PECULIARITIES OF BLOOD CIRCULATION IN THE ORBITAL VESSELS OF THE CHILDREN PRESENTING WITH CONGENITAL MICROPHTHALMOS OF DIFFERENT SEVERITY

Full Text

Микрофтальм - тяжелая врожденная аномалия развития зрительного анализатора - характеризуется уменьшением размеров глазного яблока и функциональной неполноценностью органа зрения; является одной из частых причин слепоты и инвалидности по зрению среди детей [4, 5]. Чаще микрофтальм как сопутствующая патология глаза встречается у детей с врожденными катарактами - в 22,5% случаев [1], но может отмечаться при ретинопатии недоношенных, внутриутробных увеи-тах, синдромальной и другой патологии. Причинами врожденного микрофтальма могут быть наследственно-генетические факторы, внутриутробные воспалительные и различные дегенеративные процессы, задерживающие рост глазного яблока. Несмотря на интенсивные научные исследования и внедрение результатов научных работ в практику детской офтальмологии, многие аспекты этой врожденной патологии остаются практически неизученными. Недостаточно исследованы клинико-функциональные особенности глаз при врожденном микрофтальме разной этиологии, отсутствуют данные о состоянии кровотока в сосудах глаза и орбиты при этой патологии. Целью настоящей работы явилось изучение показателей гемодинамики в орбитальных сосудах у детей с врожденным микрофтальмом различной степени. 4 Материал и методы. Проведено комплексное офтальмологическое обследование 26 детей (52 глаза): 23 ребенка были с односторонним врожденным ми-крофтальмом (с микрофтальмом I степени - 9 детей, II степени - 8 , III степени - 6); 3 ребенка - с рудиментом глазного яблока. Возраст детей был от 4 до 12 лет; до 1 года - 3 ребенка с рудиментом глазного яблока. Контрольную группу составили 15 здоровых детей соответствующего возраста. Наряду с традиционным офтальмологическим обследованием (визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, рефрактометрия, В-сканирование глаза и орбиты) проводили исследование кровотока в сосудах ретробульбарного пространства. Применяли метод дуплексного сканирования в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора VOLUSON 730 Pro с использованием линейного датчика с частотой от 10 до 16 МГц. ЦДК использовали для визуализации кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). В этих сосудах регистрировали спектр допплеровского сдвига частот и опреде- Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 Примечание. Здесь и в табл. общего числа. ляли количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast) и индекс резистентности или периферического сопротивления (RI). Результаты и обсуждение. При обследовании детей с врожденным микрофтальмом установлен ряд клинико-анатомических и функциональных особенностей, включающих различные аномалии переднего отрезка и оболочек глазного яблока разной степени выраженности, нередко сочетанные. Для характеристики клинических симптомов микрофтальма нами использована классификация врожденного микрофтальма Т. В. Судовской [3]. Микрокорнеа отмечалась у всех больных, это обязательный симптом как полного микрофтальма, так и изолированного переднего. При полном микрофталь-ме диаметр роговицы и сагиттальная ось глаза были меньше возрастной нормы на 1,0 мм и