RETINAL ARTERIOVENOUS MALFORMATION IN GRADE III AND IV RETINOPATHY OF PREMATURITY

Full Text

Ретинопатия недоношенных (РН) - вазопролифе-ративное заболевание сетчатки у недоношенных детей, занимающее лидирующее положение среди причин детской слепоты и слабовидения и уже нескольео десятилетий остающееся в центре внимания офтальмологов всего мира. В развитии и течении РН ведущую роль играет патологическая васкуляризация с последующей пролиферацией. На оценке состояния сосудов сетчатки основаны критерии диагностики, прогнозирования и определения показаний к лечению РН. Поэтому так актуальны поиск и внедрение в клиническую практику новых диагностических технологий и методик, позволяющих на качественно новом уровне оценивать состояние ретинальных сосудов при различных стадиях РН и давать объективный прогноз заболевания. На современном этапе, несмотря на активное внедрение в офтальмологическую практику морфометрических методик, калиброметрии сосудов сетчатки у детей посвящены единичные работы, основанные на цифровой офтальмоскопии. Исследование на глазах здоровых детей позволило определить динамику физиологического соотношения калибра артерии-вены (а:в) по мере взросления ребенка - от 1:2 (0,5) у новорожденных до 2:3 (0,69) у детей старше 2 лет [2]. Определены показатели калибра сосудов сетчатки у здоровых детей старше 6-9 лет: средний диаметр артерий составил 156,4 мкм (95% уровень надежности, 155,44-157,36) мкм и вен - 225,43 мкм (95% уровень надежности, 224,1-226,74) мкм [4]. Изучение калибра сосудов у детей с РН проводили лишь в активной фазе заболевания, при этом была подтверждена значимость прогрессивного изменения калибра сосудов для прогнозирования течения заболевания и выбора тактики ведения пациента [3, 6]. При рубцовой РН детальный анализ калибра и локализации сосудов сетчатки ранее не выполняли. Учитывая, что III и IV степени рубцовой РН обладают наибольшим полиморфизмом клинических проявлений [1], необходимо оценить роль сосудистого компонента в патогенезе поздних осложнений при данной патологии. Целью настоящего исследования явилось изучение изменений ретинальных сосудов при III и IV степени рубцовой РН с помощью спектральной оптической когерентной томографии. Материал и методы. Обследовано 29 детей (40 глаз) в возрасте от 6 мес до 12 лет с III и IV степенью рубцовой РН. Из них 17 детей (21 глаз) были младше 6 лет, 12 детей (19 глаз) - старше 6 лет. Помимо традиционного офтальмологического обследования, всем пациентам проводили спектральную оптическую когерентную томографию (ОКТ) и цифровую офтальмоскопию с помощью прибора Spectralis HRA+OCT ("Heidelberg Engineering", Германия). Методом ОКТ оценивали глубину залегания ретинальных сосудов и калибр сосудов 1-го порядка. Морфометрию сосудов выполняли с использованием стандартного программного обеспечения прибора. Результаты и обсуждение. Офтальмоскопический спектр изменений глазного дна при РН III и IV степени включал остаточные аваскулярные зоны и сдвиг сосудистого пучка (40 глаз, 100%), наличие экстраретинальной ткани (37 глаз, 93%), складки сетчатки (20 глаз, 50 %), дистрофические и атрофические очаги в области заднего полюса глаза (25 глаз, 63%), тракционный ретиношизис (10 глаз, 25%). ОКТ-изображение глазного дна ребенка с III степенью рубцовой фазы РН. Стрелкой отмечено экстраретинальное расположение сосуда. В норме артерии и вены сетчатки локализованы в слое ганглиозных клеток [5]. У наших пациентов обнаружено более поверхностное расположение сосудов по сравнению с физиологическим. В слое ганглиозных клеток собственные сосуды сетчатки залегали лишь на 8 глазах из 40 (20%). На 12 (30%) глазах они располагались в слое нервных волокон, а на 20 (50%) - экстраретинально (на поверхности сетчатки, см. рисунок). Таким образом, «физиологическое» залегание сосудов в слое ганглиозных клеток было отмечено лишь в 20% случаев. Нами было исследовано положение сосудов сетчатки в различных клинических ситуациях (табл.1). Выявлена связь степени смещения сосудистого русла сетчатки с наличием экстраретинальной ткани, а также тенденция к истончению сетчатки при экстраретинальной локализации сосудов (p < 