EYE CHANGES IN THE CHILDREN PRESENTING WITH TUBEROUS SCLEROSIS

Full Text

Туберозный склероз (ТС) - аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся полиморфными изменениями со стороны центральной нервной системы, глаз и кожи, а также формированием опухолей в различных органах и тканях. Частота ТС в популяции составляет приблизительно 1 случай на 10 тыс населения [2]. Диагноз ТС устанавливают при наличии у пациента типичных клинических проявлений и на основании результатов молекулярных генетических исследований [1, 2, 5, 11, 13, 19]. Сложности в диагностике ТС возникают при осмотре детей раннего возраста, поскольку у младенцев первичные симптомы слабо выражены или отсутствуют, а в возрасте 2 лет клинические проявления встречаются лишь у 25% больных ТС [1, 3, 13]. Таким образом, офтальмологическое обследование может играть важную роль при верификации ТС. Цель - изучить офтальмологические изменения у детей с ТС. Материал и методы. Обследовали 119 детей в возрасте 6 мес - 18 лет с ТС, установленным согласно диагностическим критериям Согласительной комиссии по ТС (1998) [2] на основании клинических признаков, результатов лучевой диагностики (нейросонография, КТ и МРТ) и молекулярных генетических исследований. Офтальмологическое обследование включало биомикро- и офтальмоскопию, визо- и периметрию, оптическую когерентную томографию («Stratus" ОСТ-3, "Carl Zeiss"), фотосъемку изменений век, переднего отрезка и глазного дна. Контрольная группа включала 231 здорового ребенка того же возраста. Результаты и обсуждение. Изменения глаз были обнаружены у 94 (75,4%) детей. У 69 (57,9%) больных были выявлены аметропии, представлявшие собой преимущественно сложный гиперметропический астигматизм. Косоглазие установлено у 21 (17,3%) ребенка (экзотропия - у 12, эзотропия - у 9), амблиопия различного генеза - у 75 (63%) детей. "Шагреневые" бляшки (участки фиброматозной инфильтрации) на коже век определялись у 18 (15,1%), ангиофибромы век - у 15 (12,6%) детей. В 3 (2,5%) случаях ангиофибромы век обусловливали птоз верхнего века. Колобома и псев-доколобома радужки были выявлены у 2 (1,6%) детей. Изменения на глазном дне, обнаруженные у 71 (59,7%) ребенка, включали: - астроцитарные гамартомы сетчатки - у 64 (53,8%) больных; - округлые очажки депигментации на глазном дне (очаги депигментации, "пробитые компостером") - у 51 (42,9%); - солитарную или мультифокальную (рис. 1, см. вклейку) гипертрофию пигментного эпителия сетчатки - у 11 (9,1%); - застойный диск зрительного нерва - у 4 (3,4%); - атрофию зрительного нерва - у 3 (2,5%); - проминирующие очаги экстраретинальной пролиферации с пигментацией - у 2 (1,6%); - колобому хориоидеи - у 1 (0,8%). У 67 (56,3%) детей с ТС офтальмоскопические изменения были двусторонними. У 3 (2,5%) детей в возрасте 1 мес, 2 мес и 3 лет изменения на глазном дне (гамартомы 1-го и 2-го типа, очаги депигментации, «пробитые компостером») были единственными клиническими проявлениями заболевания. После их обнаружения были проведены нейросонография (НСГ) (2 больным) и КТ головного мозга (1 ребенку), в ходе которых были установлены субэпендимальные глиальные узелки (рис. 2) и/или интракраниальные кальцификаты. У 2 из этих младенцев в возрасте 5 мес появились судороги. У 3-летней девочки из данной подгруппы детей диагноз 29 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012 R 15 G9Ö -С04 V - 1 Da t а 1 г D1ST 5 BPD Рис. 2. Результаты НСГ младенца с туберозным склерозом. Субэпендимальные глиальные узелки. Результаты офтальмоскопии и ОКТ младенца представлены на рис. 3. ТС был подтвержден молекулярными генетическими исследованиями. Выявленные гамартомы сетчатки были трех типов. Гамартомы 1-го типа (рис. 3, а, см. вклейку) - полупрозрачные плоские округлые образования - были обнаружены у 30 (25,2%) детей с ТС. Гамартомы 2-го типа (рис. 4 и 5, см. вклейку) -проминирующие многоузелковые образования диаметром от 0,5 до 4 PD и высотой до 2,2 мм, часто содержащие кальций, - диагностированы у 27 (22,7%) пациентов. Этот тип гамартом имеет несколько ассоциативных названий: "кетовая икра", "волчья ягода" и др. [12, 