THE HISTOLOGICAL STUDY OF THE STRUCTURES OF THE ANTERIOR CHAMBER ANGLE IN THE CHILDREN OF DIFFERENT GESTATIONAL AGE UNDER THE NORMAL CONDITIONS AND IN THE PRESENCE OF CONGENITAL GLAUCOMA

Full Text

Введение. Врожденная глаукома в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее значимых проблем детской офтальмологии, зачастую сопровождающаяся потерей зрительных функций уже в раннем возрасте [1-3]. Роль патологии угла передней камеры глаза (УПК) в патогенезе офтальмогипертензии при врожденной глаукоме достаточно изучена и доказана рядом исследований [4-6]. На сегодняшний день основными причинами развития врожденной глаукомы являются наличие не рассосавшейся мезодермальной ткани в углу передней камеры и недоразвитие (гипоплазия) непосредственно трабекулярного аппарата глаза. В последнее время, благодаря современным методам диагностики, гистологическая картина нормального угла передней камеры и угла передней камеры ребенка при врожденной глаукоме не оставляет сомнений относительно наличия не рассосавшейся ткани, препятствующей оттоку жидкости из глаза [7, 8]. Однако основная проблема гистологического исследования УПК глаза заключается в возможности получения препаратов только энуклеированных глаз [9] и в большинстве своем - это препараты нормального УПК, полученные при удалении глаза с ретинобластомой. Получить и исследовать препарат УПК энуклеированного глаза с врожденной глаукомой [10] у ребенка на сегодняшний момент весьма затруднительно и такие исследования в доступной литературе встречаются весьма редко [5, 6]. Прижизненная же диагностика состояния трабекулы с помощью гистологических методов исследования у детей с врожденной глаукомой, родившихся на разных сроках гестации в свою очередь также связана с определенными трудностями. Цель: получить и исследовать препараты УПК у детей, рожденных на разных сроках гестации, в норме и при врожденной глаукоме, а также фрагментов ткани, удаляемой в ходе выполнения гипотензивных операций фильтрационного типа (синусотрабекулэктомия) у детей с глаукомой, рожденных на разных сроках гестации. Материал и методы. Гистологическое исследование УПК удалось выполнить на 5 препаратах энуклеированных глаз: 3 препарата представляли собой энуклеированные глаза антенатально погибших плодов на 29-й, 32-й и 34-й неделях гестации. Один препарат получен в результате энуклеации глаза у доношенного ребенка в возрасте 10 мес с ретинобластомой и еще один препарат энуклеированного глаза по поводу имевшейся у доношенного трехмесячного ребенка сочетанной врожденной патологии глаза: диффузной ретинальной гамартомы и декомпенсированной врожденной глаукомы. При макро- и микроскопическом исследовании данного препарата глаза опухоль сетчатки полностью локализовалась в стекловидной камере глаза. При этом ни по результатам клинических, ни гистологических исследований не обнаружено смещения иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, что дало основание расценивать имеющуюся у ребенка клиническую картину (характерные признаки буфтальма), как вариант развития и течения первичной врожденной глаукомы. Пригодный нативный материал фрагментов ткани, удаляемой в ходе выполнения гипотензивных операций фильтрационного типа, для исследования удалось получить на 8 глазах у 7 рожденных в срок детей и у 5 преждевременно рожденных (5 глаз). Все оперативные вмешательства (этап синусотрабекулэктомии с базальным клапанным ириденклейзисом) были выполнены одним хирургом с использованием однотипного хирургического инструментария. Поиск трабекулярной зоны осуществляли после вскрытия шлеммового канала из-под поверхностного (на ½ толщины склеры) склерального лоскута и предварительного иссечения глубокого (на ½ оставшейся толщины склеры) лоскута склеры. Шпателем, введенным в шлеммов канал, убеждались в правильном его обнаружении и затем иссекали трабекулу, с участками прилежащих роговицы и склеры, ориентируясь на положение задней стенки шлеммового канала. Далее все препараты глаз и фрагменты удаляемой ткани помещали в 10% раствор формалина. Затем фиксировали в 10% нейтральном формалине и после проводки через спирты заливали в парафин по стандартной методике. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Также проводилась окраска по Ван-Гизону. Исследование препаратов проводили светооптическим микроскопом Carl Zeiss с увеличением 40, 400. Результаты. При гистологическом исследовании УПК препаратов энуклеированных глаз во всех случаях четко прослеживались его основные структуры: роговица, десцеметова мембрана, трабекула, шлеммов канал, ткань радужки. На гистологической картине УПК доношенного ребенка в возрасте 10 мес (рис. 1, см. вклейку) обращает на себя внимание окончательная дифференцировка УПК в данном возрастном диапазоне: УПК открыт, широкий, ткань трабекулы с четко выраженной характерной пористостью, шлеммов канал раскрыт, определяется фрагментация непрерывной десцеметовой мембраны при приближении ее к трабекуле. Вместе с тем морфологическая структура УПК глаза при врожденной глаукоме имеет существенные отличия от рассмотренной выше гистологической картины (рис. 2, см. вклейку). На гистологической картине УПК глаза доношенного ребенка с врожденной глаукомой имеются характерные для данного заболевания изменения: УПК перекрыт непрерывной фиброзированной мембраной, плотно вплетающейся в ткань трабекулы (см. рис. 2, 1). Трабекула, в свою очередь, представлена утолщенной и грубой тканью (см. рис. 2, 3). Шлеммов канал отсутствует (см. рис. 2, 2). На серии последующих препаратов (рис. 3, см. вклейку) представлена картина УПК глаз плодов (без клинических признаков глаукомы) на разных сроках гестации: на всех гистологических препаратах отчетливо выделяется открытый угол передней камеры, сформированная пористая ткань трабекулы, фрагментация десцеметовой мембраны при