THE STATE OF THE VISUAL ANALYZER IN THE CHILDREN WITH RETINOPATHY OF PREMATURITY

Full Text

Формирование зрения у детей с ретинопатией недоношенных (РН) носит многофакторный характер и зависит не только от тяжести и степени заболевания, но и от сопутствующей патологии [1, 2]. Современные методы визуализации и диагностики не всегда позволяют установить причину снижения остроты зрения и механизмы функциональных нарушений. В то же время функциональный прогноз и успех лечения в значительной степени зависят от своевременной диагностики и определения уровня поражения зрительного пути. Для оценки функционального состояния и степени зрелости зрительной системы, а также диагностики поражений ретинокортикального пути в офтальмологии широко используются зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) [4, 5]. Однако стандартные методы исследования ЗВП при одноканальной регистрации потенциалов от скальпа с использованием электрода, установленного в проекции зрительной коры ^z), не дают достаточного представления о сохранности зрительных корковых центров и зрительного пути. Многоканальная регистрация и топографическое картирование ЗВП существенно расширяют возможности получения более полной и развернутой информации о патогенетических механизмах нарушения зрительных функций [3]. Кроме того, в последние годы появились методы, позволяющие получать точную информацию о состоянии внутренних структур глаза, в частности четкие морфометрические параметры состояния зрительного нерва (метод конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии — HRT) [6]. Однако работ по комплексному использованию вышеизложенных методов диагностики при РН мы не встретили. Цель исследования — изучение состояния зрительного анализатора у детей с РН с помощью регистрации ЗВП и Гайдельбергской ретинальной томографии (HRT). Материал и методы. Исследования проведены у 75 детей и подростков (149 глаз) с различной степенью РН в возрасте от 7 до 16 лет, когда завершен процесс миелинизации и развития зрительного пути (рис. 1). В большинстве обследованных глаз (106) имелись минимальные остаточные изменения на периферии глазного дна и отсутствовала грубая патология в ма-куле (0—2 степень РН). На 34 глазах выявлена 3-я степень РН — тракционная деформация центральной сетчатки, на 9 глазах — 4-я степень РН, характеризующаяся частичной отслойкой (складкой) сетчатки. 9 14 □ РН 0 □ РН 1 □ РН 2 □ РН 3 □ РН 4 Рис. 1. Число глаз с разной степенью РН. Амплитудно-временные показатели ЗВП на вспышку при разной степени РН Элек Степень Амплитуда, мкВ, Латентность, мс, трод РН средняя (min—max) средняя (min—max) 0-я 33,94 (30,68—55,19) 120,1 (115—155,0) 1-я 28,71 (24,31—33,1) 119,8 (93,7—154,0) Oz 2-я 26,57 (21,81—31,33) 116,2 (81,6—160,0) 3-я 22,32 (18,09—26,54) 115,1 (82,5—160,0) 4-я 12,95 (4,73—21,17) 122,3 (101,1—128,0) 0-я 30,77 (21,9—39,65) 118,2 (111,0—162,0) 1-я 21,65 (18,0—25,31) 120,1 (91,2—151,0) O1 2-я 19,12 (16,51—21,74) 118,9 (83,3—165,0) 3-я 17,23 (13,33—21,13) 116,01 (82,7—159,2) 4-я 14,13 (3,53—24,73) 122,6 (73,7—163,0) 0-я 32,83 (21,77-43,89) 120,2 (113,0-160,0) 1-я 22,03 (18,29—25,77) 119,2 (95,8—151,0) O2 2-я 18,69 (15,6—21,7) 118,8 (85,0—163,0) 3-я 19,80 (14,96—24,64) 116,3 (76,2—163,0) 4-я 12,40 (4,34—20,46) 123,3 (101,1—139,0) Всем пациентам, кроме комплексного офтальмологического обследования, проводили исследование общей и ритмической электроретинограммы (ЭРГ) и ретинальную томографию диска зрительного нерва с помощью прибора HRT3 («Heidelberg Engineering», Доссенгейм, Германия). ЗВП регистрировали на приборе Нейро-МВП-2 (Россия) с предъявлением вспышечного стимула и реверсивных шахматных паттернов с размерами ячеек 15, 30, 60 угловых минут. Методика регистрации ЗВП заключалась в установлении активного отводящего электрода на скальпе над зрительной корой затылочных долей в позиции Оz международной системы 10/20 (Jasper H., 1958) и дополнительных латеральных затылочных электродов (О1, О2). У 15 пациентов (30 глаз) проводили