ULTRASOUND BIOMICROSCOPY IN THE DIAGNOSTICS OF CONGENITAL CORNEAL OPACITIES IN CHILDREN

Full Text

Врожденные помутнения роговицы (ВПР) — это очень тяжелая и разноречивая группа аномалий переднего отрезка глаза, встречающая в европейской популяции с частотой 3 случая на 100 000 новорожденных [1, 2]. Несмотря на ее относительную редкость, при всей разнородности клинических и морфологических проявлений функциональные нарушения однотипны и существенны, по сути, приводящие к инвалидности по зрению. Клиническая картина, в основе которой лежат разные этиопатогенетические механизмы непредсказуемо варьирует в характере и степени своей выраженности. Сопутствующая патология других структур глаза существенно отягощает функциональный прогноз, не оставляя надежд на возвращение зрения даже в случае прозрачного приживления роговицы [3]. Единственным способом лечения ВПР является своевременное хирургическое вмешательство — сквозная кератопластика (СКП), направленная на восстановления прозрачности роговицы [4—6]. Однако пересадка роговицы в детском возрасте сопряжена с многочисленными техническими трудностями и осложнениями, поэтому большинство офтальмохирургов предпочитают отка зываться от радикальной операции и переносить ее на более поздние сроки. В то же время обскурационная амблиопия развивается быстро и необратимо, и откладывание кератопластики хотя и повышает вероятность прозрачного приживления трансплантата, но делает ее функционально бессмысленным. Решение этой проблемы видится только в одном — в продолжение накопления клинического опыта СКП в грудном возрасте, нацеленного на отработку технических приемов и улучшение биологических результатов операции. Важным этапом в дооперационной диагностике ВПР является выявление анатомических изменений подлежащих структур. В последние годы появились высокотехнологичные методы диагностики различной офтальмопатологии, которые широко применяются и у детей [7]. Одним из наиболее информативных и объективных методов визуализации и получения изображения структур переднего отрезка глаза является ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) [8]. УБМ позволяет объективно, с высокой разрешающей способностью визуализировать структуры переднего сегмента глаза: роговицу, радужку, угол передней Для контактов: Мазанова Екатерина Викторовна (Mazanova Ekaterina Viktorovna), e-mail: dho@igb.ru 30 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2014 Рис. 1. УБМ при врожденной стафиломе роговицы. камеры (УПК), цилиарное тело, определить положение иридо-хрусталиковой диафрагмы, измерить глубину передней камеры глаза в любой интересующей зоне, площадь ряда структур (цилиарного тела, задней камеры) и определить профиль УПК. При ВПР, при отсутствии прозрачности роговицы, данная методика фактически является безальтернативным способом визуализации подлежащих структур. Исследование можно проводить у детей различного возраста, в том числе грудного, в условиях медикаментозного сна. Цель: изучить диагностические возможности УБМ для выявления анатомических изменений глаз у детей с ВПР Материал и методы. Проведен анализ комплексного обследования 47 детей (94 глаза) в возрасте от 2 нед до 3 лет, пациентов в возрасте до 1 года было 19 (43%). Соотношение мальчиков и девочек было приблизительно одинаковым. В 18 (38%) случаях ВПР было представлено склерокорнеа, в 9 (19%) — стафиломой роговицы, в 4 (7%) — аномалией Петерса 1-го типа, в 7 (17%) — аномалией Петерса 2-го типа и в 9 (19%) случаях ВПР сочеталось с аниридией и врожденной глаукомой. Клинико-функциональное и офтальмологическое обследование у всех пациентов проводилось в условиях медикаментозного сна и включало биомикроскопию, кератометрию, ультразвуковое А- и В-сканирование, регистрацию общей и ритмической электроретинограммы и зрительных вызванных Рис. 3. УБМ при аномалии Петерса 1-го типа. потенциалов («Нейро МВП-2», Россия; Neuropto, Medelec, Англия). УБМ проводили с помощью аппарата ультразвукового A/B сканнера «Tomey» (UD-6000, производство Япония) с высокочастотным датчиком (40МГц). Сканирование при УБМ проводилось с помощью установки на глазное яблоко ванночки с иммерсионной средой (изотонический