OCULAR TOXOCAROSIS IN THE CHILDREN

Abstract

Ocular toxocarosis in the children is currently a challenging problem in pediatrics. This paper is devoted to the description of several cases of this pathology encountered in our clinical practice.

Full Text

Токсокароз возникает в связи с миграцией и персистен- (вызывают аскаридоз собак) и, реже кошек - Toxocara цией в организме человека личинки гельминтов, взрослые cati (аскаридоз кошек). особи которых паразитируют у собак - Toxocara canis Эпидемиология. Возбудитель - Toxocara canis, собачья 65 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 аскарида, круглая нематода размером около 10 см - паразитирует в желудке и двенадцатиперстной кишке псовых. С фекалиями выделяется большое количество незрелых неинвазионных яиц, которые должны пройти цикл развития в земле, после чего они становятся инвазионными и для человека. Токсокару отличает высокая выживаемость во внешней среде (стадия яйца) и в тканях различных животных (стадия инкапсулированной личинки). Заражение происходит при употреблении зелени, ягод, загрязненной почвой, содержащей фекалии собак, при употреблении в пищу мяса (свинина, мясо птиц). Возможен водный путь заражения. Вопрос о заражении человека трансплацентарно и трансмаммарно дискутируется. Человек - случайный для токсокары хозяин, поэтому велика степень патологических реакций, вызванная паразитом. В кишечнике человека из яйца выходит личинка, внедряется в кровоток кишечной стенки, далее через пор-токавальную систему попадает в правые отделы сердца, затем в легкие, где проходит ряд стадий. Через систему легочных артериол и венул личинки токсокары попадают в большой круг кровообращения, проникая в различные органы и ткани. Часть из них погибает, часть, сохраняя жизнеспособность, выходит из просвета капилляров в окружающие ткани. В месте внедрения личинки образуется гранулема. Половозрелой стадии в кишечнике человека собачья аскарида никогда не достигает. У детей (обычно от 2 до 15 лет) может развиться ток-сокароз глаз, чаще страдают мальчики. Это связано с отсутствием у детей гигиенических навыков и большей вероятностью загрязнения обсемененной почвой во время игр во дворе, парке, в песочнице, а также более тесным контактом детей с собаками и кошками. Поражение чаще бывает односторонним. Поражаются сетчатая оболочка, собственно сосудистая оболочка, где формируются воспалительные массы и специфические гранулемы. Клиническими формами поражения глаза являются: ларвальный эндофтальмит, задний гранулематозный хо-риоретинит, периферический гранулематозный хориоре-тинит, неврит и нейроретинит, внутриглазная мигрирующая личинка, ларвальный кератоконъюнктивит. Диагностика. Ведущими в диагностике токсокаро-за являются иммунологические тесты. При токсокарозе возможна лишь диагностика этого заболевания методом ИФА с определением титра антител класса IgG к антигену T. canis, диагностическим считается титр 1:800. Титры 1:200 - 1:400 возможны при токсокарозе глаз и центральной нервной системы. За период с октября 2008 г. по февраль 2009 г. в отделении на обследовании и лечении находилось трое детей: 2 мальчика и 1 девочка. Больной А., 3 года, обратился в ОДП в октябре 2008 г. с жалобами на косоглазие, отсутствие предметного зрения правого глаза, обнаруженное матерью ребенка в апреле. При поступлении в офтальмологическое отделение: Vis OD 0 (нуль), OS 0,9. Постоянная девиация правого глаза - 7o, OD: спокоен, локальное помутнение задней капсулы хрусталика во внутреннем отделе; в СТ грубые деструктивные изменения, шварты; офтальмоскопически и при УЗИ определяется тотальная (тракционная) отслойка