Drainage surgery of glaucoma

Full Text

Больных глаукомой насчитывается, по приблизительным подсчетам, до 70-100 млн человек в мире, из них слепых на оба глаза - 9,1 млн [1-4]. В России количество инвалидов вследствие глаукомы, по данным за 2014 год, составило 33 055 человек, то есть 2,26 случая на 10 000 человек населения [5]. На сегодняшний день наиболее сложную проблему представляет собой лечение так называемой рефрактерной глаукомы (РГ), главной особенностью которой является устойчивость к проводимому лечению [6-8]. Выраженная фибропластическая активность тканей глаза, приводящая к быстрому рубцеванию и облитерации созданных в ходе стандартных фильтрующих операций путей оттока водянистой влаги, является отличительной особенностью РГ [9]. По мнению многих авторов, наиболее эффективным методом лечения РГ, позволяющим сохранить зрительные функции, является дренажная хирургия. Общая эффективность хирургического использования дренажей колеблется в пределах 35-100% [10-12]. Дренажная хирургия берет свое начало с работ M. Rollett, M. Moreau (1906) и A. Zorab (1912), предложивших имплантировать шелковую нить в склеротомическое отверстие для активации оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры под конъюнктиву и профилактики зарастания склеральной фистулы. Этот принцип лег в основу дренажной хирургии. Современные антиглауком- ные дренажи в зависимости от материала делятся на ауто-, алло- и эксплантодренажи [2]. Аутодренажи - лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства. При их имплантации имеется высокий риск развития макрофагальной реакции в области фильтрации с последующим замещением аутоткани на соединительнотканный рубец и блокадой сформированных операцией путей оттока ВГЖ [2] . В качестве аутоимплантов, располагавшихся между слоями склеры, использовали радужку, сумку хрусталика, десцеметову оболочку, склеру, мышечную ткань [13, 14]. Аллодренажи - биоматериалы из тканей донора, используемые с целью субсклерального открытия дренажной зоны. К аллопластическим имплантатам относятся дренажи из биоматериала “Аллоплант” [15, 16], амниотическая мембрана, обладающая антиангиоидными и противовоспалительными свойствами и тормозящая избыточное рубцевание [17]. Среди дренажей из гетерогенных материалов наибольшее распространение получили глаукомные дренажи из лиофилизированного коллагена свиной склеры, обладающие высокой биосовместимостью и гидрофильностью. После полной резорбции такого дренажа в течение 6-9 месяцев он замещается новообразованной рыхлой соединительной тканью. При этом в склере сохраняется туннель, по которому осуществляется ток ВГЖ [18, 19]. Наиболее доступным из подобных дренажей является отечественный коллагеновый дренаж “Ксенопласт” из высокоочищенного коллагена I типа животного происхождения, насыщенный сульфатированными гликозоаминогликанами. Данный пористый материал по гистологической структуре аналогичен строению трабекулярной ткани и способствует восстановлению оттока ВГЖ [20, 21]. Эксплантодренажи - синтетические дренажи, изготавливаемые из таких материалов, как супра- мид, лавсан, тефлон, акрилат, полиуретан, полиэтилен, силиконовая резина, гидрогель, полиэстер, углерод, полиакриламидный гидрогель, силикон. Достоинством наиболее распространенных дренажей из синтетических материалов является отсутствие иммуногенности. В то же время они имеют ограниченную стойкость, низкую способность к интеграции с тканями в условиях механического фактора и недостаточно биосовместимы с тканями глаза, что приводит к осложненному процессу заживления, ускорению процессов рубцевания и блокаде созданных путей оттока ВГЖ [22]. Тем не менее применение имплантатов из синтетических материалов повышает процент положительных результатов в повторной хирургии глаукомы до 76,4-84,6% [12, 21]. В многообразии имплантируемых устройств для дренажной хирургии по принципу их работы можно выделить 3 основных типа: 1) транслимбальные дренажи - сетоны (от лат. “saeta, seta” - щетина); 2) шунты - трубочки; 3) шунтовые устройства. Транслимбальный дренаж, или сетон, представляет собой монолитный линейный имплантат, предотвращающий адгезию поверхностного скле- DOI: 10.18821/1993-1859-2016-11-3-158-164 рального лоскута к ложу и тем самым поддерживающий интрасклеральное щелевидное пространство, по которому и осуществляется отток ВГЖ. В качестве сетонов использовались различные материалы: магниевая проволока, танталовая фольга, благородные металлы, полимерные материалы [12]. Определенные успехи в лечении РГ обеспечивает использование именно небиологических сетонов (эксплантодренажей). В качестве таковых в разное время предлагались