SUPERSELECTIVE INTRA-ARTERIAL CHEMOTHERAPY FOR THE TREATMENT OF REFRACTORY AND ADVANCED RETINOBLASTOMA: POSSIBLE COMPLICATIONS AND MEASURES FOR THEIR PREVENTION

Full Text

В последние годы активно внедряется в практику метод суперселективной интраартериальной химиотерапии (ССИАХТ), предложенный впервые A. Kaneko в 1993 г. [10] и усовершенствованный в 2008 г. D. Abramson [5]. Суть методики представляет собой локальное введение химиопрепарата через микрокатетер, установленный в глазную артерию трансфеморальным внутрисосудистым доступом. При этом терапевтическая концентрация препарата создается непосредственно в опухоли при отсутствии системного воздействия на организм [5, 7, 8, 10, 13-16]. Метод ССИАХТ успешно начал применяться в лечении детей с далекозашедшими и резистентными формами ретинобластомы (РБ) в отделе офтальмоонкологии и радиологии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца и на базе НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко с 2010 г. Накопленный опыт позволяет в настоящее время оценить возможные осложнения ССИ-АХТ и разработать меры их профилактики. Цель работы - оценить возможные осложнения суперселективной интраартериальной химиотерапии в лечении резистентных и далекозашедших форм РБ и разработать меры их профилактики. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 28 детей (35 глаз). Возраст детей варьировал от 6 до 72 мес (в среднем 21±9,5 мес). В 18 случаях выявлена монокулярная, в 10 - бинокулярная форма РБ с экзофитным, эндофитным и смешанным характером роста. Стадия С диагностировалась в 6 глазах, стадия D - в 10, стадия E - в 22. 8 глаз - с первичной далекозашедшей формой РБ, 30 глаз - с формами РБ, резистентными к проведенной системной химиотерапии и локальному лечению. ССИАХТ выполнялась под наркозом в условиях эндоваскулярной операционной НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко (рис. 1). Использовался внутрисосудистый трансфеморальный доступ с использованием интродюсера 4F. Диагностическим катетером 4F катететризировалась ипсилатеральная внутренняя сонная артерия (ВСА) и выполнялась исходная ангиография. Для суперселективной катетеризации применялись микрокатетеры 1,2-2,3 F. После установки микрокатетера в устье глазной артерии проводилась суперселективная ангиография, на основе которой оценивалась адекватность положения кончика катетера. Химиопрепарат вводился с помощью инфузомата в среднем в течение 15 мин. По завершении процедуры вновь проводилась ангиография как глазной артерии, так и мозговых сосудов с целью исключения тромбоэмболических осложнений. Диагностические мероприятия, анализ результатов лечения и динамическое наблюдение проводились в отделе офтальмоонкологии и радиологии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Всего осуществлено 49 процедур ССИАХТ - в среднем 2 процедуры на каждом глазу. В качестве химиопрепаратов использовались карбоплатин в дозе 50,0 мг (9 детей - 9 глаз) и мелфалан в дозе 3,0- 7,5 мг (19 детей - 26 глаз). Расчет дозировки зависел от возраста ребенка и бинокулярности или монокулярности введения препарата (рис. 2). В трех случаях ССИАХТ не удалось провести из-за анатомических особенностей расположения глазной артерии по отношению к внутренней сонной, в связи с чем эти пациенты были исключены из анализа. В связи с окклюзией глазничной артерии после первой процедуры в 3 случаях проведение последующих процедур оказалось невозможным (рис. 3). Сроки наблюдения составили от 1 до 17 мес (в среднем 8 ± 2,5 мес). Результаты и обсуждение. Анализ результатов проведенного лечения методом ССИАХТ показал, 31 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 Рис. 1. Суперселективная интраартериальная химиотерапия. Этап успешной процедуры. а - ангиограмма внутренней сонной артерий (указано стрелкой); б - ангиограмма глазной артерии (указано стрелкой). что в 30 (85,7%) из 35 глаз отмечалась резорбция опухоли; 5 глаз энуклеированы вследствие прогрессии опухоли. Из 30 сохраненных глаз 25 с резистентными к проведенному ранее системному и локальному лечению и 5 глаз с далекозашедшей формой РБ. У 28 из 30 удалось сохранить предметное зрение. В настоящее время все дети живы без признаков метастатической болезни. После введения карбоплатина системных побочных эффектов не наблюдалось. У 3 больных (3 глаза) отмечался кратковременный (1-2 дня) отек периорбиталь-ных тканей, который самопроизвольно рассасывался. При введении мелфалана у 3 из 19 детей наблюдалась панцитопения легкой степени на 10-й день после процедуры. Показатели крови восстанавливались без дополнительных назначений на 17-й день после процедуры. Рис 2. Суперселективная интраартериальная химиотерапия. Ангиограмма правой внутренней сонной артерии после первой процедуры. Глазная артерия визуализируется (указано стрелкой). Рис. 3. Суперселективная интраартериальная химиотерапия. Ангиограмма левой внутренней сонной артерии. Окклюзия глазной артерии (указано стрелкой). 