раствор) с постановкой датчика перпендикулярно к исследуемым структурам: роговице, передней камеры, радужке, цилиарному телу, цилиарным отросткам и перемещением датчика по всей окружности. Акустическая плотность исследуемых структур определялась по плотности склеры исследуемого глаза, которая условно принималась за 100%. Результаты и обсуждение. Изучение данных УБМ картины при ВПР выявили у 43 (92%) пациентов выраженные анатомические изменения. При стафиломах роговицы при УБМ переднего отрезка глаза (рис. 1) структура роговицы была повышенной эхоплотности, толщина значительно превышала возрастную норму и составляла в среднем 1080 мкм. Задняя поверхность роговицы во всех случаях контактировала с радужкой, отмечена дислокация и гипоплазия цилиарного тела, радужка была значительно истончена, отсутствовала рельефность и акустическая однородность. При склерокорнеа (рис. 2) толщина роговицы была утолщена и составляла в среднем 730 мкм, положение иридо-хрусталиковой диафрагмы правильное, Рис. 2. УБМ при склерокорнеа. * Рис. 4. УБМ при аномалии Петерса 2-го типа. 31 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2014 Рис. 5. УБМ при сочетании ВПР с аниридией и врожденной глаукомой. уплощение и уменьшение рельефности радужки на всем протяжении, гипоплазия склеральной шпоры и аномальное ее положение или ее отсутствие, уменьшение дистанции «трабекула—радужка», патологическое изменение структуры, размеров и положения цилиарного тела и отростков. УБМ картина при аномалии Петерса 1-го типа (рис. 3) характеризуется следующими признаками: толщина роговицы в центре превышает норму за счет помутнения стромы и составляет 620 мкм, парацен-тральных — 520 мкм, на периферии — 480 мкм; отмечались единичные иридо-корнеальные сращения, структуры УПК и цилиарного тела были изменены, но в сравнении с УБМ картиной при склерокорнеа менее значительны (уплощение радужки, дислокация цилиарных отростков). При аномалии Петерса 2-го типа (рис. 4) толщина роговицы превышала возрастную норму и составляла в среднем 680 мкм, отмечались выраженная субатрофия радужки с наличием единичных иридо-корнеаль-ных сращений, смещение вперед иридо-хрусталико-вой диафрагмы с керато-лентикулярным контактом на значительном протяжении. При сочетании ВПР с врожденной глаукомой УБМ показала: незначительное утолщение роговицы (до 600 мкм) без признаков отека, рельефность радужки снижена, цилиарное тело уменьшено в размере и цилиарные отростки дислоцированы (рис. 5). Таким образом, анализ картины УБМ позволил получить сведения о состоянии роговицы и ее подлежащих структур: радужки (субатрофия или дистрофические изменения в строме радужной оболочки), сосудистой сети, УПК, виде и степени гониодисге-неза, положении иридо-хрусталиковой диафрагмы, позволяющие определить объем хирургического вмешательства, время операции, дальнейшую послеоперационную тактику с учетом выявленных анатомических изменений, а также биологический прогноз операции. Наличие значительных изменений структур УПК и цилиарного тела при данной патологии подтверждает существование высокого риска развития глаукоматозного процесса в дальнейшем и указывает на необходимость включения в предоперационную подготовку и послеоперационное лечение гипотензивных препаратов. Выводы 1. Применение высокоинформативного метода УБМ при ВПР является важным объективным методом дооперационной диагностики, необходимым для выработки правильной хирургической тактики и послеоперационного ведения пациентов. 2. Выявленные с помощью УБМ при склерокорнеа и аномалии Петерса особенности акустической картины являются основанием для тщательного после-опеорационного мониторинга из-за высокого риска развития глаукомы.

About the authors

A. V Pleskova

Federal state budgetary institution «Moscow Helmholtz Institute of Ophthalmology», Ministry of Health of the Russian Federation

L. A Katargina

Federal state budgetary institution «Moscow Helmholtz Institute of Ophthalmology», Ministry of Health of the Russian Federation

E. V Mazanova

Federal state budgetary institution «Moscow Helmholtz Institute of Ophthalmology», Ministry of Health of the Russian Federation

References

Supplementary files