капроновые и мягкие полиуретановые дренажи [13], эксплантодренажи из силикона, благородных металлов, тефлоновые дренажи, лейкосапфировые, дренажи из ванадиевой стали. В последние годы достаточно широко используются гидрофильные дренажи из гидрогеля на основе нерассасывающегося монолитного полиакриламида с 90%-м содержанием воды, а также сочетания гидрогеля с антиметаболитами, дексазоном, гликозаминогликанами, бетаметазо- ном [7]. Разрабатываются и внедряются дренажи из полимера дигеля, обладающие гидрофобными и гидрофильными свойствами одновременно [23]. Ряд авторов сообщают об успешном применении сетчатого дренажа из дигеля в хирургическом лечении рефрактерных глауком, и в частности при посттравматической глаукоме, выпускаемых в настоящее время отечественным производителем НПП «Репер-НН», г. Нижний Новгород [24, 25]. Заслуживает особого внимания биорезорби- руемый эксплантодренаж Глаутекс, получивший распространение в последние годы. Этот дренаж разработанный ООО «ХайБиТек» (Россия) и Российским химико-технологическим университетом им. Менделеева представляет собой композитный биоматериал на основе полилактида. Он выполнен в прямоугольной форме в виде муфты (замкнутого кольца) 2,5 х 5,5 мм в сложенном виде с толщиной 150 мкм, диаметр пор 30-5 мкм. За счет менее прочных связей в химической структуре обладает короткими сроками резорбции - в среднем около 6 месяцев. Его используют для профилактики постоперационного рубцевания фильтрационной подушечки при синусотрабекулэктомии [26-28]. Нами предложен способ имплантации дренажа Глаутекс, обеспечивающий дополнительную активацию увеосклерального оттока, что позволяет применять его в лечении РГ [29]. Основными достоинствами этих дренажей является простота конструкции, легкость имплантации, низкий процент осложнений, невысокая стоимость. Однако нередко установка дренажа заканчивается неудачей из-за фиброза, развивающегося вокруг его дистального края [30, 31]. Проблемы, связанные с фиброзированием созданного канала, миграция сетона и эрозия конъюнктивы над ним с обнажением дренажа ограничивают их применение [7, 10, 32]. Использование шунтов-трубочек впервые продемонстрировал E. Epstein в 1959 году. Дренаж представлял собой капиллярную трубочку, один DOI: 10.18821/1993-1859-2016-11-3-158-164 конец которой вводили в переднюю камеру, а другой выходил под конъюнктиву, где формировалась фильтрационная подушечка. Однако через несколько недель после операции дренаж прекращал функционировать из-за облитерации его наружного просвета. Для профилактики подобных осложнений перед имплантацией дренаж на всем протяжении, за исключением переднекамерной части, в 2-3 слоя укутывают лоскутом амниона. После фиксации лоскута к трубочке посредством обвив- ных швов дистальный конец дренажа помещается за экватор глазного яблока, а проксимальный вводится в переднюю камеру. Это предотвращает избыточную регенерацию в зоне оперативного вмешательства и препятствует контакту трубочки с конъюнктивой, уменьшая риск прорезывания дренажа [33, 34]. Дренажи в виде шунтов-трубочек, обеспечивая пассивный отток ВГЖ, неспособны, однако, повлиять на его направленность и интенсивность. Так же, как и в случае транслимбальных имплан- тов, проблемой коротких шунтов стала облитерация дистального конца трубочки [14, 35]. Помещение дистального конца глаукомного шунта в экваториально расположенный субтеноновый резервуар позволило защитить его от облитерации субконъюнктивальной тканью. Однако выраженное и длительное снижение ВГД способно обеспечить только наличие резервуара большого размера, что неосуществимо при использовании трубчатых дренажей [7]. Эту проблему попытался решить A. Molteno (1968), создавший первое шунтовое устройство. Автор предложил соединить дренажную трубочку с акриловой “тарелкой” диаметром 13 мм. Идея состояла в том, что ВГЖ должна не только оттекать из передней камеры, но и всасываться на довольно большой площади. Наличие “тарелки” было гарантией того, что фильтрационная подушка не будет меньше, чем ее площадь [36]. В настоящее время одно из первых мест в хирургии РГ занимают операции, в ходе которых для снижения ВГД имплантируются различные шунтовые устройства [7, 22, 37]. При этом можно выделить 2 группы дренажных устройств: бесклапанные и клапанные. Использование бесклапанных имплантов с длинными трубочками и фиксация резервуара выше мест прикрепления прямых мышц в экваториальной зоне, позволило избежать формирования гигантских фильтрационных подушек, наползавших на роговицу, что было серьезной проблемой имплантов с короткими трубочками, эписклеральные “тарелки” которых подшивали в области хирургического