32 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 Рис. 4. Внешний вид пациента В., 2,1 года. а - на 3-и сутки после суперселективной ин-траартериальной химиотерапии. Отек периорби-тальных тканей; б - через 4 мес после супер-селективной интраартериальной химиотерапии. Рассасывание отека периорбитальных тканей. Из локальных осложнений после введения мелфа-лана следует отметить появление выраженного отека периорбитальных тканей на 3-и сутки после процедуры (11 детей - 11 глаз), вызывающего появление экзофтальма и птоза (рис. 4). Сопроводительная деги-дратационная терапия приводила к регрессу отека и уменьшению птоза в среднем через 14±3,5 дня после процедуры. Вероятная причина отека - токсическое влияние химиопрепарата на ткани орбиты. Для профилактики возможного отека периорби-тальных тканей в течение последнего года нами предложено проводить инъекцию дипроспана (0,5 мл) периорбитально, что было осуществлено в 9 случаях непосредственно сразу после процедуры и позволило уменьшить частоту развития отеков в 3 раза. Наряду с вышеуказанными осложнениями у 2 детей (2 глаза) наблюдалось нарушение предметного зрения. У одного больного благодаря проведению комплексной дегидратационной и сосудорасширяющей терапии зрение удалось восстановить через 5 дней, у другого больного наблюдалась стойкая потеря зрения из-за окклюзии глазничной артерии, вызванной отеком тканей орбиты, токсичностью химиопрепарата или травмой глазничной артерии катетером. Таким образом, необходимо отметить, что выявля-емость РБ на ранних стадиях остается низкой вследствие разных причин (позднее обращение родителей к офтальмологу и неадекватная диагностика). Это ведет к невозможности оказанная своевременной органосохраняющей терапии. Кроме того, в некоторых ситуациях проведение комплексного комбинированного лечения далекозашедших форм РБ не позволяет достичь удовлетворительного результата [1-4, 6, 9, 14]. Вышесказанное явилось поводом к поиску новых методов лечения злокачественной опухоли сетчатки. Концепцию интраартериальной химиотерапии для лечения РБ впервые более чем 50 лет назад описали A. Reese и соавт. [11], которые предложили вводить алкилирующий агент триетилен меланамин пункци-онно в сонную артерию на стороне поражения и добились успеха в лечении 100 глаз. Позже, в 1993 г., A. Kaneko и M. Mohri [10] предложили использовать селективную интраартериаль-ную химиотерапию трансфеморальным внутрисосу- 3. дистым доступом. Химиопрепарат вводился во внутреннюю сонную артерию при временной окклюзии ее баллоном дистальнее глазной артерии. Некоторые авторы описывают развитие сосудистых и неврологических осложнений, возникающих после проведения ССИАХТ. Так, C. Sheilds и соавт. [13] в 2010 г. указывала на риск появления внутричерепных кровоизлияний, эмболию и инфицирование, стеноз и окклюзию внутренней сонной артерии, а другие авторы [9] - на возникновение неврологических осложнений. В нашей группе больных ни одного случая грозных осложнений не выявлено. По данным литературы, вышеуказанные состояния возникают преимущественно при использовании баллонной техники, тогда как мы применяли только су-перселективную методику, чем можно объяснить отсутствие тяжелых осложнений [10, 12]. D. Abramson и соавт. [5] в описании единичного случая отмечают развитие локальных осложнений в виде отека конъюнктивы и периорбитальных тканей, рассасывающихся после проведения дегидратацион-ной терапии. Вышеуказанные осложнения встречались в нашей группе больных в 1/3 случаев после введения карбоплатина и в 11 из 19 - после мелфалана и купировались назначением кортикостероидов. Таким образом, анализ результатов лечения да-лекозашедших и резистентных форм РБ с помощью интраартериальной химиотерапии показал, что, несмотря на неоднозначность мнения разных авторов, методика является эффективной. Указанные в статье локальные и системные осложнения после проведения процедур носили транзиторный характер, а разработанные меры их профилактики давали хороший терапевтический эффект. Выводы 1. ССИАХТ является методом выбора в лечении далекозашедших и резистентных форм РБ. 2. После проведения ССИАХТ выявлены системные (нейтропения) и локальные (отек периорбиталь-ных тканей, вызывающий экзофтальм, птоз, снижение зрительных функций) осложнения. 3. Осложнения после ССИАХТ в большинстве случаев носили транзиторный характер. 4. Разработанные меры профилактики осложнений после ССИАХТ далекозашедших и резистентных форм РБ позволяли сохранить предметное зрение у детей и улучшали качество жизни больных.

About the authors

S. V Saakyan

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

A. A Zharua

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

E. B Myakoshina

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

Email: myakoshina@mail.ru

L. A Lazareva

N.N. Burdenko Research Institute of Neurosurgery

S. B Yakovlev

N.N. Burdenko Research Institute of Neurosurgery

References

Supplementary files