PECULIARITIES OF SURGICAL TECHNIQUE IN SECONDARY IOL IMPLANTATION IN CHILDREN WITH CONGENITAL CATARACTS

Full Text

Актуальность. Восстановление зрения у детей с врожденными катарактами является одной из важных проблем офтальмопедиатрии в связи с ранним нарушением физиологического развития органа зрения вследствие депривационной амблиопии и задержкой нормального психологического становления личности. В работах большинства авторов убедительно представлены преимущества интраокулярной коррекции афакии в сравнении с другими видами коррекции [1—5]. В то же время у детей первых месяцев жизни первичная имплантация интраокулярных линз (ИОЛ) в ряде случаев не может быть проведена из-за несоответствия существующих на настоящий момент моделей ИОЛ анатомо-топографическим параметрам глаз детей грудного возраста [6—9]. Оптимальная в таких случаях контактная коррекция не во всех случаях осуществима. Многие дети с афакией, пользующиеся контактными линзами, прекращают их носить по разным причинам (непереносимость, частая утрата, финансовые трудности и др.). Отсутствие постоянной коррекции приводит к тяжелой амблиопии с низкими функциональными результатами лечения. В связи с этим становится актуальной проблема оперативной коррекции афакии у данной категории детей. Имплантация ИОЛ как метод, дающий наилучшие оптические результаты, может быть применен вторым этапом на афакичных глазах [10—16]. Цель настоящей работы — изучение особенностей имплантации заднекамерных ИОЛ у детей с афа-кией после удаления врожденных катаракт в грудном возрасте. Материал и методы. Под наблюдением находилось 42 ребенка (56 глаз) с двусторонней и односторонней афакией, которым в возрасте от 2 до 10 мес была удалена врожденная катаракта. Из них у 19 детей катаракта была односторонней. У 14 детей с двусторонней афакией имплантация ИОЛ была проведена на обоих глазах, у 9 с артифакией на одном глазу имплантация ИОЛ проведена на парном глазу. Возраст детей на момент вторичной имплантации составил от 1,5 до 6 лет. Сроки хирургического вмешательства определялись клинической картиной ранее оперированного глаза и послеоперационной динамикой анатомических параметров афакичного глаза (ПЗО, диаметр роговицы). На глазах с развившейся вторичной катарактой (26 глаз, 46,4%) ее удаление с имплантацией ИОЛ осуществлялось в более ранние сроки — в возрасте до 3 лет, что было обусловлено оптическим препятствием в зрачковой зоне. На глазах с исходным микрофтальмом и микрокорнеа сроки операции обуславливались анатомическими параметрами глаза на момент операции, позволяющими технически осуществить вторичную имплантацию заднекамерных ИОЛ. Коррекция афакии до имплан- Для контактов: Круглова Татьяна Борисовна (Kruglova Tat’jana Borisovna), e-mail: nairadom@mail.ru 27 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2014 тации ИОЛ у большинства детей осуществлялась очками, в единичных случаях — контактными линзами. Обследование детей с афакией включало проведение традиционных методик (биомикроскопия, офтальмоскопия, кератометрия, тонометрия) и методик, необходимых для расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ (ав-торефкератометрия, ультразвуковая биометрия). Предоперационная оценка состояния структур задней камеры глаза, необходимая для определения хирургической тактики, выбора модели ИОЛ и способа ее фиксации, а также динамического наблюдения в послеоперационном периоде осуществлялась с помощью ультразвуковой биомикроскопии, проводимой на ультразвуковом А/В сканнере («Tomey UD-6000» Япония) с высокочастотным датчиком 40 МГц. Учитывая крайне беспокойное и малоконтактное поведение детей младшего возраста, обследование проводили в условиях медикаментозного сна. Имплантация ИОЛ в афакичные глаза выполнялась через тоннельные роговичные разрезы. Использовали моноблочные (Acrysof SA30AL; SN60AT, Alcon) и трехчастные складывающиеся модели ИОЛ (Acrysof MA60AC, Alcon). Сроки наблюдения составили от 6 мес до 4 лет. Результаты и обсуждение. При определении тактики хирургического вмешательства и модели имплантируемой ИОЛ руководствовались технической возможностью формирования надежного капсульного мешка для длительной фиксации ИОЛ в растущем глазу ребенка. Применяли 3 вида фиксации ИОЛ: внутри-капсулярную, в цилиарную борозду и интрасклераль-ную, из которых предпочтительнее была имплантация в капсульный мешок. Возможность ее проведения в значительной степени определялась состоянием капсульного мешка и сохранностью задней капсулы хрусталика. Анализ материала позволил выделить 2 клинические группы детей с афакией: 1-я группа — дети с сохраненной задней капсулой хрусталика (39 глаз) и 2-я группа — с различными ее дефектами (17 глаз). У детей 1-й группы в большинстве случаев (34 глаза, 87,2%) имелись фиброзные изменения задней капсулы хрусталика врожденного (8 глаз) или приобретенного характера вследствие развития в послеоперационном периоде регенераторных прозрачных напластований, шаров Адамюка—Эльшнига (19 глаз) или плотной фиксированной с задней капсулой фиброзной ткани (7 глаз). Кроме того, на 32 глазах (82,0%) выявлялись различной протяженности и выраженности (единичные, плоскостные, по зрачковому краю, в иридо-капсулярном пространстве) иридо-кап-сулярные сращения. В единичных случаях определялись остатки организовавшихся регенераторных хру-сталиковых масс. При сохранности капсульного мешка или лоскутов передней капсулы стремились к внутрикапсуляр-ной фиксации ИОЛ, которая была выполнена на 11 (28,2%) глазах. Для этого осуществлялось формирование капсульного мешка путем разъединения передней