топографическое картирование ЗВП на специализированном электрофизиологическом комплексе МБН-Нейро-картограф («МБН», Россия) при монополярном отведении от 16 электродов. Результаты и обсуждение. При анализе средних амплитудно-временных показателей ЗВП на вспы-шечный стимул выявлена высокая обратная корреляционная зависимость амплитуды компонента Р100 ЗВП при измерении с трех затылочных электродов от степени РН (см. таблицу). Как видно из таблицы, амплитуда компонента Р100 уменьшалась по мере нарастания тяжести заболевания (коэффициент корреляции r = 0,32—0,41), что свидетельствует о нарастании дисфункции проводящих путей. Такая же закономерность наблюдается при регистрации паттерн-реверсивных ЗВП (r = 0,29—0,39). При анализе средних показателей латентности компонента Р100 ЗВП достоверно значимая корреляция со степенью РН нами не выявлена (r = 0,12— 0,20), хотя при 4-й степени РН отмечена тенденция к удлинению средних временных показателей ЗВП, отражающая тяжесть РН. Средние показатели латентности и амплитуды компонента Р100 в латеральных затылочных отведениях (О1, О2) статистически значимо не различались. 21 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 % 120 η 100 80 - 60 - 40 - 20 - 0 - 100 77,0 61,4 61,2 38,6 38,8 23,0 1-я 2-я 3-я Степень PH 4-я I I Нормальные ЗВП Ц Измененные ЗВП Рис. 2. Частота нормальных и патологически измененных ЗВП при разной степени РН. В связи с существенным разбросом показателей ЗВП потребовался более детальный анализ состояния зрительного пути при разной степени РН. Установлено, что по мере нарастания тяжести заболевания возрастает частота регистрации патологически измененных ЗВП (рис. 2), а степень и вид патологических изменений ЗВП при каждой степени РН были различными. При РН 0-1-й степени нормальные ЗВП как на вспышечные стимулы, так и на паттерн регистрировались на 35 из 57 глаз (61,4%). Острота зрения в этих случаях составляла 0,7—1,0, морфометрические показатели ДЗН по данным HRT не отличались от нормы, а межполушарные различия в латеральных затылочных отведениях (О1, О2) не отмечены. Патологически измененные ЗВП зарегистрированы на 22 глазах (38,6%). Спектр изменений ЗВП представлен ниже. 1. Снижение амплитуды компонента Р100 вспышеч-ных и паттерн-реверсивных ЗВП на мелкие решетки (5 глаз с остротой зрения 0,5—0,7). При этом морфометрические параметры ДЗН были в норме, а отсутствие видимых офтальмологических изменений в макуле и ре Рис. 3. Нормальная топография компонента Р100 ЗВП на вспышку при 1-й степени РН. гистрация субнормальной ритмической ЭРГ свидетельствуют о начальной дисфункции макулярной области. 2. Снижение амплитуды (более 10 мкВ от нормы) и удлинение латентности (до 130—150 мс) компонента Р100 как на вспышечные, так и на паттерн-реверсивные ЗВП (11 глаз с остротой зрения 0,1—0,4). В этих случаях было выявлено увеличение площади (0,79—0,89 мм2) и объема экскавации (0,22—0,25 мм2) ДЗН. Кроме того, отмечалось снижение параметра, отражающего изменение положения контурной линии в височном секторе ДЗН (CLM temporal-superior, CLM temporal-inferior) до 0,03—0,08 при норме 0,13—0,29. Полученные данные свидетельствуют о патологии проводящих путей и частичной атрофии зрительного нерва. 3. Существенное увеличение амплитудных показателей компонента Р100 до 53—65 мкВ при удлиненной латентности (свыше 135 мс) и измененной конфигурации (3 ребенка, 6 глаз с остротой зрения 0,15—0,3). После неврологического обследования у этих детей выявлены очаги эпилептической активности и органические изменения в различных отделах головного мозга, что потребовало соответсвующего лечения. У большинства пациентов с РН 0-1-й степени сохранялась доминирующая активность первичных зрительных корковых центров затылочных долей, что подтверждает отсутствие грубых изменений в центральной области сетчатки (рис. 3). Выраженная межполушарная асимметрия компонента Р100 с латерализацией позитивного максимума в затылочной области выявлена на 3 глазах. У одного ребенка была