сетчатки, видны узкие извитые сосуды ее. OS: здоров. Проводился дифференциальный диагноз с ретинитом Коатса и ретинобластомой. При обследовании методом ИФА на наличие антител к токсокарам титр 1:400. У ребенка отмечались последствия перенесенного увеита. Врачом инфекционистом назначено специфическое лечение по поводу глазного токсокароза (вермокс). Больная О., 6 лет, обратилась в ОДП в ноябре 2008 г. с жалобами на низкое зрение, расходящееся ко соглазие правого глаза. Из анамнеза: девочка постоянно проживает в сельской местности, тесно контактирует с кошками и собаками. OD = 0,001 не корр., Vis OS = 1,0. OD - спокоен, роговица прозрачная, радужка спокойная, передняя камера средняя равномерная, в хрусталике на передней сумке в меридиане 3 ч глыбка пигмента. В стекловидном теле нежные полуфиксированные помутнения. Глазное дно - от височной половины диска зрительного нерва (ДЗН) в макулярную зону распространяется витреоретинальный тяж белого цвета, сосуды сетчатки усиленно извиты, в парамакулярной области очаг серого цвета d = 1 PP с нечеткими контурами, проминирующий в стекловидное тело. Периферия без особенностей. Внутриглазное давление (ВГД) в норме. OS - спокоен, здоров, УЗИ «Aloka», ПЗР OD = 22 мм отмечается усиление ЭХО-сигнала в заднем полюсе высотой 2 мм, оболочки прилежат. ПЗР OS = 22 мм ЭХО -картина в норме. При обследовании методом ИФА на наличие антител к токсокарам титр 1:200. Консультирована инфекционистом: токсокароз, глазная форма. Назначена специфическая терапия - вермокс по 100 мг (2 раза в день в течение 2 нед). Таким образом, у девочки наблюдался глазной токсока-роз: задний гранулематозный хориоретинит правого глаза. Больной П., 5 лет, обратился в «ГУЗ» ОДКБ по экстренным показаниям 15.01.09 с жалобами на покраснение, боль в левом глазу, резкое снижение зрения. При поступлении в стационар острота зрения: OD = 1,0, Vis OS = 0,06 не корр. OD - спокоен, здоров. OS -выраженная смешанная инъекция глазного яблока, роговица резко отечна в виде «матового» стекла, передняя камера глубокая, равномерная, зрачок неправильной формы подтянут к 4 ч, реакция на свет вялая, прикорневая гиперемия радужки. На передней сумке хрусталика остатки зрачковой мембраны. В стекловидном теле цитоз. Глазное дно за «флером» - ДЗН с нечеткими контурами, сосуды усиленно извиты, сетчатка резко отечна, во внутреннем отделе желтый рефлекс. ВГД - 10 мм рт. ст. (Nidek -4000), УЗИ «Aloka». ПЗР OD = 22 мм ЭХО-картина в норме. ПЗР OS = 22 мм - отмечается утолщение сетчатки до 2 мм и плоская тотальная отслойка ее высотой 3 мм. Проводилась неспецифическая насыщенная антибактериальная, противовоспалительная терапия и обследование. При обследовании методом ИФА на наличие антител к токсокарам титр 1:400. Консультирована инфекционистом: токсокароз, глазная форма. Назначена специфическая терапия - вермокс по 100 мг 2 раза в день в течение 1 мес. Через 2 мес после проведенного лечения: титр антител к токсокарам 1:200; Vis OU = 1,0. OD - спокоен, здоров, OS - спокоен, передний отрезок не изменен, в стекловидном теле тяжистые помутнения. Глазное дно за «флером» - ДЗН и макулярная область без особенностей. В меридиане 9 ч на средней периферии неправильной формы очаг серого цвета. Таким образом, данные лабораторных и клинических исследований подтвердили ларвальный эндофтальмит левого глаза. Исходя из многообразия клинической картины глазного токсокароза, мы считаем, что необходимо исключать данную этиологию процесса в каждом сложном диагностическом случае кератоконъюнктивита, хориоретинита, врожденной патологии глазного дна, ретинобластомы, увеита, осложненной катаракты неясного генеза.