и задней капсул хрусталика с применением высококогезивных вискоэластиков (Provisc, Amvisc, Healon), удаления фиброзных напластований на задней капсуле цанговым пинцетом, шпателем с насечками и шаров Адамюка—Эльшнига вискоаспирацией. Наряду с этим выполнялась реконструкция задней камеры глаза с разъединением и рассечением иридо-капсулярных сращений. При наличии плотной фиброзной ткани, интимно спаянной с задней капсулой, проводили заднюю капсулэктомию с частичной передней витрэкто-мией, после чего осуществлялась внутрикапсулярная имплантация ИОЛ. Тактика проведения манипуляций на задней капсуле зависела от степени выраженности фиброза. При небольшом его диаметре, требовавшего очень ограниченного, до 3—4 мм, вскрытия задней капсулы хрусталика, капсулэктомия осуществлялась до имплантации ИОЛ под прикрытием вискоэласти-ков. При выраженном фиброзе капсулы его удаление проводили после имплантации ИОЛ передним доступом или через pars plana. На глазах с фиброзным перерождением капсулярной сумки и невозможностью восстановления капсульного мешка имплантация осуществлялась в цилиарную борозду на остатки передней капсулы хрусталика (28 глаз, 71,8%). У детей с дефектом задней капсулы хрусталика (2-я группа) методика имплантации ИОЛ зависела от величины отверстия в капсуле, степени сохранности капсульного мешка и состояния стекловидного тела. При небольших дефектах задней капсулы, относительной сохранности капсульного мешка на большем протяжении, наличии достаточной площади лоскутов передней капсулы и отсутствии пролапса стекловидного тела в переднюю камеру осуществляли внутри-капсулярную имплантацию ИОЛ после разъединения листков передней и задней капсул шпателем, вискоэ-ластиком. При наличии достаточно больших дефектов задней капсулы на глазах с выраженным фиброзом капсульного мешка и невозможностью разъединения его листков, а также при наличии коротких остаточных лоскутов передней капсулы, не позволяющих обеспечить интракапсулярную фиксацию ИОЛ, ее имплантацию проводили в цилиарную борозду (12 глаз, 70,6%). В случаях пролапса стекловидного тела разъединение внутрикапсулярных сращений выполняли после проведения ограниченной витрэктомии. Наиболее безопасным и надежным способом фиксации дужек ИОЛ на афакичных глазах с отсутствием капсульной поддержки при выраженном дефекте задней капсулы хрусталика была интрасклеральная фиксация, выполненная нами на 3 (17,6%) глазах. У большинства детей (15 глаз, 88,2%) встречались иридо-капсулярные сращения, требовавшие дополнительных вмешательств для реконструкции задней камеры хрусталика. Анализ проведенных исследований показал, что вторичная имплантация ИОЛ в афакичный глаз ребенка, по сравнению с первичной имплантацией, является более травматичной и требует проведения целого ряда дополнительных вмешательств в виде разъединения задних синехий и сращений в капсульном мешке, проведения витрэктомии, что в свою очередь увеличивает длительность хирургического вмешательства и внутриглазных манипуляций. Таким образом, у детей с афакией не может быть единого подхода при выполнении вторичной имплантации ИОЛ и при ее проведении необходимо учитывать как сохранность капсульного мешка и состояние задней капсулы хрусталика, так и анатомические изменения, развившиеся в переднем отделе глаза после ранней хирургии врожденной катаракты. 28 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2014 Разработанная нами дифференцированная хирургическая тактика вторичной имплантации ИОЛ в афа-кичный глаз, применение современных технологий и моделей ИОЛ позволили минимизировать травматизм операционных вмешательств. Послеоперационный период у большинства детей (91,1%) протекал благоприятно. У 6 детей наблюдалась незначительная кератопатия, сохранявшаяся от 3 до 5 дней. В 7 (12,5% детей) случаях развился иридоциклит с формированием единичных иридокапсулярных сращений, фибринной пленки на передней поверхности ИОЛ. Проведение активной противовоспалительной терапии, включающей комплекс местного и системного введения кортикостероидов, мидриатиков, фибринолитиков, иммунокорректоров позволило купировать воспалительный процесс у всех детей. В отдаленном периоде у 3 (5,4%) детей наблюдался синдром «захвата зрачка» как следствие вялотекущего воспалительного процесса, потребовавший проведения хирургического вмешательства по его устранению. Выводы 1. Микрохирургическая тактика и модель имплантируемой заднекамерной ИОЛ носят индивидуальный характер и должны определяться всем комплексом клинических изменений афакичного глаза, развившихся после ранее проведенного удаления врожденной катаракты. 2. Для осуществления вторичной имплантации ИОЛ детям с афакией после ранней хирургии врожденных катаракт в большинстве случаев (76,8%) необходимо проведение реконструктивных вмешательств с рассечением иридо-капсулярных сращений. 3. При имплантации ИОЛ в афакичные глаза ребенка, из-за отсутствия возможности разделения капсульных листков, внутрикапсулярная имплантация ИОЛ была возможна лишь в 23,2% случаев. У большинства детей фиксация ИОЛ осуществлялась в ири-до-цилиарную борозду.

About the authors

T. B Kruglova

Federal state budgetary institution «Moscow Helmholtz Institute of Ophthalmology», Ministry of Health of the Russian Federation

N. S Egiyan

Federal state budgetary institution «Moscow Helmholtz Institute of Ophthalmology», Ministry of Health of the Russian Federation

L. B Kononov

Federal state budgetary institution «Moscow Helmholtz Institute of Ophthalmology», Ministry of Health of the Russian Federation

References

Supplementary files