THE RETROSPECTIVE ANALYSIS OF THE APPLICATION OF HYPOTENSIVE MEDICATIONS FOR THE TREATMENT OF CONGENITAL GLAUCOMA IN THE CHILDREN BASED AT A PEDIATRIC SURGICAL DEPARTMENT

Full Text

Врожденная глаукома (ВГ) - одно из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний глаз у детей. Хотя данное заболевание встречается нечасто - всего один случай на 10 000-20 000 новорожденных, однако среди причин слепоты доля детей с ВГ в России составляет от 2,5 до 7%. По данным зарубежных изданий, в Европе в школах для слепых и слабовидящих дети с ВГ составляют до 18%, в мире их насчитывается 300 000, из них 75% слепые [1]. У 60% детей врожденная глаукома проявляется в первые 6 мес, у 80% - на 1-м году жизни. В основе заболевания лежат аномалии строения угла передней камеры (УПК) и дренажной системы глаза, препятствующие оттоку внутриглазной жидкости или значительно затрудняющие его, следствием чего и является повышение внутриглазного давления (ВГД). ВГ характеризуется врожденным или в первые месяцы жизни повышением ВГД. Своеобразие клинических проявлений обуславливают возрастные особенности глаз у детей. Клинику заболевания определяет компрессионное воздействие ВГД на оболочки, зрительный нерв и другие структуры глаза, вызывающее их растяжение, деформацию и дистрофические изменения (рис. 1). Основным методом снижения ВГД является хирургическое лечение. Несмотря на это, полиморфизм клинических изменений при различных формах и стадиях ВГ делает необходимым поиск новых схем медикаментозной нормализации ВГД. Медикаментозная терапия не является основной, однако играет важную роль в комплексном лечении заболевания [2, 3]. Выбор препаратов для лечения ВГ достаточ но сложен, поскольку основная масса гипотензивных средств, особенно разработанных в последнее время, не проходили клинические испытания на детях, и соответственно не могут быть рекомендованы для широкого применения в детской практике. В ряде случаев, когда хирургическое лечение по каким-либо причинам в момент обращения не возможно или не показано, или применяемые медикаментозные гипотензивные средства недостаточно эффективны, встает вопрос о включении в медикаментозную гипотензивную терапию новых препаратов имеющихся сейчас в арсенале взрослых офтальмологов [4]. В настоящее время возможности медикаментозного лечения значительно расширились в связи с появлением комплекса современных гипотензивных препаратов [5, 6]. Целью данной работы является определение показания к применению антиглаукоматозных препаратов при различных формах, стадиях и степени компенсации ВГД при врожденной глаукоме у детей. Материал и методы. За период с 2001 по 2011 гг. в отделе патологии глаз у детей МНИИ глазных болезней им Гельмгольца обследовано и пролечено 1096 детей (1520 глаз) в возрасте от 2 нед до 15 лет (731 ребенок, 1022 глаза - дети в возрасте до 1 года жизни) с различными формами, стадиями ВГ и степенью компенсации ВГД. В своей работе мы использовали рабочую классификацию ВГ А. В. Хватовой, 1987 г. [1] , согласно которой обследуемые больные были разделены на группы по формам и стадиям: I форма (гидро-фтальм) - 926 детей (1220 глаз), II форма, сочетанная с аномалиями переднего отрезка глаза, в том 8 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 Рис. 1. Внешний вид ребенка с ВГ. числе аниридией (рис. 2) и синдромом Аксенфель-да-Ригера - 149 детей (279 глаз) (рис. 3), III форма (синдром Стерджа-Вебера-Краббе) - 21 ребенок (21 глаз) (рис. 4). Начальная стадия диагностирована на 121 глазах, развитая - на 673, далекозашедшая -на 704, терминальные стадии (почти абсолютная и абсолютная) - на 22 глазах. В зависимости от уровня ВГД дети были разделены на 3 группы: 1-я группа - с умеренным повышением нормы ВГД (Ро выше 22 мм рт. ст., но не более 27 мм рт. ст., 2-я группа - с выраженным превышением нормы ВГД (27-31 мм рт. ст.), 3-я группа - значительное повышение ВГД (выше 31 мм. рт. ст.). Медикаментозное гипотензивное лечение назначалось всем больным, из них 678 детям (1112 глаз) проведено хирургическое вмешательство, 125 пациентам гипотензивный режим был продолжен в послеоперационный период. С гипотензивной целью в виде монотерапии и в различных комбинациях применяли: М-холиномиметик - 1% Пилокарпин; Р-адреноблокаторы: 0,25-0,5% Тимолол малеат (Тимоптик, Офтан Тимолол, Окумед, Арутимол и др.) 0,25-0,5% Бетаксолол (Бетоптик, Бупронолол, Вани-нолол, Атенолол), 1-2% Проксодолол; ингибиторы карбоангидразы - 1% Бринзоламид (Азопт) и 2% Дорзоламид (Трусопт); а2-адреностимулятор - 0,15% Бримонидин (Альфаган); синтетический аналог F2 Рис. 3. Глаз ребенка с синдромом Аксенфельда-Ригера. простагландина - 0,005% Латанопрост (Ксалатан). Среди комбинированных препаратов отдавали предпочтение Фотилу, а в последнее время - Азарге, Косоп-ту и Ксалакому. Препараты назначались с информированного согласия родителей. Для оценки результативности гипотензивной терапии, кроме показателей ВГД, использовали динамику изменения переднезаднего размера глаз по данным эхобиометрии, размер и прозрачность роговицы, у части детей показатели HRT (Гейдельбергская ретинальная томография), показатели рефракции и визометрии. Для детальной визуализации структур УПК и цилиарного тела применяли метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). Результаты и обсуждение. Анализируя данные, отражающие эффективность гипотензивных препаратов у детей с ВГ, мы подтвердили актуальность и важность роли современных антиглаукоматозных средств при данной патологии. У детей в возрасте до 1 года медикаментозное гипотензивное лечение назначалось в подавляющем количестве случаев в качестве предоперационной подготовки (942 детей) и в тех случаях, когда хирургическое лечение откладывалось по соматическому состоянию ребенка (80 детей). Лечение начинали с Рис. 2. Глаз ребенка с аниридией и ВГ (II форма). Рис. 4. Внешний вид ребенка с ВГ, сочетанной с синдромом Стерджа-Вебера-Краббе. 9 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 Рис. 5. Ультразвуковая биомикроскопия при гидрофтальме. Эмбриональная ткань в углу передней камеры. инстилляций одного препарата (монотерапии), при доказанной неэффективности или побочных эффектах заменяли препарат на другой или переходили на лечение комбинацией двух или трех препаратов. Тактика лечения детей зависела от степени компенсации ВГД. В группе пациентов с ВГД до 27 мм рт. ст. первично осуществлялась монотерапия. Во 2-й группе с выраженным повышением (ВГД 27-31 мм рт. ст.) сразу назначали комбинацию двух препаратов: Р-адреноблокатора и ингибитора карбоангидразы или Р-адреноблокатора и 1% Пилокарпина. При ВГД выше 32 мм рт. ст. медикаментозная терапия носила краткосрочный характер и всегда являлась подготовкой к хирургическому лечению. В предоперационной гипотензивной терапии применялся весь спектр имеющихся средств. В данной группе детей при неэффективности препаратов первого ряда выбора добавлялись а2-адреностимулятор - 0,15% Бримонидин (Альфаган) или синтетический аналог F2a простаглан-дина (Ксалатан), или их сочетание. Алгоритм назначения гипотензивных средств имел свои определенные закономерности и зависел от наличия той или иной формы ВГ, с учетом структурных особенностей переднего отрезка глаза и изменений УПК. При I форме глаукомы (гидрофтальм) предпочтение отдавали ингибиторам карбоангидра-зы. Применяли препарат азопт или реже трусопт. При необходимости назначали Р-адреноблокаторы, но, учитывая то, что возраст детей с I формой был у большинства самый младший и, как правило, это были дети с общесоматической патологией в анамнезе, назначение Р-адреноблокаторов с концентрацией выше, чем 0,25% раствора препарата, не применялось. Отмечено, что воздействие ингибиторов карбоанги-дразы не только снижало ВГД, но и уменьшало отек роговицы. Однако уровень снижения ВГД на фоне Тимолола был значительнее (5-10 мм рт. ст.), чем на фоне ингибиторов карбоангидразы (3-5 мм рт. ст.). При плохой переносимости Тимолола малеата у некоторых пациентов в виде монотерапии применяли