приближении к трабекуле. Гистологических признаков фиброзирования трабекулы не выявлено. Вместе с тем, наряду с исследованием энуклеированных глаз, существенный клинический интерес представляет прижизненное гистологическое исследование структур угла передней камеры глаза детей с врожденной глаукомой, родившихся на разных сроках гестации. Сведения о больных. Б о л ь н о й Н., возраст 4 мес. Родился в срок. В возрасте 1 мес диагностирована врожденная развитая декомпенсированная глаукома обоих глаз. В возрасте 1,5 мес проведена синусотрабекулэктомия с базальным клапанным ириденклейзисом на обоих глазах. Б о л ь н о й Г., возраст 12 мес. Родился в срок. В возрасте 5 мес диагностирована врожденная развитая декомпенсированная глаукома обоих глаз. В возрасте 12 мес проведена повторная синусотрабекулэктомия с базальным клапанным ириденклейзисом на обоих глазах. При детальном гистологическом исследовании полученных фрагментов иссеченных тканей, трабекулярная ткань была обнаружена только в двух случаях у доношенных детей и в одном случае - у недоношенного ребенка. Остальные извлеченные фрагменты представляли из себя, в основном, ткань роговицы или склеры и были исключены из дальнейшего анализа. На гистологической картине (рис. 4, 5, см. вклейку) фрагмента ткани, удаленной из УПК доношенного ребенка, отчетливо прослеживаются ткань роговицы, склеры и трабекула. На препаратах визуализируется плотная однородного вида мембрана (мембрана Баркана), идущая с внутренней поверхности роговицы и покрывающая ткань трабекулы, местами плотно сращенная с нею. Сама ткань трабекулы представлена плотно прилегающими друг к другу волокнами, сходными с веществом мембраны Баркана, между которыми определялись фиброзированные соединительнотканные волокна. Шлеммов канал раскрыт, широкий. Гистологические изменения, обнаруженные в структурах УПК недоношенного ребенка, отличались от описанной выше картины. Сведения о больном. Б о л ь н а я А., родилась на 32-й неделе гестации с массой тела 1500 г. В возрасте 1 мес диагностирована ретинопатия недоношенных III стадии активного периода. Выполнена транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки на обоих глазах. В возрасте 8 мес диагностирована врожденная развитая декомпенсированная глаукома левого глаза. В возрасте 1 год 4 мес проведена синусотрабекулэктомия с базальным клапанным ириденклейзисом на левом глазу. На гистологическом препарате кусочка ткани, удаленной из глаза недоношенного ребенка (рис. 6, см. вклейку), определяется ткань роговицы, склеры и трабекулы. Вместе с тем трабекула не была покрыта мембраной Баркана и имела более выраженную клеточность и хаотичность расположения волокон, что можно расценить как фиброзирование. Таким образом, гистологические исследования структур УПК при врожденной глаукоме у детей, рожденных на разных сроках гестации, отличаются своими результатами и представляют интерес при рассмотрении особенностей развития и дальнейшего течения глаукомы у больных различной категории. Заключение У детей с нормально сформированным радужно-роговичным углом глаза при гистологическом исследовании отмечены: отчетливая пористость ткани трабекулы, фрагментация десцеметовой мембраны в УПК, открытый шлеммов канал. При этом достаточно сформированным, согласно нашим наблюдениям, оказался радужно-роговичный угол у плодов с 29-й недели гестации: его гистологическая картина характеризовалась почти полной дифференцировкой тканей трабекулы и десцеметовой мембраны в этой зоне. У детей с врожденной глаукомой обнаружено перекрытие радужно-роговичного угла непрерывной фиброзированной мембраной, плотно вплетающейся в ткань трабекулы. Характерна также неполная дифференцировка самой ткани трабекулы - утолщение и грубость ее структур. Прижизненное исследование ткани трабекулы имело ряд особенностей и зависело от гестационного возраста ребенка на момент рождения. У детей, родившихся в срок с врожденной формой глаукомы, она гипопластична, заполнена гомогенизированной субстанцией. У них же выявлена грубая мембрана в виде фиброзной ткани, местами сращенная с трабекулой, что совпадает с данными исследований препаратов энуклеированных глаз при данной патологии и данным литературы. У недоношенных детей трабекула характеризовалась повышенной клеточностью (фиброзированием), которая формируется уже после рождения недоношенного ребенка и, по-видимому, связана с пролиферативным процессом, характерным для таких детей. Вместе с тем следует отметить, что представленные выше предварительные выводы во многом базируются на относительно немногочисленных наблюдениях и, безусловно, еще нуждаются в дополнительном подтверждении.

About the authors

Marina Andreevna Zertsalova

Federal state budgetary educational institution of higher education “Saint-Petersburg State Pediatric Medical University”, Russian Ministry of Health

Email: mazercalova@mail.ru
assistant for the Department of Ophthalmology, Federal state budgetary educational institution of higher education “Saint-Petersburg State Pediatric Medical University”, Russian Ministry of Health, Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation

E. P Fedotova

Federal state budgetary educational institution of higher education “Saint-Petersburg State Pediatric Medical University”, Russian Ministry of Health

Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation

V. V Brzheskiy

Federal state budgetary educational institution of higher education “Saint-Petersburg State Pediatric Medical University”, Russian Ministry of Health

Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation

R. A Nasirov

Federal state budgetary educational institution of higher education “Saint-Petersburg State Pediatric Medical University”, Russian Ministry of Health

Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation

References