15]. Гамартомы 2-го типа у 19 (70,4%) из 27 детей располагались юкстапапиллярно или на расстоянии менее 2 PD от ДЗН. В гамартомах 3-го типа (см. рис. 4) сочетались признаки гамартом 1-го и 2-го типа. Такие гамартомы наблюдали у 9 (7,6%) детей. У 28 (23,5%) пациентов на одном или обоих глазах выявлялись от 2 до 5 гамартом различного типа (см. рис. 3 и 4). У 24 детей гамартомы сетчатки сочетались с очагами депигментации, "пробитыми компостером" (см. рис. 4, а). У пациентов с крупными гамартомами 2-го и 3-го типа определялись дефекты в поле зрения. В ряде случаев прозрачные мелкие гамартомы 1-го типа не определялись при прямой офтальмоскопии. Для более точной локализации субклинических га-мартом сетчатки 1-го типа, определения их границ и уровня проминенции применяли оптическую когерентную томографию (ОКТ). Гамартомы 1-го типа располагались в слое нервных волокон сетчатки, характеризуясь при ОКТ тангенциальным переходом в направлении от гамартомы к нормальной сетчатке (см. рис. 3, б). Подлежащие нейроэпителий и пигментный эпителий (ПЭ) сетчатки сохранялись интактными, что согласуется с наблюдениями, представленными C. Shields и соавт. [17] и W. Soliman и соавт. [20]. Гамартомы 2-го типа определялись как высокорефлективные образования в проекции внутренних слоев сетчатки. Рефлективность образований была неоднородной за счет включений кальция, образующих "оптические тени" (см. рис. 4, б), препятствующие визуализации наружных слоев сетчатки. Очаги хориоретинальной депигментации, "пробитые компостером", были обнаружены у 51 (42,8%) ребенка с ТС (см. рис. 5), тогда как в контрольной группе аналогичные изменения были лишь у 11 (4,8%) детей. При ОКТ очаги депигментации, "пробитые компостером", характеризовались истончением высокорефлективной полосы, отраженной от комплекса ПЭ-хориокапилляры, обусловленным частичным или полным отсутствием слоя ПЭ, а также усилением фонового сигнала от хориоидеи, появляющимся в связи с дефектом ПЭ (см. рис. 5, б). У 2 (4,3%) детей выявлены проминирующие очаги пигментации с экстраретинальной пролиферацией, напоминающие исход некротизирующего ретинита. Из них 1 ребенок - 4-летняя девочка с ТС, верифицированным при молекулярных генетических исследованиях. При обследовании у нее были обнаружены необычные витреоретинальные изменения, имитирующие хориоретинит: астроцитарная гамартома ДЗН, помутнения в стекловидном теле, хориоретинальные очаги депигментации, участки гипертрофии пигментного эпителия сетчатки и проминирующая пигментированная гамартома на периферии сетчатки (рис. 6, см. вклейку). При КТ у девочки выявлены интракраниальные кальцификаты, дилатация тел и удлинение затылочных рогов боковых желудочков (рис. 7). Очаги хориоретинальной депигментации были обнаружены нами у 51 (42,8%) ребенка с ТС, тогда как в контрольной группе мы выявили аналогичные изменения лишь у 11 (4,8%) детей. Для обозначения подобных нарушений пигментации на глазном дне S. Rowley и соавт. [13], учитывая ассоциативное сходство, предложили термин очаги, "пробитые компостером". Очаги,"пробитые компостером", были обнаружены ими у 1/3 больных с ТС и лишь у 6% здоровых взрослых [15]. У обследованных нами детей очаги хориоретинальной депигментации располагались на средней или крайней периферии (у 39 детей), реже - в макуле (у 12). Таким образом, в спорных случаях обнаружение "пробитых компостером" хориоретинальных очагов депигмента- Рис.7. Результаты КТ головного мозга. Аксиальный срез: интракраниальные кальцификаты. Глазное дно девочки представлено на рис. 6. 