Латанопрост (Ксалатан), что в ряде случаев давало сравнимый уровень снижения ВГД (4-7 мм рт. ст.), но у подавляющего количества детей (78%) уровень снижения ВГД не превышал 2-4 мм рт ст. У этих Рис. 6. Высокое прикрепление радужки при ВГ. детей в 89% случаев выявлены остатки мезодермаль-ной эмбриональной ткани (рис. 5) и в 54% - высокое прикрепление радужки (рис. 6). У пациентов с хорошим снижением ВГД на действие Латанопроста были выявлены аномалии УПК - мезодермальная ткань только у 11% пациентов, а высокое прикрепление радужки у 46% детей. Исходя из полученных данных, нами сделан вывод о невысокой эффективности монотерапии Латанопростом при ряде вариантов гонио-дисгенеза при ВГ. Данный препарат снижает ВГД за счет повышения увеосклерального оттока через цилиарное тело в супрахориоидальное пространство, что является затруднительным при выявленных нами с помощью УБМ аномалиях развития и расположения цилиарного тела. Отмечено и то, что наличие механического препятствия в виде мезодермальной ткани и других аномалий строения УПК снижает эффективность действия Латанопроста. При недостаточной эффективности монотерапии при I форме глаукомы применяли сочетание Р-адрено-блокатора и ингибитора карбоангидразы, которая снижала ВГД на 7-10 мм рт. ст. или Р-адреноблокатора и 1% Пилокарпина, которое более эффективно снижало ВГД (на 6-14 мм рт. ст.). Нередко данная комбинация применялась длительно (более 2 лет). В последний год появилась возможность применять у детей младшего возраста (начиная с 2-х лет) препарат Альфаган. Наши немногочисленные наблюдения говорят о наличии хорошего гипотензивного эффекта при гидро-фтальме (ВГД снижалось на 5-10 мм рт. ст.). Данное сочетание действующих препаратов применялась часто в предоперационном периоде с обязательной отменой Р-адреноблокатора за сутки до операции. При формах глаукомы, сочетанной с аномалиями развития переднего отрезка глаза (аниридия, синдром Аксенфельда-Ригера, аномалия Петерса, эктропион увеа, синдром Франка-Каменецкого и др.), механизм гипертензии не ограничивается наличием гониодисге-неза, преобладают явления претрабекулярной ретенции в виде иридокорнеальных соединительнотканных и пигментных перемычек различной степени выраженности, а также прогрессирующая дегенерация структур радужки, особенно при синдроме Ригера и синдроме Франка-Каменецкого, с имбибицией элементами 10 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 распада зоны трабекулы и постепенным ухудшением оттока влаги и развитием рефрактерной гипертензии. В связи с этим назначением только одного препарата не удавалось снизить ВГД ни у одного пациента, поэтому и применяли комбинацию Р-адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы. С появлением комбинированных препаратов назначали Косопт или Азаргу. При этих формах глаукомы нами отмечена большая эффективность Латанопроста, чем при I форме глаукомы: снижение ВГД было достигнуто у 45% детей и в среднем составляло 4-7 мм рт. ст. У детей с синдромом Стерджа-Вебера-Краббе (III форма глаукомы) монотерапия была эффективна только у 12% детей, в основном при начальной стадии глаукоматозного процесса. В большинстве случаев снижение ВГД на 5-14 мм рт. ст. отмечено при назначении комбинации Р-адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы. Сложности в нормализации ВГД при данной форме глаукомы могут быть обусловлены наличием структурных особенностей синдрома, в частности сосудистой (ангиоматозной) патологией структур УПК, цилиарного тела, хориоидеи. В последние годы частота применения в медикаментозной гипотензивной терапии глаукомы М-холиномиметиков в виде монотерапии снизилась, что связано с миозом и связанного с этим сужением поля зрения, а также необходимостью частых инстилляций препарата. Однако в ряде случаев, учитывая механизм воздействия пилокарпина в виде оттягивания корня радужки и освобождении бухты УПК глаза, эффективность Пилокарпина может быть значимой. В послеоперационном периоде при угрозе блокады зоны внутренней