Femtosecond laser-assisted anterior lamellar keratoplasty in patients with corneal opacities

Full Text

Повреждения и заболевания роговицы встреча- рушения целостности роговицы создают условия для ются достаточно часто [1]. Даже незначительные на- проникновения инфекции. Несмотря на проводимое Для корреспонденции: Ракова Анна Владимировна, ranetka2004@inbox.ru 32 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014 Динамика ПЭК у пациентов с помутнениями роговицы до и после ФЛПКП Сроки послеоперационного периода До операции 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес Всего ПЭК, кл/мм2 % ПЭК, кл/мм2 % ПЭК, кл/мм2 % ПЭК, кл/мм2 % 2812,5 ± 76 (2247-3260) 2786 ± 75,2 (2227-3227) 0,9 2786 ± 75,2 (2225-3225) 0,07 2692,5 ± 71,7 (2223-3198) 0,08 2671 ± 71,7 (2207-3197) 0,74 1,8 лечение, частым исходом повреждений и заболеваний роговицы является ее помутнение, приводимое к значительному снижению зрения. У данной группы пациентов восстановление зрения возможно только при проведении трансплантации роговицы. При помутнениях роговицы, локализующихся преимущественно в передних слоях, операцией выбора является передняя послойная кератопластика [2]. Передняя послойная кератопластика позволяет удалять такие помутнения и сохранять неизмененные глубокие слои роговицы. При ручном исполнении данной операции сохраняется высокий риск интра- и послеоперационных осложнений, техническое выполнение требует значительных навыков микрохирургии. С целью снижения частоты осложнений во время оперативного вмешательства и более точного выполнения разрезов были предложены использование фемтосекундных лазеров (ФЛ) [3-6]. Цель работы - изучить возможности фемтолазерной передней послойной кератопластики при помутнениях роговицы различной этиологии. Материал и методы. В период с 2010 по 2013 гг. под наблюдением находилось 8 пациентов (4 мужчин, 4 женщины) в возрасте от 16 до 20 лет с поверхностными помутнениями роговицы, которым произведена передняя фемтолазерная кератопластика (ФЛПКП). Причиной помутнения роговицы в 3 случаях был кератит неясной этиологии, в 2 - герпетический кератит, в 2 - ожоговое бельмо, в 1 - язва. Всем пациентам в предоперационном периоде проводилось комплексное офтальмологическое обследование, которое включало традиционные методы: визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, ультразвуковые исследования. Наряду со стандартными офтальмологическими методами обследования, пациентам проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза и конфокальную микроскопию. Исследования проводили в динамике: до и после лечения - через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес. Кроме патологии роговицы, у 3 пациентов была обнаружена васкуляризация площадью поражения от 1 до 3 квадрантов. Предоперационная острота зрения с коррекцией составляла 0,02 (от p.l.c. до 0,1). По данным биомикроскопии, площадь распространения помутнения роговицы 8,0 (7,0-8,5) мм. Минимальная толщина роговицы была в среднем 447,5 (286-564) мкм. Глубина помутнения в среднем 316,5 (215-375) мкм. Плотность эндотелиальных клеток до операции была в среднем 2812,5 (2247-3260) кл/мм2. Срок наблюдения составил в среднем 18 (от 10 до 30) мес. При конфокальной микроскопии роговиц у пациентов до операции наблюдалась схожая морфологическая картина. Определялись гиперрефлективные структуры на уровне базального эпителия в виде скопления дендритных клеток. В области помутнения определялась фиброзная ткань, в виде грануляций и фибрилл, в окружающей строме наблюдались активированные кератоциты. На нескольких глазах наблюдались гипер-рефлективные складки в субэпителиальной зоне. При этом все значительные изменения, влияющие на показатели остроты зрения, локализовались в передних отделах стромы, боуменовой оболочке или эпителии, что явилось критерием отбора для проведения передней послойной кератопластики (рис.1). В работе были использованы два ФЛ «Femto LDV» и «Femto LDV» новой модификации Z6 фирмы «Ziemer» (Швейцария). Оба лазера являются твердотельными и работают в инфракрасном диапазоне волн 1020-1060 нм. Все операции были проведены под местной анестезией. ФЛ «Femto LDV» производили ламеллярный срез роговицы, в зависимости от заданных параметров, затем трепаном надсекали роговицу до глубины ламеллярного среза. Трепаны были различного диаметра (в среднем 8,25 мм) и использовались с учетом границ помутнений. Таким же методом выкраивали донорский трансплантат. ФЛ «Femto LDV» новой модификации Z6 производили формирование роговичного ложа у реципиента по заданной программе с учетом глубины и поверхностных границ помутнения. Таким же методом выкраивали донорский трансплантат, диаметр которого превышал диаметр кератэктомии на 0,2 мм. Трансплантат фиксировали в подготовленном ложе непрерывными или узловыми нейлоновыми швами 10/0. Во время операции ФЛПКП осложнений в виде перфорации отмечено не было. Ни в одном случае не потребовалось перехода на сквозную методику. Результаты и обсуждение. Во всех случаях трансплантат был прозрачным и полностью эпителизирован к моменту выписки. Начало эпителизации было на 2-3-и сутки и завершилось на 5-е сутки после операции. Для оценки степени отражающей способности (рефлективности) нами была разработана шкала от 0 до 4, где 0 - нормальная рефлективность, 0,5 - небольшое количество слаборефлективных частиц, 1 - слабая рефлективность, 2 - умеренная рефлективность, 3 - повышенная рефлективность интерфейса и высокорефлективные включения