Complex therapy of atopic keratoconjunctivitis in children

Full Text

Актуальность. В последнее десятилетие аллергические заболевания глаз являются одними из наиболее распространенных офтальмопатологий переднего отдела глаза. Атопический кератоконъюнктивит (АКК) в настоящее время рассматривается как отдельная нозологическая форма глазного аллергоза, чаще всего ассоциированная с системными атопическими заболеваниями - атопическим дерматитом, по аналогии с которым и получила свое название. В отличие от таких широко распространенных аллергических заболеваний, как сезонные поллинозы, лекарственные аллергические конъюнктивиты и др., АКК является менее изученной глазной патологией, диагностика и лечение которой представляет значительные трудности [1]. АКК в 20-40% случаев сопровождается аллергическим поражением кожи - атопическим дерматитом, носит хронический характер, склонен к частым рецидивам с развитием воспалительных процессов, сопровождается рубцовыми изменениями в конъюнктиве и роговице, наличием вторичного «сухого» глаза и высоким риском развития роговичной слепоты. АКК, так же как и атопический дерматит, возникает чаще всего в детском возрасте, у пациентов с отягощенной наследственностью и встречается в 72% случаев у детей с аллергическими поражениями кожи [2]. В зависимости от клинического течения выделяют 3 возрастных периода проявлений этого заболевания: младенческий (с рождения до 2 лет), детский (с 2 до 10 лет) и подростково-взрослый [3]. Клинические формы данной патологии у пациентов разных возрастных групп характеризуются рядом клинико-морфологических особенностей [4]. Для младенческой и детской стадий более характерны аллергические конъюнктивиты с гиперемией и отеком конъюнктивы, фолликулярной реакцией в нижнем своде, лимбитом. Возможно развитие риноконъюнктивитов. Наблюдаются поражения кожи - гиперемия лица, отечность, преобладание экссудации (мокнутия) с образованием корочек. В подростково-взрослом периоде в процесс вовлекается роговица с появлением паралимбальных инфильтратов, подчас с изъязвлением, заживающих с формированием васкуляризированного краевого помутнения. Часто повторяющиеся рецидивы приводят к формированию новых помутнений, развитию индуцированного астигматизма и значительному сниже Для корреспонденции: Яни Елена Владимировна, yandoc@yandex.ru 36 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014 нию остроты зрения, вплоть до инвалидизации пациента [5, 6]. Для поражений кожи наиболее характерны папуловезикулярные высыпания на эритематозном фоне с экссудацией или инфильтрацией, сухость и шелушение кожи, лехинификация с типичной локализацией. Учитывая хронический, часто рецидивирующий, характер заболевания, лечение АКК представляет определенные сложности. В настоящее время в терапии данного заболевания используется комплексный подход, включающий в себя следующие направления: • элиминация аллергена; • купирование обострений заболевания; • контроль за состоянием аллергического воспаления (базисная терапия); • коррекция сопутствующих заболеваний; • местная терапия. Первые 4 направления достаточно изучены и отработаны специалистами различного профиля (педиатры, аллергологи, дерматологи и др.) и зависят от тяжести течения процесса. В данной статье основное внимание уделено важнейшей составной части комплексного лечения АКК - местной терапии. При обострениях АКК наиболее эффективны кортикостероиды и антигистаминные препараты, а так же нестероидные противовоспалительные средства. При назначении этих сильнодействующих химиопрепаратов, купирование острого процесса достигается достаточно быстро. В то же время снижение кратности инстилляций и концентрации кортикостероидов приводит к возможности развития повторных обострений. Поэтому нередко практикующие офтальмологи назначают инстилляции кортикостероидов длительное время, иногда месяцами, а это часто у детей приводит к развитию стероидных язв роговицы и стероидной глаукомы. В течение длительного времени в качестве альтернативы использования кортикостероидов рассматривалось применение циклоспорина. Новым этапом исследовательской деятельности в этом направлении стало появление глазных капель циклоспорина - Ре-стасис®. Обладая мощной иммунодепрессивной активностью, циклоспорин избирательно и обратимо снижает продукцию интерлейкина-2 и фактора роста Т-клеток, что приводит к подавлению дифференци-ровки и пролиферации Т-клеток, а также уменьшению продукции интерлейкинов и других лимфоки-нов. Эмульсия циклоспорина частично действует как иммуномодулятор, частично как противовоспалительный препарат. Целью данной работы являлась оценка эффективности и переносимости препарата Рестасис® в комплексной терапии атопического кератоконъюнктиви-та у детей. