчитано время с момента начала эзо- тропии до выписки очков, которое в среднем составляло 11,26 ± 9 мес (диапазон от 1 до 36 мес). Установлено, что более раннее назначение очков приводит к лучшему исходу лечения (р < 0,001). При сравнении 3-месячного времени выписки очков со средним показателем p < 0,001 (t = 13,718). При сравнении 6-месячного времени выписки очков со средним показателем p < 0,001 (t = 8,738). Результат лечения больных через 12 мес после назначения коррекции Вид рефракции Восстановление симметричного положения глаз Уменьшение угла эзотропии Эзотропия сохранилась Итого Гиперметропия 15 4 2 21 Гиперметропический астигматизм 102 19 14 135 Смешанный астигматизм 22 1 3 26 Микроаметропия 39 3 7 49 Всего ... 178 27 26 231 Было рассчитано, что на каждый месяц более позднего назначения очков вероятность нежелательного исхода возрастает на 13,3%. Согласно результатам исследования, через месяц после назначения очковой коррекции симметричное положение глаз наблюдалось у 151 (65,4%) ребенка, уменьшение угла отклонения у 52 (22,5%) и не было результата у 28 (12,1%). Через 12 мес лечение привело к ровному положению глаз у 178 (77,1%) пациентов, уменьшению косоглазия у 27 (11,7%) и у 26 (11,3%) косоглазие сохранилось (рис. 1, см. вклейку). Результат лечения пациентов в зависимости от вида рефракции представлен в таблице. В дальнейшем детям, не имевшим положительного исхода лечения, потребовалось хирургическое вмешательство. Хотелось бы привести примеры лечения эзотропии. Пример 1. У ребенка эзотропия с углом 15° по Гирш- бергу возникла в возрасте 5 мес. Обращение к офтальмологу было в возрасте 9 мес. При обследовании выявлен гиперметропический астигматизм - 0,75 дптр правого глаза и 0,25 дптр левого глаза. Сферический компонент на обоих глазах составлял 0,75 дптр. Ребенку были выписаны очки со сферическим компонентом 0,5 дптр и цилиндрическим компонентом 0,5 дптр на правый глаз и сферическим компонентом 0,5 дптр на левый глаз. Через 6 мес глаза приняли симметричное положение. Данное косоглазие в обычных условиях считалось бы инфантильным с нормальной рефракцией, не требующей коррекции, но дав минимальную коррекцию на оба глаза, был достигнут хороший эффект (рис. 2, см. вклейку). Пр и м е р 2. У ребенка в возрасте 3 мес после перенесенного респираторного заболевания внезапно возникло косоглазие в 45° по Гиршбергу. Выявлен гиперметропи- ческий астигматизм степенью 0,5 дптр обоих глаз. В данном случае мы испытывали трудности при определении рефракции, имелось наличие перекрестной фиксации, что не давало возможности добиться ровного положения глаз. Даже закрытие одного глаза не приводило к прямому положению зрительной оси. Коррекция не привела к уменьшению косоглазия. Данный ребенок был успешно прооперирован. После чего выявлено, что степень астигматизма у него на обоих глаза равнялась 3,0 дптр. То есть в результате невозможности проведения рефракции в правильном положении взора, нами допущена погрешность в 2,5 дптр, что, естественно, не привело к восстановлению симметричного положения глаз в результате назначения очков. Лечение косоглазия в раннем возрасте является сложной задачей. Особенно трудно лечение инфантильной формы косоглазия [5]. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что ранняя коррекция амметропий у детей с эзотропи- ей в 77,1% случаев привела к восстановлению симметричного положения глаз. Получение таких высоких результатов связано с особенностями коррекции, проводимой нами. Эти данные особенно показательны по сравнению с приведенными выше данными других авторов [23], у которых только в 3 случаях из 84 возникло симметричное положение. Мы предполагаем, что для восстановления симметричного положения глаз, при коррекции, наряду с аккомодационным фактором, необходимо учитывать создание на сетчатке обоих глаз одинаково четкой картинки и что небольшая разница в четкости картинки, формирующейся на сетчатке, на фоне несформировавшегося стереопсиса в ряде случаев может быть важным фактором, приводящим к развитию косоглазия. Специальная полная коррекция, проводимая нами, учитывающая минимальные изменения рефракции между двумя глазами (астигматизм до 0,5 дптр) дает высокие результаты формирования симметричного положения глаз при своевременном обращении к офтальмологу. Возможно, симметричное положение глаз приведет к восстановлению стереопсиса. Данные исследования мы планируем продолжить с определением бинокулярного зрения у детей. Выводы 1. Своевременная полная коррекция аномалии рефракции при лечении детей до 3-летнего возраста с эзотропи- ей привела к восстановлению симметричного положения глаз в 77% случаев. 2. В основном положительный исход лечения наблюдался у детей с более коротким периодом между временем возникновения косоглазия и временем выписки очков. 3. Длительность эзодевиации является одним из важных факторов, влияющих на исход лечения. 4. Рекомендуется раннее назначение полной очковой коррекции аномалии рефракции, учитывающей создание на сетчатке одинаково четкой картинки, у детей с эзотро- пией.

About the authors

E. M Kasimov

Academician Zarifa Alieva National Centre for Ophthalmology

AZ 1114, Baku, Azerbaijan

Narmina Rasimkizi Gadzhieva

Academician Zarifa Alieva National Centre for Ophthalmology

Email: nаrminahajiyeva@htmail.com
AZ 1114, Baku, Azerbaijan

References

Supplementary files