0,01). Корреляция гестационного возраста и массы тела при рождении с положением сосудов сетчатки нами не обнаружена (p > 0,05). Результаты калиброметрии (уровень надежности -95%) представлены в табл. 2. Данные таблицы указывают на наличие тенденции к уменьшению диаметра сосудов и увеличению артериовенозного индекса, что может свидетельствовать об уменьшении кровена- Таблица 1 локализация сосудов сетчатки в различных клинических ситуациях у детей с III и IV степенью рубцовой фазы рн Локализация сосудов сетчатки Гестационный возраст, нед Масса тела при рождении, г Толщина нейроэпителия в 1-й зоне, мкм Наличие экстраретинальной ткани Слой ганглиозных клеток 29,8 ± 0,9 1450± 189 284 ± 20 60% Слой нерв ных волокон 29,8 ± 0,7 1346± 91 285 ± 13 75% Экстраретинальная локализация 29,3 ± 0,6 1326± 78 243 ± 14 87% 33 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012 6 лет 99 ± 6 156 123 ± 7 225 0,82 ± 0,02 Примечание. * Cheung N., et al., 2007. полнения сосудистого русла сетчатки по сравнению с аналогичным параметром у здоровых доношенных детей того же возраста. Общеизвестно, что кровоснабжение наружной трети сетчатки осуществляется за счет хориоидеи. Если рассматривать слой фоторецепторов, то в его питании сосудистая оболочка имеет безусловный приоритет, однако, если речь идет о наружном ядерном и наружном сетчатом слоях, нельзя исключить, что их питание обеспечивает не только хориодея, но и собственные сосуды сетчатки. Смещение сосудистой сети сетчатки может быть одной из причин развития дистрофических процессов в наружных слоях сетчатки. Факторы, обусловливающие дислокацию ретинальных сосудов неизвестны, однако, по нашему мнению, теоретическим обоснованием причин смещения сосудов могут стать незрелость структур сетчатки в связи с прерванным эмбриогенезом; истончение сетчатки, приводящее к «выталкиванию» сосудов, за счет несоответствия биомеханических характеристик этих тканей; патологический рост сосудов и витреорети-нальная пролиферация, вызывающие «подтягивание» новообразованными сосудами собственно сосудистого русла сетчатки к поверхности сетчатки. Анализ корреляции степени смещения сосудов с гестационным возрастом и массой тела ребенка показал, что степень смещения сосудистого русла не зависит от степени недоношенности ребенка (p > 0,05). При изучении корреляции между положением сосудов и толщиной центральной сетчатки установлено, что для экстра-ретинального положения сосудов было характерно значительное истончение сетчатки (p < 0,01). При других вариантах расположения сосудов значимое отклонение толщины сетчатки от физиологического отсутствовало. Исследование, касающееся глубины залегания сосудистого русла и наличия экстраретинальной ткани, продемонстрировало выраженную прямую зависимость между этими параметрами. Таким образом, этот параметр может служить важным критерием тяжести процесса, а в качестве теста позволит выявить доклиническую отрицательную динамику при рубцовой РН. Анализ поздних осложнений у детей с рубцовой фазой РН III и IV степени в возрасте 3-16 лет показал, что при развитии тракционного ретиношизиса, отслойке и разрыве сетчатки экстраретинальное расположение сосудов имело место в 63% случаев, при рубцовой фазе РН, протекавшей без осложнений - в 30%. В ходе анализа результатов проведенной нами калиброметрии выявлено значительное изменение физиологических значений диаметра сосудов 1-го порядка и дискорреляция соотношения диаметра артерии/вены (артериовенозный индекс), что свидетельствовало о грубом нарушении кровообращения. Заключение При анализе ретинальных сосудов у детей с РН обнаружено смещение сосудистой сети во внутренние слои сетчатки с тенденцией к экстраретиналь-ному росту и взаимозависимость степени этого смещения с наличием экстраретинальной ткани и толщиной сетчатки. Изменение калибра сосудов и дискорреляция соотношения диаметра артерии/ вены у детей с III и IV степенью рубцовой РН свидетельствует о грубом нарушении кровообращения, что может быть причиной развития дистрофических процессов сетчатки.

About the authors

D. I Ryabtsev

Email: rashion@mail.ru

L. A Katargina

L. V Kogoleva

References

Supplementary files