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 16 больных (32 глаза) с атопическим ке-ратоконъюнктивитом. Возраст пациентов был от 10 до 16 лет и в среднем составил 13,3 ± 1,2 года. Все дети длительное время наблюдались по поводу АКК, атопического блефарита и дерматита. Сроки предшествующей терапии составляли от 1 до 3 лет. Методы исследования включали сбор анамнестических данных с учетом характера жалоб пациентов и динамику их развития, частоту рецидивов и предшествующее лечение. Офтальмологические методы исследования были представлены визометрией, биомикроскопией с прицельным определением состояния век, конъюнктивы и роговицы, а так же показателями диагностических проб для определения состояния слезопродукции (пробы Ширмера и Норна, определение высоты слезного мениска). С информированного согласия родителей, всем 16 пациентам был назначен препарат Рестасис® в инстилляциях по 2 капли 2 раза в день. В качестве дополнительной терапии использовались антисептические препараты - Витабакт по 2 капли 2-3 раза в день и репаративные лекарственные средства: Оп-тив в инстилляциях по 2 капли 2-4 раза в день и Корнерегель на ночь. Период наблюдения составил 6 мес. Результаты и обсуждение. Анализируя предшествующую терапию, можно отметить, что основное направление лечения у всех больных (100%) составляло назначение кортикостероидов в инстилляциях, начиная с 0,1% раствора и снижая сначала кратность закапывания препарата, а затем и концентрацию - до 0,01%. Дополнительно назначались антибактериальные препараты - в 15% случаев, антигистаминные препараты в 76% и репаративные глазные капли - в 85%. Иногда основной терапией было использование комбинированных (кортикостероид + антибиотик) препаратов - в 46% случаев. У всех пациентов перед назначением данной терапии отмечалось снижение остроты зрения, в среднем этот показатель составил 0,3 ± 0,2. При обращении у всех пациентов зарегистрированы гиперемия кожи век, чешуйки и муфты в корнях ресниц, иногда мацерация кожи. При биомикроскопии конъюнктива век и глазного яблока раздражена, гиперемирована, фолликулярная реакция в нижнем своде, лимбит с васкуляризацией роговицы. На роговице - от единичных до множественных точечных краевых инфильтратов, иногда прокрашивающихся флюоресцеином, единичные или множественные краевые васкуляризированные помутнения, часто - точечная кератопатия. Были снижены показатели слезопродукции: проба Ширмера в среднем составляла 7,3 мм; проба Норна - 4,5 сек.; высота слезного мениска - 0,3 мм. Применение препарата Рестасис® показало хорошую переносимость и высокую терапевтическую эффективность в лечении данной группы пациентов по нескольким позициям: во-первых, на фоне инстилляций препарата Рестасис® была зарегистрирована положительная динамика - улучшение состояния кожи век, нормализация конъюнктивы, запустевание сосудов лимба, резорбция краевых инфильтратов. Улучшились показатели слезопродукции - проба Ширмера повысилась до 9,8 мм, проба Норна - до 7 секунд, высота слезного мениска - до 0,5 мм, что отразилось на нормализации поверхности роговицы и повышении остроты зрения до 0,5 ± 0,3 строчки. Следует обратить особое внимание, что в процессе наблюдения (6 мес) не отмечалось рецидивов заболевания. Учитывая положительную динамику лечения, рекомендовано продолжить данную терапию еще на 6 мес. 37 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014 Рис. 1. Больная Е., 14 лет, до лечения. Биомикроскопия роговицы в кобальтовом фильтре после окрашивания флюо-ресцеином. На роговице на фоне старых краевых васкуля-ризированных помутнений округлый краевой инфильтрат с поверхностным изъязвлением, локализованный в проекции 5-6 час. Результаты использования препарата Рестасис® у больных с атопическим кератоконъюнктивитом можно проиллюстрировать следующим клиническим случаем. Больная Е., 14 лет, с 6 лет страдает атопическим кератоконъюнктивитом ОИ. Неоднократно находилась на лечении в стационаре Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Последнее обострение наблюдалось в феврале 2012 г., когда больная была госпитализирована с диагнозом ОД - краевая язва роговицы на фоне атопического кератоконъюн-ктивита; ОИ - васкуляризированные помутнения роговицы (рис. 1); миопический астигматизм. Острота зрения до лечения: ОД 0,04 с - 0,5Д = 0,1; ОС 0,01 н/к. Учитывая частые рецидивы заболевания и длительное использование инстилляций кортикостероидов, больной был назначен Рестасис® по 2 капли 2 раза в день с дополнительной антисептической и ре-паративной терапией, описанной выше. Улучшение состояния конъюнктивы и эпители-зация краевых изъязвлений роговицы были зарегистрированы на первой неделе лечения. К концу второй недели поверхность роговицы стала более гладкой, краевая инфильтрация стромы полностью резорбировалась. К концу третьей недели лечения конъюнктива век и глазного яблока спокойна, на роговице сформировался стабильный эпителиальный покров, множественные старые васкуляризирован-ные краевые помутнения (рис. 2). После лечения острота зрения повысилась до 0,2 - правый глаз; 0,1 - левый глаз. Заключение Глазные капли Рестасис® - новый иммуномодулятор, угнетающий активацию T-лимфоцитов и продукцию цитокинов, эффективен не только в терапии синдрома «сухого» глаза различного генеза, но и в лечении атопического кератоконъюнктивита. Препарат хорошо переносится пациентами, не вызывая неприятных ощущений и субъективного дискомфор- Рис. 2. Больная Е., 14 лет, после лечения. В нижне-наруж-ном отделе роговицы краевые васкуляризированные помутнения. та. Использование Рестасис® в терапии АКК дает выраженный и стабильный терапевтический эффект, подтвержденный длительным периодом клинических наблюдений, а так же динамикой показателей проб Ширмера, Норна и увеличением высоты слезного мениска. Назначение препарата Рестасис® уменьшает риск развития осложнений, возможных при длительном использовании кортикостероидных препаратов и является перспективным в терапии АКК у детей (при наличии информированного согласия родителей).

About the authors

E. V Yani

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: yandoc@yandex.ru

V. V Pozdnyakova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

L. N Yakushina

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

M. B Grishakova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

References

Supplementary files