обнаружена межполушарная асимметрия неперекрещенного типа, что дало основание предположить наличие сопутствующего ретрохиаз-мального поражения. В другом случае позитивная зона была расположена не в затылочной, а в теменной области, что говорит о нарушении электрической активности задних отделов стриарной коры. При 2-й степени РН нормальные ЗВП регистрировались в 61,2% случаев, а в остальных случаях (19 глаз, 38,8%) имелись различные изменения ЗВП: 1. Нормальные вспышечные ЗВП и измененные пат-терн-реверсивные ЗВП (снижение амплитуды компонента Р100 более чем на 10 мкВ на предъявление стимулов меньших размеров) зарегистрированы на 5 глазах с остротой зрения от 0,3 до 0,6 и субнормальной ритмической ЭРГ. По данным HRT, отмечалось увеличение площади ДЗН (2,5—3,2 мм2), сочетающееся с увеличением площади экскавации (до 0,94 мм2) и нейроретинального пояска (до 2,9 мм2), в то время как отношение площади экскавации к площади ДЗН соответствовало нормальным показателям. Полученные данные свидетельствуют о преимущественном поражении макулярной области сетчатки и начальной дисфункции папилломакулярного пучка, что связано как с перенесенной РН (начальная эктопия макулы), так и с сопутствующей аномалией рефракции — миопией. 2. Нормальные паттерн-реверсивные ЗВП и умеренно измененные вспышечные ЗВП (снижение амплитуды на 10-20 мкВ, удлинение латентности до 130—132 мс) при 2-й степени РН выявлены на 4 глазах с остротой зрения от 0,2 до 0,5. При этом регистрировались субнор 22 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 Рис. 4. Показатели HRT при 3-й степени РН и частичной атрофии зрительного нерва. мальные общая и ритмическая ЭРГ. Морфометрические показатели ДЗН были в пределах нормальных значений. Полученные данные говорят о сохранности макулярной области сетчатки, но не исключают наличие патологии на расстоянии от зрительных центров. 3. Изменения вспышечных и паттерн-реверсив-ных ЗВП (14 глаз): снижение амплитуды на 50% от нормы и удлинение латентности (более 130 мс), сочетающиеся с изменением конфигурации компонента Р100. Общая и ритмическая ЭРГ во всех случаях были снижены. Изменения показателей ДЗН свидетельствовали о частичной атрофии зрительного нерва и заключались в увеличении площади ДЗН (до 4,2 мм2), площади экскавации (0,94—2,47 мм2) и выраженном уменьшении толщины слоя нервных волокон (mean RNLF thickness) до 0,01—0,07 мм (при норме 0,20—0,32 мм). Также отмечено значительное снижение параметра, отражающего изменение контурной линии ДЗН у этих детей (CLM temporal-superior, CLM temporal-inferior) — 0,02—0,09 при норме 0,13—0,29. Выраженная межполушарная асимметрия выявлена в 5 случаях, преимущественно в контралатеральном отведении с латерализацией позитивного фокуса в затылочной области (3 глаза) и в теменной области скальпа (2 глаза). В одном случае неперекрещенная межполушарная асимметрия указывала на возможность ретрохиазмального поражения. Выявленные изменения свидетельствуют о поражении проводящих путей и высших отделов зрительного анализатора, что подтверждалось результатами МРТ и КТ мозга и определяло неблагоприятный функциональный прогноз. При 3-й степени РН нормальные ЗВП регистрировались лишь на 8 из 34 глаз (23%), а патологически измененные ЗВП выявлены в 77% случаев. 1. Снижение амплитуды компонента Р100 как на вспышечные, так и на паттерн-реверсивные ЗВП (17 глаз с остротой зрения 0,20—0,6), что в совокупности с изменениями морфометрических показателей ДЗН (увеличение показателей максимальной элева-ции (0,5 мм) и депрессии (0,42 мм) контурной линии) свидетельствовало о тракционной деформации ДЗН и дисфункции папилломакулярного пучка. 