более. Он установлен у 16 (69,6%) пациентов из 23. Полный микрофтальм I степени (уменьшение ПЗО и диаметра роговицы на 1,0-2,0 мм) выявлен на 7 (43,8%) глазах; II степени (уменьшение ПЗО и диаметра роговицы на 2,1-3,0 мм) -на 4 (25,0%) глазах; III степени (уменьшение ПЗО и диаметра роговицы на 3,1 мм и более) - на 5 (31,3%) глазах. Изолированный передний ми-крофтальм отмечен на 7 (30,4%) из 23 глаз. В этих случаях диаметр роговицы был меньше возрастной нормы на 1,0 мм и более при нормальном сагиттальном размере глаза. Уменьшение диаметра роговицы по отношению к здоровому глазу на 1,0-2,0 мм - изолированный передний микрофтальм I степени выявлен у 2 (28,6%) пациентов; на 2,1-3,0 мм - микрофтальм II степени - у 4 (57,1%); на 3,1 мм и более - микрофтальм III степени - у 1 (14,3%) ребенка. Для врожденного микрофтальма характерны различные аномалии переднего отрезка и оболочек глазного яблока разной степени выраженности, нередко сочетанные [2]. Микрокорнеа наблюдалась у всех больных. Уменьшение глубины передней камеры от 0,2 до 2,0 мм отмечено на 20 (87,0%) глазах, атрофия и гипоплазия радужки - на 22 (95,7%), новообразованные сосуды в радужке - на 4 (17,4%), ригидный зрачок - на 16 (69,6%) глазах. Острота зрения с коррекцией у детей с микрофтальмом была низкой, что объясняется наличием сопутствующей патологии глазно- Таблица 1 Острота зрения у детей с микрофтальмом различной степени Количество глаз Острота зрения микрофтальм I степени (n = 9) микрофтальм II степени (n = 8) микрофтальм III степени (n = 6) Всего Правильная проекция света - 0,01 4 4 6 14 (60,9) 0,02-0,05 4 2 - 6 (26,1) 0,06-0,09 - - - - 0,1 и выше 1 2 - 3 (13,0) Итого ... 9 8 6 23 (100) 2: n - количество глаз; в скобках - процент от го яблока. У значительного числа пациентов - у 14 (60,9%) детей острота зрения составила правильную проекцию света - 0,01; у 6 (26,1%) - 0,02-0,05 и только у 3 (13,0%) - 0,1 и выше (табл. 1). Сопутствующая патология глазного яблока на глазах с микрофтальмом имела место у каждого пациента, нередко сочетанная. Наиболее часто встречались косоглазие, нистагм, атрофия и гипоплазия зрительного нерва, дистрофия сетчатки, синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ), односторонняя врожденная катаракта (табл. 2). Таблица 2 Частота выявления сопутствующей патологии глазного яблока у детей с врожденным микрофтальмом различной степени Сопутствующая патология глаза Количество глаз микрофтальм I степени (n = 9) микрофтальм II степени (n = 8) микрофтальм III степени (n = 6) Всего Косоглазие 6 Нистагм 6 Аномалии рефракции - Атрофия зрительного 1 нерва Гипоплазия зритель- 1 ного нерва Односторонняя врож- 5 денная катаракта Дистрофия сетчатки - Колобома сосудистой -оболочки и зрительного нерва Синдром ППГСТ 7 Вторичная глаукома 1 Отслойка сетчатки - Киста орбиты - Птоз - Непроходимость -слезных путей Передние, задние -синехии Итого... 