лимба [38, 39]. Модифицированным вариантом дренажа Molte- no является имплант Baerveldt, внедренный в клиническую практику в 1990 году. Эта бесклапанная конструкция состоит из силиконовой трубочки, заканчивающейся в гибком полидиметилсилоксано- вом резервуаре, толщиной 1 мм, который имплантируется через относительно небольшой разрез конъюнктивы [40, 41]. Наиболее современным из дренажей Molteno является имплант третьего поколения Molteno-3. Пластина дренажа выполнена из неэластичного материала полипропилена и соединена с эластичной трубочкой. Самих пластин в форме диска бывает одна или две последовательно соединенных, причем, вторая может быть еще и двухкамерной. Двухкамерная пластина разделена перегородками на меньшую и большую части. При повышении давления тенонова капсула над пластиной приподнимается и влага перетекает в большую часть. Клапан Molteno требует от хирурга “натягивания” и подшивания теноновой оболочки над клапаном. От правильности выполнения этого этапа операции зависит выраженность гипотонии в раннем послеоперационном периоде [11]. Свойственная в целом шунтам чрезмерная фильтрация в раннем послеоперационном периоде, приводящая к длительной гипотонии, синдрому мелкой передней камеры, макулярному отеку [42], послужила толчком к созданию глаукомных эксплантодренажей, снабженных клапаном, поддерживающим однонаправленный ток ВГЖ при определенных значениях офтальмотонуса. Первым подобным устройством явился клапан Kru- pin-Denver (1980), состоящий из внутренней, вводимой в переднюю камеру, супрамидной трубочки, соединенной с наружной субконъюнкти- вальной силиконовой трубкой. Клапанный эффект обусловлен наличием прорезей в запаянном дистальном конце силиконовой трубки. Давление открытия равно 11,0-14,0 мм рт. ст. Закрытие происходит при уменьшении ВГД на 1,0-3,0 мм рт. ст. Поскольку прорези нередко зарастают фиброзной тканью, были созданы модификации этого клапана. Предложенная T. Krupin в 1994 году модель очень напоминает имплант Molteno, снабженный силиконовой трубочкой-клапаном [7]. В 1993 году M. Ahmed разработал клапанное устройство, состоящее из трубочки, соединенной с силиконовым клапаном, заключенным в полипропиленовый корпус-резервуар. Клапанный механизм состоит из двух мембран, работающих на основании эффекта Venturi. Давление открытия составляет 8,0 мм рт. ст. [43, 44]. Ряд авторов в связи с этим рекомендуют использовать термин «клапанная дренажная система (КДС)» для названия устройства Ahmed [8]. Эта система благодаря постоянной проходимости препятствует гиперфильтрации и измельчению передней камеры, удерживая ВГД не выше 18 мм рт. ст. Преимуществами данного клапана являются минимальное вскрытие передней камеры, нормотония сразу после имплантации (уже на операционном столе), отсутствие ночной гипертензии, характерной для посттравматической глаукомы, высокая стандартизация операции. ВГД остается стабильным круглосуточно и не зависит от положения тела пациента (стоя, сидя, лежа), что является уникальным свойством клапанного механизма. Ни один вид гипотензивного лечения при глаукоме не позволяет добиться такого результата [7, 10, 45, 46]. Клапанный дренаж Ahmed признается многими офтальмологами лучшим дренажным устройством сегодняшнего дня [2, 47]. В дальнейшем развитие дренажной хирургии пошло по пути миниатюризации дренажных устройств. В конце XX столетия началась разработка нового направления хирургического лечения глаукомы - микроинвазивная хирургия глаукомы, включающая разработку микродренажей. Первым таким устройством является минишунт Ex-PRESS (Excessive Pressure Regulation Shunt System). Предложен он в 1998 году (M. Belkin, Y Glovinsky), производится в Израиле (Optonol Ltd., с 2010 года - Alcon). Шунт изготовлен из медицинской стали и представляет собой трубку длиной 2,64 мм, с наружным диаметром 400 мкм (27 G) и внутренним - 50 мкм. Изделие имеет выступ в виде шпоры для фиксации в передней камере, фланец на основании и дополнительное антиблокировочное отверстие, расположенное на полуоси изделия так, что при установке шунта в переднюю камеру оно будет обращено к роговице. Дренаж имплантируется в переднюю камеру под склеральный лоскут через отверстие в области лимба (ab externo), после чего ушивают лоскут склеры и конъюнктиву. Операция отличается легкостью исполнения, не требует выполнения иридэктомии, благодаря чему постоперационное воспаление выражено очень слабо [48]. Особенности имплантации описаны в ряде работ зарубежных и отечественных авторов [49, 50], новым является описание техники извлечения и повторной имплантации шунта в случае ошибки в процессе операции. Значительный опыт успешного применения