2. Грубые изменения вспышечных и паттерн-ревер-сивных ЗВП: снижение амплитуды более чем на 50% от нормы, удлинение латентности (более 135 мс) и из 23 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 Рис. 5. Отсутствие позитивности в затылочной области при 4-й степени РН (острота зрения 0,02). менения конфигурации компонента Р100 (9 глаз), что коррелировало с низкой остротой зрения (0,01—0,15) и резко сниженной или нерегистрируемой ЭРГ. В этих случаях наряду с увеличением показателей максимальной элевации (до 0,9 мм2) и депрессии (до 0,46 мм2) контурной линии, отражающими тракционную деформацию ДЗН, наблюдалось снижение параметра, отражающего изменение положения контурной линии в височном секторе (CLM) и уменьшение средней толщины нервных волокон (mean RNLF thickness) до 0,01—0,06 (рис. 4). Совокупность полученных данных свидетельствует о наличии грубой патологии зрительных путей и высших отделов зрительного анализатора. Межполушарная асимметрия со сниженной амплитудой и удлиненной латентностью в контралатеральном к стимулируемому глазу отведению выявлена на 8 глазах. При топографии компонента Р100 в 50% случаев позитивные фокусы локализовались в затылочной области, а в 50 % — в теменной области или височных долях мозга. При 4-й степени остаточных изменений РН во всех случаях регистрировались патологические ЗВП. Острота зрения варьировала от правильной светопро-екции до 0,1, в связи с чем паттерн-реверсивные ЗВП на стимулы меньших размеров не регистрировались. Амплитуда компонента Р100 была резко снижена более чем на 50% от нормы, а латентность удлинена от 130 до 150 мс. Из-за низкой остроты зрения и невозможности длительной фиксации взора результаты исследования параметров ДЗН методом HRT были недостоверны. Выраженная межполушарная асимметрия выявлена во всех случаях: при локализации биоэлектрической активности в теменно-затылочных долях (2 глаза с отсутствием отслойки (складки) сетчатки в макулярной области), а при наличии отслойки (складки) в макуле позитивные фокусы в затылочной области отсутствовали, что свидетельствовало о тяжелом нарушении функции зрительных центров и определяло неблагоприятный функциональный прогноз (рис. 5). Таким образом, при 4-й степени РН судить о природе зрительных нарушений вследствие выраженных рубцовых изменений структур глаза весьма затруднительно, что требует дополнительных исследований, в том числе МРТ или КТ мозга. Заключение У пациентов с РН отмечена высокая частота патологически измененных ЗВП, увеличивающаяся по мере нарастания степени тяжести РН (от 38,6% при минимальных остаточных изменениях 100% при 4-йтепени РН). Широкий спектр патологических изменений ЗВП отражает особенности состояния зрительного анализатора и комбинированный характер нарушения зрения при РН. При минимальных остаточных изменениях после перенесенной РН (РН 0—1-й степени) в большинстве случаев причиной нарушения ЗВП является сопутствующая патология проводящих путей и высших отделов зрительного анализатора, в то время как при увеличении степени тяжести заболевания существенное влияние на показатели ЗВП оказывают не только сопутствующая патология зрительных путей и корковых центров, но и последствия перенесенной РН. Отсутствие патологических изменений ЗВП в сочетании с высокой остротой зрения и дополнительными данными клинико-морфофункционального обследования свидетельствует об отсутствии патологии зрительного анализатора и определяет благоприятный функциональный прогноз. При более обширных повреждениях сетчатки, особенно макулярной области, сопутствующей патологии зрительного нерва, роль первичных зрительных центров в обработке зрительной информации уменьшается, что свидетельствует о неблагоприятном функциональном прогнозе. Совокупное использование методов регистрации многоканальных ЗВП и HRT существенно расширяет возможности оценки состояния и уровня поражения зрительного пути, прогнозирования развития зрительных функций и выбора тактики лечения пациентов с РН.

About the authors

L. V Kogoleva

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

Email: kogoleva@mail.ru

L. A Katargina

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

A. A Krivosheev

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

E. V Mazanova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

References

Supplementary files