THE ROLE OF ANGIOGENESIS IN THE DEVELOPMENT AND PROGRESSION OF DIABETIC RETINOPATHY IN THE PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Full Text

По данным ведущих эндокринологов, сахарным диабетом (СД) 2-го типа страдает примерно 5—6% всей популяции, 10% взрослых лиц и 20% лиц старше 65 лет в западных странах и России [2]. Печальным является тот факт, что реальная заболеваемость в 3—4 раза превышает официальную и удваивается каждые 10—15 лет. Диабетическая ретинопатия (ДР) — микроангиопа-тия сосудов сетчатки — относится к поздним сосудистым осложнениям СД. Исследования, проведенные экспертами IDF в возрастной группе 20-65 лет показали, что более 2,5 млн больных СД имеют признаки ДР. На момент установления основного диагноза ДР обнаруживается в среднем через 3 года [3, 4]. При длительности заболевания 16—20 лет пролиферативная форма ДР наблюдается у 68,1% больных СД 2-го типа [3]. Важнейшая роль в патогенезе и прогрессировании ДР и диабетического макулярного отека (ДМО) отводится ангиогенным факторам роста, которые при помощи протеаз (матриксных металлопротеиназ, уро-киназы и др.) вызывают индукцию пролиферации, миграцию эндотелиальных клеток и ангиогенез, а также приводят к повышению проницаемости сосудов сетчатки за счет увеличения фенестр между клетками эндотелия и формированию ДМО [5, 6, 9]. Клиника и классификация ДР. Согласно классификации, разработанной E. Kohner и M. Porta и одобренной ВОЗ в 1992 г., выделяют непролифера-тивную ДР (ДР I), препролиферативную ДР (ДР II) и пролиферативную ДР (ДР III). Непролиферативная 50 ДР характеризуется наличием микроаневризм — локальных расширений ретинальных сосудов на фоне потери перицитов, с которыми связана избыточная проницаемость в области желтого пятна; кровоизлияний — штрихообразных в поверхностных слоях и округлой формы в более глубоких слоях сетчатки; «твердых экссудатов» — липидных отложений желтоватого цвета, локализующихся на границе ретинального отека и приводящих к выраженному снижению остроты зрения при расположении в макуле; «мягких» экссудатов — зон фокальной ишемии сетчатки. В стадии препролиферативной ДР дополнительно выявляют интраретинальные микрососудистые аномалии (шунты, открывающиеся на фоне ишемии сетчатки) и венозные аномалии (выраженное расширение вен, извитость, неравномерность калибра). Появление интраретинальных микрососудистых аномалий является предвестником скорого развития пролифератив-ной ДР, для которой характерны два основных компонента — сосудистая (неоангиогенез) и соединительнотканная (фиброз) пролиферация. При офтальмоскопии выявляют новообразованные сосуды по задней поверхности стекловидного тела. Несостоятельность их стенки ведет к частым преретинальным и витреальным геморрагиям, рубцеванию задних отделов стекловидного тела и образованию витреоретинальных сращений с риском тракционной отслойки сетчатки. Диабетическая макулопатия — поражение области желтого пятна при СД — может развиваться в любой стадии ДР и является основной причиной снижения Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 остроты зрения при СД. Отечная макулопатия (ДМО) связана с нарушением функции гематоретинального барьера и способности пигментного эпителия реаб-сорбировать жидкость, накапливающуюся в сетчатке. Длительно существующий макулярный отек может приводить к структурным изменениям в макуле и образованию микрокист. Ишемическая макулопатия связана с резким нарушением кровотока в перифове-олярной зоне и дает наихудщий прогноз для зрения. Фактор роста эндотелия сосудов у больных с ДР. По результатам исследований, у больных СД с ДР и/или ДМО уровни фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в стекловидном теле и водянистой влаге значительно выше, чем у больных без СД, коррелируют между собой и зависят от выраженности ДР [1, 8]. Авторы отмечают, что концентрация VEGF коррелирует не только с такими клиническими проявлениями ДР, как ретинальные геморрагии и твердые экссудаты, но в большей степени с выявляемым при флюоресцентной ангиографии симптомом гиперфлюоресценции макулы. Появление данного симптома характерно для выраженного ДМО, связанного с нарушением проницаемости гематорети-нального барьера (ГРБ) [10]. По данным Y. M а и соавт., уровень VEGF в плазме крови и стекловидном теле значительно выше у больных с пролиферативной ДР [13]. В литературе есть данные о том, что VEGF способен запускать воспалительный ответ в сетчатке. VEGF 165 усиливает экспрессию эндотелием молекулы адгезии ICAM-1 (in vitro и in vivo) и потенцирует стаз лейкоцитов, нарушение микроциркуляции и проницаемости ГРБ [11]. Подавление активности VEGF тормозит экспрессию ICAM-1, а блокирование ICAM-1 препятствует нарушению целостности ГРБ, вызванному VEGF [12]. На основании этих данных можно сделать вывод о том, что VEGF экспрессируется в самых ранних, доклинических стадиях ДР и участвует в развитии воспаления в сетчатке. Современные принципы лечения ДР. Согласно рекомендациям ВОЗ, основными принципами терапии ДР являются сохранение стабильной компенсации СД и лечение пораженной сетчатки. До настоящего времени препараты, позволяющие предотвратить развитие и прогрессирование ДР, не существовали, однако расширяющиеся знания о патофизиологии СД и ДР позволили начать разработку новых направлений консервативной терапии ДР, в первую очередь речь идет об ингибиторах ангиогенеза [7]. На данный момент препарат ингибитора VEGF разрешен для применения при ДМО, однако стоимость его в России чрезвычайно высока. Лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС) до недавнего времени была единственным эффективным методом лечения ДР. Ее своевременное применение может остановить прогрессирование ДР и предотвратить слепоту. На современном этапе сочетание ЛКС с использованием ингибиторов ангиогенеза позволяет достичь лучшего эффекта, чем только ЛКС [7, 14]. ЛКС при ДР направлена на выключение зон ретинальной ишемии, подавление неоваскуляризации и облитерации сосудов с повышенной проницаемостью. Существует несколько методик ЛКС при ДР. Панретинальная ЛКС заключается в нанесении ожогов по всей площади сетчатки, кроме макулярной зоны. Данная методика применяется для лечения пролиферативной ДР и препролиферативной ДР с обширными участками ишемии и тенденцией к прогрессированию. К фокальной ЛКС прибегают для лечения макулярного отека с локальной проницаемостью сосудов, она предусматривает обработку отдельных точек просачивания. ЛКС по типу «решетки» проводится при диффузном макулярном отеке [1]. Заключение Расширение представлений о патогенезе ДР и необходимость в эффективных средствах предотвращения развития и прогрессирования ДР стимулируют постоянный поиск новых стратегий профилактики и консервативного лечения ДР. В связи с этим большой интерес вызывает роль ангиогенных факторов и про-теаз в развитии ДР у больных СД 2-го типа. Основные эффекты VEGF - повышение проницаемости сосудов и стимуляция пролиферации эндотелия — являются звеньями одного процесса и приводят к развитию и прогрессированию ДР и ДМО. Применение ингибиторов ангиогенеза представляется перспективным направлением профилактики и лечения ДР и ДМО у больных СД 2-го типа.

About the authors

I. V Vorobieva

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Email: irina.docent2000@mail.ru
Moscow

D. A Merkushenkova

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Moscow

L. G Estrin

Ophthalmological Clinical Hospital

Moscow

References

Supplementary files