27 31 14 (60,9) 12 (52,2) 5 (21,7) 7 (30,4) 6 (26,1) 8 (34,8) 5 (21,7) 1 (4,3) 11 (47,8) 4 (17,4) 4 (17,4) 1 (4,3) 1 (4,3) 1 (4,3) 2 (8,7) 24 1 4 2 1 2 4 1 1 5 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 SUD BURDIN 36987-12-04-05-3 Pwr 100 Q Gn -3 WMF 155 Hz SV Angle 0 size 0.7mm Frq mid PRF 5.5kHz I! SP 10-16'SM P Ml 0.4 Moscow Helmholts Research Ins 4.5cm / 6Hz TIs 1.4 05.04.2012 13:23:50 PSV 28.03 cm/s » 3.31 cm/s * 9.21 cm/s 3 0.88 * \ I EDV TAmax RI PI S/D HR 2.69 8.47 92 bpm Pwr 1000 Gn -6.0 Frq mid Qual norm WMF low 1 PRF 0.9kHz Рис. 1. Спектр допплеровского сдвига частот и показатели кровотока в ГА у ребенка с микрофтальмом III степени. SUDBURD1N ^5^ 36987-12-04-05-3 Pwr 100 Q 3cm/sr Gn -3 _ WMF 155 Hz II-SV Angle 0 II size 0.7mm II-Frq mid I PRF 5.5kHz ■■ ь SP 10-16/SMP 4.5cm / 6Hz Ml 0.4 Moscow Helmholts Research Ins TIs 1.4 05.04.2012 13:26:07 _ PSV 8.60 cm/s ' S? EDV 0.83 cm/s I TAmax 3.92 cm/s 3 RI 0.90 1 PI 1.98 1 S/D 10.40 1 HR 99 bpm Pwr 100Q Gn -6.0 Frq mid Qual norm WMF low 1 PRF 0.9kHz Рис. 2. Спектр допплеровского сдвига частот и показатели кровотока в ЦАС у ребенка с микрофтальмом III степени. 36987-12-04-05-3 Pwr 100 Q 3cm/sr Gn -3 _ WMF 155 Hz II- SV Angle 0 II size 0.7mm II- Frq mid I PRF 5.5kHz ЩВ ь SP 10-16/SMP 4.5cm/ 6Hz Ml 0.4 Moscow Helmholts Research Ins TIs 1.4 05.04.2012 13:25:28 PSV 6.62 cm/s » SST EDV 0.08 cm/s I “ TAmax 2.64 cm/s 5 RI 0.99 1 PI 2.47 1 S/D 80.00 1 HR 102 bpm Pwr 1000 Gn -6.0 Frq mid Qual norm WMF low 1 PRF 0.9kHz а и л Ю а H s X о Б о н и 3S О X Т 5 ч 3 6 н о & * 5 о & & и 3S О н о п и а & о о н 5 о 6 о to -■А -S, Л X - 5 и - 2 is £ о В Рис. 3. Спектр допплеровского сдвига частот и показатели кровотока в ЗКЦА у ребенка с микрофтальмом III степени. 6 А * 5 5* £ £ ® С? II СО о -н ^ к 00 ^ 0к и И и н о 2 Л ч й 7,65±0,91* 2,85±0,39 0,78±0,02 н о а * ** 5 7 9* ,2 ,3 09 2, 0, 0,0 S 2 АГ -н -н 2 i> Д ,6 ,8 96 3 А 3* 9* 02 0 2 ,0 0? II СО ^ <=0 S -н -н Д тТ СП 1^ ,7 ,6 ,7 S 9, 3, 0 К и И и н о 2 Л ч Й н л 7,89±0,29* 2,97±0,25 0,76±0,03 о а * * «о СО ,7 ,3 ,0 К 2 АГ 0, 0, 0, -Н -н -н 00 ^ ^ ,8 ,0 ,7 5, 5, 0, 2 II А л СО 8* 0* 6 ,58 ,20 ,06 0 0, 0 3 ® 3 'Ч 00 ^ S 10, 3,8 0, к и И и н о s Л ч й н 8,03±0,48* 2,92±0,22 0,76±0,04 о а * S * 482 ,4 ,5 ,0 2 АГ 1, 0, 0, -н -н -н ^ со ^ ,0 ,8 ,7 8, 4, 0, 2 04 0 2 ,0 ,4 ,0 А СО 1 0, 0, Ж -н -н 89 8 7 ,8 0 6 (п II 13 5, 0, 75 7 2 со о о а ё § <s <s ъ -н -н 56 9 0 ,5 ,3 ,7 11 3, 0, Й и и гп ^ ^ АГ 00 -Н -Н 35, 7,0 0,7 Показатель Vsyst, см/с Vdist, см/с RI Примечание. * - достоверно относительно показателей в группе контроля (р < 0,05); n - количество глаз. Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 При исследовании состояния кровотока в сосудах орбиты у детей с врожденным микрофтальмом различной степени были выявлены значительные изменения показателей гемодинамики. Отмечено достоверное снижение показателей максимальной систолической скорости кровотока (Vsyst) в ГА (рис. 1), ЦАС (рис. 2), ЗКЦА (рис. 3) у всех пациентов по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Статистически достоверным оказалось снижение конечной диастолической скорости кровотока (Vdiast) при микрофтальме I и II степени в ЗКЦА (р < 0,05). Наблюдалось достоверное увеличение RI в ГА и ЗКЦА при микрофтальме III степени по сравнению с контрольной группой (табл. 3). Гемодинамические нарушения в ГА, ЦАС, ЗКЦА отмечались уже при микрофтальме I степени и возрастали при микрофтальме II и III степени. Выявлена прямая зависимость между степенью выраженности микрофтальма и изменениями показателей гемодинамики в орбитальных сосудах. Наиболее выраженные изменения