в строме, 4 - рефлективность высокой степени, затрудняющая визуализацию глубжележащих структур. По данным конфокальной микроскопии, в раннем послеоперационном периоде морфологическая кар- 33 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014 Рис.1. Пациент М. Конфокальная микроскопия роговицы с помутнением после ожога. а - эпителий; б - базальный слой; в - передние слои стромы около 150 мкм; г - строма (глубина 250 мкм). Рис. 2. Пациент М. Конфокальная микроскопия роговицы через 1 год после операции ФЛПКП. а - эпителий; б - базальный слой; в - передние слои стромы около 150 мкм; г - зона послойного рубца. Рис. 3. Пациент Ж. а - помутнение роговицы после герпетического кератита; б - первый день после операции ФЛПКП; в - 7-й день после операции ФЛПКП; г -1 мес после операции ФЛПКП. Рис. 4. ОКТ роговицы пациентки М. а - помутнение роговицы после кератита неясной этиологии; б - через 1 год после операции ФЛПКП. Рис. 5. ОКТ роговицы пациента В. а - помутнение роговицы после герпетического кератита; б - через 1 год после операции ФЛПКП. 34 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014 тина была представлена прозрачным трансплантатом со здоровым эпителием, незначительными стромаль-ными складками с повышенной отражательной способностью или небольшим отеком, который в течение 1-2 нед резорбировался. Через 7 дней после операции было обнаружено увеличение яркости кератоци-тов вблизи межслойной границы. В результате, на изображениях, сделанных конфокальным микроскопом, стали видны яркие большие клетки с крупными ядрами - активированные кератоциты. Оценивая степень рефлективности стромы, повышенная отражательная способность активированных кератоцитов также учитывалась. Степень рефлективности интерфейса роговицы пациентов через 1 мес после операции по шкале от 0 до 4 составляла в среднем 2 ± 0,1 (1-3) баллов. Через 3 мес после операции, по данным конфокальной микроскопии, определялись здоровый трансплантат, с хорошей плотностью кератоцитов, нормальные рефлективность стромы, гиперрефлективность послойного рубца и небольшое количество активированных кератоцитов. Степень рефлективности стромы имела тенденцию к уменьшению и составляла в среднем 2 ± 0,11 (1 - 3) баллов. Количество активированных кера-тоцитов и степень рефлективности постепенно снижались (p < 0,05) в течение срока наблюдения (рис. 2). Потеря плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) за 1 мес в среднем составила 0,9%. В дальнейшем динамика наблюдалась с тенденцией на снижение потери ПЭК, и через 1 год после операции составила в среднем 1,8%. Подробно потеря ПЭК представлена в таблице. Ежегодная потеря клеток эндотелия в результате естественных инволюционных процессов составляет от 0,5 до 2,0% [7], это сравнимо (p > 0,05) с потерей ПЭК после ФЛПКП. Следовательно, лазерное излучение при операции не оказало воздействия на глубокие слои роговицы. По данным ОКТ переднего отрезка глаза, прилегание трансплантата было полным во всех случаях, достигнуто полное соответствие трансплантата роговичному ложу реципиента. С первых дней после операции граница между слоями хорошо визуализировалась, но в течение периода наблюдения становилась более прозрачной - формировался более тонкий рубец (рис.3, рис.4б, рис.5б). Во всех случаях наблюдался равномерный во всех квадрантах трансплантат. Колебания толщины послойного трансплантата составили в среднем 20 мкм. Через 1 год у всех пациентов наблюдалось прозрачное приживление послойного трансплантата. У всех пациентов после ФЛПКП зрение улучшилось относительно показателей до операции и составило через 1 мес в среднем 0,15 (0,05-0,3). Через 1 год после операции корригированная острота зрения составила в среднем 0,5 (0,2-1,0). Снятие швов производили в среднем через 3 мес. Астигматизм со швами составил 3,1 ± 0,4 (1-6), без швов 1,6 ± 0,18 (0,75-3). Использование фемтосекундного лазера позволило значительно упростить методику передней послойной кератопластики, сократить время проведения самой операции и повысить точность и прогнозируе-мость результатов. Сократилось время реабилитации пациентов после операции. Выводы 1. Показаниями к ФЛПКП являются поверхностные помутнения роговицы различного генеза, занимающие не более 80% толщины роговицы. Остаточная толщина стромы должна быть не менее 100 мкм. Необходимо учитывать зоны истончения, поскольку существует риск интраоперационной перфорации именно в этих местах. 2. Для выбора оптимального метода хирургического лечения помутнений роговицы необходимо проведение передней ОКТ и конфокальной микроскопии. 3. При выявлении васкуляризации роговицы необходимо проведение коагуляции подводящих сосудов не менее чем за месяц до операции. 4. Применение фемтосекундного лазера в ходе передней послойной кератопластики позволяет контролировать все параметры срезов (размеры, форму и глубину расположения), тем самым снижая риск ин-тра- и послеоперационных осложнений. 5. В результате проведенной нами фемтолазерной передней послойной кератопластики было прозрачное приживление трансплантата у всех пациентов. 6. По данным ОКТ переднего отрезка глаза, во всех случаях толщина послойного трансплантата и ложа реципиента была одинаковой во всех квадрантах, что говорит о точности данного хирургического способа.

About the authors

E. V Chentsova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

A. V Rakova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: ranetka2004@inbox.ru

References

Supplementary files