30 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012 ции можно трактовать как диагностический критерий, свидетельствующий о наличии у ребенка ТС. Важно отметить, что у 3 (2,5%) детей изменения на глазном дне (гамартомы и очаги депигментации, "пробитые компостером") были первым и некоторое время единственным клиническим проявлением ТС. Их обнаружение послужило поводом для применения методов лучевой диагностики, позволивших выявить субэпен-димальные узелки и/или кальцификаты и подтвердить презумптивный диагноз ТС. Офтальмологические симптомы у детей раннего возраста нередко бывают первым проявлением ТС [7, 8, 14, 16]. J. Lopez и соавт. (2009) описали случай одностороннего полного птоза верхнего века, обусловленного ангиофибромой века у 7-дневного мальчика. После выявления птоза ребенку была проведена МРТ головного мозга, при которой на ^-взвешенных изображениях были обнаружены характерные для ТС гиперинтенсивные перивентрику-лярные субэпендимальные узелки и радиальные изменения белого вещества в правой лобной доле. Позднее, в возрасте 5 мес, у младенца появились судороги [7]. У всех наблюдаемых нами больных гамартомы были бессимптомными (даже у тех детей, у которых при статической периметрии определялись дефекты в поле зрения) и не измененялись в течение периода наблюдения (2-15 лет). В публикациях, посвященных анализу результатов длительного (от 19 до 34 лет) наблюдения 93 больных с ТС и гамартомами сетчатки, отмечено, что приблизительно у 10% из них с течением времени происходило увеличение гамартом сетчатки по высоте, а в некоторых гамартомах появляются ранее отсутствовавшие или дополнительные кальцификаты [9, 10, 12]. Изредка у больных с гамартомами сетчатки развиваются осложнения, сопровождающиеся снижением зрения: субретинальная экссудация, макулярный отек, кровоизлияния в стекловидное тело, неоваскулярная глаукома [9, 10, 18]. Чаще такие осложнения отмечены у больных с гамартомами 1-го типа старше 20 лет [12]. У обследованных нами детей подобных осложнений в течение периода наблюдения не было. Вероятно, отсутствие осложнений обусловлено тем, что максимальный возраст наблюдаемых нами пациентов к моменту завершения исследования не превышал 18 лет. У 2 (4,3%) детей с ТС, подтвержденным молекулярными генетическими исследованиями, выявлены атипичные гамартомы, напоминающие проминирующие очаги интра- и экстраретинального фиброза с пигментацией после некротизирующего ретинита (см. рис. 5, а). Об аналогичных казуальных изменениях на глазном дне у больных с ТС сообщали ранее J. Coppeto и соавт., B. Jost и R. Olk [4, 6]. Согласно данным K. W. Wright (2007), в популяции распространенность гетеротропий у детей до 1 года составляет около 1%, а в возрасте 3-7 лет - приблизительно 3,5% [22]. C. Williams и соавт. (2008), проанализировав результаты обследования 7825 детей в возрасте 7 лет, рожденных в регионе Эйвон, выявили косоглазие у 2,3% из них, гиперметропию - у 4,8%, амблиопию - у 3,8%. При обследовании 11-летних детей в Великобритании у 5,9% из них была обнаружена миопия, у 1,5% - гиперметропия, у 1,5% - амблиопия [21]. Таким образом, частота аметропий (58%) и гетеротропий (17,3%) у детей с ТС в несколько раз превосходит распространенность аналогичных нарушений в детской популяции сопоставимого возраста. Учитывая высокую распространенность амблиопии (63%) в обследованной нами группе детей с ТС, можно предположить, что оптическая коррекция аметропий и устранение косоглазия в раннем возрасте позволят уменьшить частоту и тяжесть функциональных нарушений у этих больных. Заключение Офтальмологические симптомы могут быть первыми и единственными клиническими признаками ТС. Их обнаружение является показанием для проведения ней-рорадиологических исследований. Очаги хориоретинальной депигментации (очаги, "пробитые компостером") являются вторым по частоте выявления после гамартом сетчатки признаком поражения глаз у больных с ТС. Очаги, "пробитые компостером", определяются у 42,9% больных с ТС, характеризуясь при ОКТ истончением комплекса "ПЭ-хориокапилляры" и усилением фонового сигнала от хориоидеи, появляющимся в связи с дефектом ПЭ. В спорных случаях обнаружение "пробитых компостером" хориоретинальных очагов депигментации можно трактовать как диагностический критерий в пользу ТС. Аномалии рефракции и косоглазие встречаются у 58% и 17,3% больных с ТС соответственно, обусловливая стойкие нарушения зрения вследствие зрительной депривации. Ранняя коррекция аметропии и косоглазия - важные этапы в реабилитации детей с ТС.

About the authors

I. M Mosin

Email: eyes.mosin@mail.ru

I. G Balayan

O. S Yarkina

E. A Neudakhina

M. B Beslaneeva

S. G Rasulova

References

Supplementary files