фистулы корнем радужки также возможно назначение Пилокарпина в виде монотерапии. При анализе результатов воздействия гипотензивной терапии в группах детей с различными стадиями глаукоматозного процесса, с учетом структурно-анатомических особенностей и выраженности глаукоматозных изменений, были выделены определенные закономерности в применении препаратов. При начальной стадии и субкомпенсированном ВГД назначали монотерапию, при развитой и далекозашедшей приходилось применять 2 препарата: комбинацию Р-адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидра-зы. При далекозашедшей и терминальных стадиях с высоким давлением при неэффективности двух препаратов, назначали три препарата: комбинацию Р-адреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы и аналога простагландинов. Во всех группах пациентов часто вместо отдельных препаратов применяли комбинированные препараты. Чаще всего это были Косопт или Азарга, которые снижали ВГД нередко лучше, чем применение этих компонентов по отдельности, что выражалось в дополнительном снижении ВГД на 2-3 мм рт. ст. При недостаточной эффективности к комбинированному препарату добавляли М-холиномиметик, Про-стагландин или а2-адреностимулятор. При моделировании медикаментозной гипотензивной терапии закапывание трех и более препаратов считалось нецелесообразным и являлось показанием к хирургическому вмешательству в ближайшие сроки. Побочные эффекты, ухудшающие общее соматическое состояние ребенка, нами не отмечены. Мест ные реакции на препараты в виде раздражения конъюнктивы, фолликулярного конъюнктивита, в основном у детей с отягощенным аллергическим статусом, наблюдались редко. Заключение Таким образом, использование медикаментозных гипотензивных средств показано детям с различными формами и стадиями ВГ: - препараты назначают сразу после выявления повышенного ВГД у ребенка с диагностированной ВГ; - включают в схему предоперационной подготовки с целью максимального снижения ВГД перед операцией; - применяют для коррекции уровня ВГД в послеоперационном периоде, а также для попытки нормализации ВГД у оперированных детей в случае невозможности повторного оперативного вмешательства. Препаратами первой линии выбора при ВГ остаются ингибиторы карбоангидразы и Р-адреноблокаторы, при неэффективности - комбинация этих препаратов с миотиком или с а-адреномиметиком и проста-гландинами. При гидрофтальме рекомендуется начинать с монотерапии, при неэффективности назначать не дополнительный препарат, а заменять на другой; при недостаточности монотерапии назначать комбинацию препаратов или комбинированное медикаментозное средство. При II и III формах ВГ в большинстве случаев показано назначение комбинированных препаратов. При высоком ВГД необходимо начинать сразу с комбинированных препаратов, а при недостаточной эффективности добавлять препарат из другой фармакологической группы (М-холиномиметик, Простаглан-дин или а2-адреностимулятор). Более трех препаратов применять не целесообразно. Применение двух и более гипотензивных препаратов является одним из критериев для рекомендации хирургического лечения. При рефрактерной к медикаментозной терапии гипертензии препараты применяют только краткосрочно и как подготовку к неотложному хирургическому лечению. При выборе препарата необходимо учитывать возраст ребенка, а в процессе лечения тщательно контролировать общий и локальный статус пациента для исключения возможных осложнений гипотензивной терапии. Препараты с одинаковым фармакологическим действием не должны использоваться в комбинации. Медикаментозная гипотензивная терапия при ВГ имеет не самостоятельное, а вспомогательное значение, но является важным дополнением к хирургическому лечению.

About the authors

L. A Katargina

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

A. O Tarasenkov

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

E. V Mazanova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

Email: dho@igb.ru,info@igb.ru

References

Supplementary files