Laser anterior vitreolysis in the children presenting with pseudophakia following extraction of congenital cataracts

Full Text

Консервативное лечение помутнений СТ обычно не дает значительного улучшения. В настоящее время радикальным методом устранения плавающих помутнений является микроинвазивная витрэктомия [10], при витре- альных швартах - инструментальная витршвартэктомия, которые, как инвазивные методы, не лишены риска возможных осложнений вплоть до развития инфекций [7, 11]. В последние годы в качестве эффективного лечения помутнений СТ рекомендуется ИАГ-лазерный витреолизис [7, 12-15], деструктирующий, литический эффект которого вызывает очищение СТ от организованных и плавающих помутнений, являясь профилактикой шварто- образования [7, 16, 17]. Чаще ИАГ-лазерный витреолизис эффективно применяется у взрослых пациентов на фоне активной противовоспалительной терапии при посттравматических уплотнениях, помутнениях СТ, диффузном пропитывании передних слоев СТ экссудатом, при эндофтальмите [7, 16, 17], гемофтальме различного происхождения [18, 19]. Успешно применяется лазерный витреолизис у взрослых пациентов и при увеитах [20]. Установлено, что при воздействии ИАГ-лазерного излучения на СТ, помимо механической деструкции, наблюдается активация окислительно-восстановительных процессов [21, 22]. Механическое разрушение сгустков Изменения стекловидного тела (СТ) после удаления катаракт различной этиологии, особенно травматических и осложненных, выявляются достаточно часто [1-5]. После экстракции врожденных катаракт помутнения СТ могут быть как врожденного генеза, так и следствием послеоперационной воспалительной реакции, несмотря на микроинвазивный характер и атравматичность современной экстракции катаракт с имплантацией гибких эластичных ИОЛ [2, 4, 6]. Однако работы, посвященные исследованию особенностей изменений СТ при врожденных катарактах, единичны [2], не ясны этиопатогенетические и клинические аспекты проблемы. У взрослых пациентов, даже при прозрачном хрусталике из-за незначительных помутнений нередко бывают жалобы на плавающие помутнения в поле зрения - «мелькание мушек», «мотков шерсти», вызывающие зрительный дискомфорт, серьезные психологические реакции, снижающие качество жизни а при более выраженных помутнениях - существенно ухудшающие зрение [7-9]. Дети, особенно младшего возраста, редко предъявляют такие жалобы, что ведет к позднему выявлению помутнений СТ и развитию обскурационной амблиопии, значительно снижающей перспективы возрастного развития зрительных функций и ухудшающей прогноз по зрению. СТ сочетается с эффектом ионизации, способствующей активации процессов резорбции и улучшает циркуляцию внутри СТ [23]. Однако и неинвазивная лазерная хирургия может приводить к осложнениям: повреждению соседних структур (ИОЛ, сетчатки), кровоизлияниям. Описаны случаи рефрактерной открытоугольной глаукомы, после ИАГ-ла- зерного витреолизиса плавающих помутнений СТ, которая развивалась сразу после лазерного вмешательства у взрослых пациентов [24]. Несмотря на достаточно активное применение лазерной хирургии у взрослых пациентов, у детей лазерный ви- треолизис практически не используется. Методики, разработанные для витреальной лазерной хирургии для взрослых пациентов, требуют адаптации для использования в детской офтальмологии из-за известных клинических и возрастных особенностей глаз детей. В настоящее время доказана безопасность и эффективность ИАГ-лазерных реконструктивных операций на переднем отделе глаза у детей [25-27]. Нами обосновано и рекомендовано применение лазерного устранения помутнений передних слоев СТ (передний витреолизис) у детей для профилактики обскурационной амблиопии [28]. Однако недостаточно ясны возможности и тактика лазерной витреодеструкции помутнений СТ у детей с артифакией после экстракции катаракт различной этиологии, а также вторичных катаракт. Цель: разработка подходов к лазерному лечению помутнений передних слоев СТ у детей с артифакией после экстракции врожденных катаракт. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 24 ребенка (34 глаза) в возрасте от 7 мес до 11 лет (средний возраст 1,83 года ± 6,429 мес) с помутнениями передних слоев СТ с артифакией после экстракции врожденных катаракт. У 3 (12,5%) имелся синдром первичного персистирующего гиперпластиче- ского стекловидного тела (ППГСТ). Всем детям ранее была проведена факоаспирация врожденной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (Acrysof Natural либо Acrysof IQ). В половине случаев детям уже производилась лазерная деструкция по поводу вторичной катаракты. После проведенного хирургического вмешательства в разные сроки после операции у всех детей развилась вторичная катаракта. Фиброзное помутнение задней капсулы наблюдалось в 8 (23,5%) случаях, многослойный конгломерат регенераторных элементов - шаров Адамю- ка-Эльшнига в 10 (29,4%) случаях, в 4 (11,8%) случаях помутнения за ИОЛ носили постэкссудативный характер. В остальных случаях наблюдались смешанные формы: фиброзные помутнения задней капсулы в сочетании с регенераторными шарами Адамюка-Эльшнига - 7 (20,5%) случаев, сочетание помутнения задней капсулы с постэк- ссудативными изменениями - 3 (8,8%) случая, сочетание шаров Адамюка-Эльшнига с постэкссудативными изменениями - 2 (6,0%) случая. Все перечисленные изменения являлись оптическим препятствием и служили причиной обскурации, поэтому всем детям были проведены ИАГ-лазерные оптикореконструктивные операции: задняя капсулотомия, деструкция вторичной катаракты. Изменения СТ, выявленные непосредственно после лазерного устранения вторичной катаракты, были различными: у большинства детей занимали всю оптическую зону за ИОЛ и представляли собой оптическое препятствие, что служило показанием к проведению ИАГ-лазерного переднего витреолизиса, который проводили сразу после деструкции вторичной катаракты. При наличии шварт - тракционных тяжей СТ - выполняли ИАГ-лазерную вит- реошвартотомию. Методика и энергетические параметры лазерных операций зависели от характера помутнений задней капсулы хрусталика, передних слоев СТ, толщины витреальных шварт. Все лазерные вмешательства были выполнены в отделе патологии глаз у детей ФГБУ “Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца” Минздрава РФ на офтальмологической YAG - лазерной установке Nidek YC-1800 (Япония) в период с 2013 по 2015 гг. Использовали неодимовый ИАГ-лазер в режиме модуляции добротности (Q-switched) с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 2-3 нс, диаметром фокального пятна 30-50 мкм. Для точной фокусировки и дополнительного обездвиживания глаза у всех детей использовали контактные линзы Абрахама, Манделькорна, Гольдмана и Пеймана для передних отделов СТ. Детям в возрасте до 5 лет и неконтактным детям операции были выполнены под наркозом (95,0%), более старшим - под местной анестезией (5,0%). В большинстве случаев (97%) передний витреолизис полностью удалось выполнить в один сеанс. Результаты и обсуждение. Анализ клинических особенностей помутнений СТ, обнаруженных нами биомикроскопически после выполнения ИАГ-лазерной деструкции вторичных катаракт у детей с артифакией после экстракции врожденных катаракт, выявил полиморфизм изменений СТ. Помутнения СТ локализовались в разных отделах, имели различную конфигурацию, размеры, консистенцию, степень помутнения и подвижность в СТ, были одиночными и множественными, в виде точек, пятен, взвеси, нитей, пленок, тяжей и шварт, фиксированных или перемещающихся в витреальной полости. Степень снижения остроты зрения, обусловленная помутнениями СТ, зависела от их выраженности и локализации. Помутнения передних слоев СТ, выявленные после выполнения лазерной деструкции фиброзно измененной задней капсулы и регенераторных шаров Адамюка-Эль- шнига, в 25 (73,5%) случаях были представлены в виде диффузной взвеси разной степени плотности и интенсивности, нитевидных полупрозрачных изменений витреаль- ных структур, чаще полуфиксированных к задней капсуле и/или передней гиалоидной мембране. Помутнения СТ после ИАГ-лазерной деструкции по- стэкссудативных помутнений задней капсулы - 9 (26,5%) случаев - были более выраженными и разнообразными - в виде крупных глыбок, хлопьев или комков плавающих помутнений с облаковидными постэкссудативными явлениями и/или организовавшимися фиброзными конгломератами за ИОЛ. В 3 случаях помутнения передних слоев СТ сочетались с витреальными швартами-тяжами с элементами тракции. Причинами помутнений передних слоев СТ, по нашему мнению, были врожденные изменения передних слоев СТ (рудиментарные изменения первичного и/или вторичного эмбрионального СТ), сращенных с передней пограничной мембраной СТ (65,5%), синдром первичного персистирующего гиперпластического СТ (8%), экссудативно-пролиферативная реакция на ИОЛ после ее имплантации (26,5%) - вплоть до единичных случаев ви- треального швартообразования. В результате выполненного ИАГ-лазерного переднего витреолизиса интенсивность помутнения в центральной оптически значимой зоне значительно уменьшилась - оптический эффект был достигнут во всех случаях (100%), что особенно важно у детей младшего возраста для предупреждения обскурационной амблиопии. В трети случаев - 10 (29,4%) глаз - в оптической зоне за ИОЛ визуализировались мелкие фрагменты разрушенных помутнений передних слоев СТ и вторичных катаракт. На фоне проведенной этим детям ферментативного физиотерапевтического рассасывающего лечения наблюдалось полное или частичное рассасывание помутнений с улучшением чистоты центральной оптической зоны. При сочетании переднего витреолизиса с витреошвар- тотомией (3 случая) шварты-тяжи были полностью рассечены и частично разрушены лазерным излучением, со смещением их остатков из центральной оптической зоны к периферии - был достигнут оптический и антитракци- онный эффект. Лазерная деструкция вторичных катаракт в сочетании с передним витреолизисом помутневших передних слоев СТ у всех детей повысила остроту зрения, у большинства на 0,01-0,4. Серьезных осложнений в ходе выполненных операций не было. На фоне обязательной предоперационной подготовки [ацетазоламид (диакарб) совместно с калий сберегающим препаратом (аспаркам, панангин) внутрь в возрастной дозе однократно накануне операции, форсаж глазных инстилляций индометацина 0,1% (индоколлир) перед и после операции, бринзоламид 1% (азопт) однократно после операции] клинически выраженного постла- зерного реактивного синдрома у детей не отмечено. Только у 2 детей после операции ВГД повысилось до 26-28 мм рт. ст., с полной нормализацией через 3 часа. Негативных последствий воздействия ИАГ-лазера на внутриглазные структуры детей не было выявлено. Заключение При выявлении выраженных помутнений переднего отдела СТ в ходе ИАГ-лазерной деструкции вторичных катаракт у детей с артифакией после экстракции врожденных катаракт показано одномоментное выполнение лазерного переднего витреолизиса (за один сеанс), см. рисунок на вклейке. По нашему опыту, при ИАГ-лазерном витреолизисе следует разрушать только крупные оптически значимые помутнения в переднем отделе СТ. Витреодеструкцию следует проводить до визуального улучшения центральной оптической зоны и, при необходимости, с углублением зоны деструкции до средних отделов СТ. Не следует добиваться полной витреальной деструкции с превышением допустимых энергетических параметров, учитывая известную способность глаз детей к рассасыванию остатков хрусталиковых масс и ограничивать операцию освобождением центральной оптически значимой зоны СТ за счет смещения ударной волной иссеченного конгломерата к периферии. Энергию импульса следует подбирать индивидуально в диапазоне от 1,2 до 8,0 мДж, число импульсов 30-100, суммарная энергия не должна превышать 500 мДж с минимизацией энергетических затрат.

About the authors

L. A Katargina

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

Nataliya Nikolaevna Arestova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: arestovann@gmail.com
105062, Moscow, Russia

N. S Egiyan

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

R. V Kalinichenko

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

References

Supplementary files