данного способа лечения глаукомы в России и за рубежом дает основания разным авторам рекомендовать имплантацию мини-шунта как первичное хирургическое вмешательство в тех случаях, когда есть медицинские показания для антиглаукома- тозной операции [51], или как альтернативу тра- бекулэктомии в группе пациентов с целевым ВГД 13- 15 мм рт. ст. [49]. К дренажным устройствам нового типа относится разработка микростента iStent для имплантации в дренажную зону угла передней камеры. В ходе операции производят трабекулэктомию внутренним доступом ^b interno) с помощью аппарата Trabectome™ (NeoMedix, Inc., США). Имплантация стента iStent (Glaukos Corporation, США) проводят под контролем гониоскопии [52]. Задача вмешательства - преодолеть высокую резистентность трабекулярного аппарата при открытоугольной глаукоме и создать путь оттока водянистой влаги из передней камеры в шлеммов канал, DOI: 10.18821/1993-1859-2016-11-3-158-164 минующий трабекулярную сеть. Трабекулэктомия аb interno включает фокальную абляцию и кауте- ризацию трабекулярной сети на протяжении от 90 до 120° с помощью аппарата Trabectome™, имеющего наконечник - микроэлектрокаутер [53]. При установке микростента формируется прямое сообщение передней камеры со шлеммовым каналом. Микростент iStent изготовлен из медицинского титана с гепариновым покрытием и представляет собой изогнутую под прямым углом трубку длиной 1 мм, с наружным диаметром 250 мкм и внутренним диаметром 120 мкм. Через роговичный мини-доступ на 3 часах переднюю камеру заполняют вискоэластиком, вводят манипулятор со стентом, проводят через переднюю камеру, достигают склеральной шпоры и корня радужки в нижнем назальном квадранте и устанавливают стент заостренным концом в просвет шлеммова канала, второй конец остается обращенным в переднюю камеру [54]. Микрошунт SOLX Gold Micro-Shunt (SOLX, Inc., США) представляет собой золотую пластину размерами 3,2-5,2 мм, пронизанную множеством микроканалов. Шунт имплантируют в супрахо- риоидальное пространство ab externo, куда и отводится по каналам водянистая влага из передней камеры под действием градиента давления [55]. Микростент CyPass (Transcend Medical, Inc., США) - это перфорированная трубочка из полиамидного материала (термостабильный биосовме- стимый полимер) длиной 6,35 мм, c внутренним диаметром 0,3 мм, наружным 0,51 мм, на одном конце которой имеется фланец и три удерживающих кольца. Через разрез роговицы (1,5 мм) передняя камера заполняется вискоэластиком, затем с помощью системы доставки, на которую надет стент, тупым путем выполняют циклодиализ и выталкивают микростент в супрахориоидальное пространство (ab interno). Кольца фиксируют его в области склеральной шпоры и корня радужки, фланец остается обращенным в переднюю камеру. Первые результаты применения микростента показали его эффективность и безопасность в лечении открытоугольной глаукомы [56]. Как отмечают эксперты центра доказательной медицины (Johns Hopkins University, США), пока невозможно сделать заключение в отношении эффективности тех или иных новых способов лечения глаукомы, так как исследователями не представлено достаточно данных в отношении изменений зрительного нерва и полей зрения у исследуемых пациентов [57]. Различные типы дренажных устройств отличаются показаниями для их использования. Описанные выше микродренажи шунтирующего типа рекомендуют использовать при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) в качестве первичного хирургического вмешательства. В настоящее время они являются гораздо менее травматичными по сравнению с фистулизирующими операциями. DOI: 10.18821/1993-1859-2016-11-3-158-164 При этом они гораздо более эффективны, чем непроникающая хирургия глаукомы, и именно поэтому могут быть рекомендованы в качестве стартовых операций [49]. Таким образом, использование методов дренажной хирургии является эффективным, как в лечении начальных стадий ПОУГ, так и при различных формах рефрактерной, в том числе врожденной и вторичной, глаукомы. Долевое участие авторов: Степанов А.В. - 50%, Гамзаева УШ. - 50%. Финансирование. Финансирование исследования и публикации не осуществлялось. Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Anatoliy Viktorovich Stepanov

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: pineblack@yandex.ru
doctor med. sci., professor, leading research scientist, Department of Traumatology and Reconstructive Surgery, The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health Moscow, 105062, Russian Federation

U. Sh Gamzaeva

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Moscow, 105062, Russian Federation

References

Supplementary files