кровообращения при микрофтальме разных степеней регистрировали в ГА, являющейся основным магистральным сосудом для кровоснабжения орбиты и оболочек глазного яблока. Снижение кровотока в системе ЦАС и ЗКЦА свидетельствует о нарушении питания тканей зрительного нерва и внутренних слоев сетчатки. Возможно, именно с этим связана нередко выявляемая у детей с врожденным микрофтальмом патология глазного дна (дистрофия сетчатки - 21,7%; отслойка сетчатки -17,4%) и зрительного нерва (атрофия зрительного нерва - 30,4%; гипоплазия зрительного нерва -26,1%; колобома сосудистой оболочки и зрительного нерва - 4,3%) (см. табл. 2). Примечателен тот факт, что частота выявленной сопутствующей глазной патологии, особенно зрительного нерва и сетчатки, напрямую коррелировала со степенью микрофтальма и гемодинамическими нарушениями. Чем больше была степень обнаруженного микрофтальма и чем ниже были показатели скорости кровотока в орбитальных сосудах, тем чаще диагностировали изменения в сетчатке и зрительном нерве. У 3 детей с рудиментом глазного яблока размеры ПЗО составляли от 8,0 до 11,0 мм, кровоток в системе ГА, ЦАС, ЗКЦА не определялся. По всей вероятности, кровоснабжение зачатка глазного яблока осуществляется через капиллярную сеть, регистрация кровотока в которой не представляется возможной с помощью представленного ультразвукового метода исследования. Учитывая выраженные изменения показателей гемодинамики в системе ГА, ЦАС и ЗКЦА у детей с микрофтальмом, в их комплексную реабилитацию целесообразно включать сосудорасширяющие и ней-рометаболические препараты (танакан, вазобрал, кортексин, ретиналамин, элькар и др.), использование которых позволит улучшить кровоснабжение оболочек глаза с целью профилактики развития патологических изменений в сетчатке и зрительном нерве, а также повысить зрительные функции. Выводы 1. У детей с врожденным микрофтальмом I- III степени выявлены гемодинамические нарушения в системе ГА, ЦАС, ЗКЦА. Отмечено достоверное снижение показателей скорости кровотока и увеличение индекса резистентности в ГА, ЦАС, ЗКЦА при микрофтальме I-III степени. 2. Изменения гемодинамических показателей в ГА, ЦАС, ЗКЦА свидетельствуют о дефиците кровоснабжения оболочек глазного яблока. Они отмечаются уже при микрофтальме I степени и прогрессируют при микрофтальме II и III степени. 3. Отмечена прямая корреляция между гемоди-намическими нарушениями в орбитальных сосудах, степенью микрофтальма и частотой выявления сопутствующей глазной патологии, особенно сетчатки и зрительного нерва. 4. При выраженных нарушениях гемодинамики в системе ГА, ЦАС и ЗКЦА у детей с микрофтальмом в их комплексную реабилитацию целесообразно включать препараты для коррекции состояния кровотока (сосудорасширяющие, нейрометаболические средства).

About the authors

V. V Neroev

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

T. V Sudovskaya

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

T. N Kiseleva

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

G. V Kruzhkova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

A. A Makarova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

N. Sh Kokoeva

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

References

Supplementary files