THE ROLE OF ULTRASOUND BIOMICROSCOPY IN DIAGNOSTICS OF POST-UVEAL GLAUCOMA AND THE CHOICE OF THE TREATMENT SURGERY FOR ITS CORRECTION IN THE CHILDREN

Full Text

Введение. Постувеальная глаукома (ПУГ) у детей и подростков до настоящего времени остается актуальной проблемой офтальмологии, что обусловлено высокой частотой, тяжелым течением и относительно низкой эффективностью медикаментозного и хирургического лечения [1-8]. Установлено, что наиболее частым механизмом повышения внутриглазного давления (ВГД) при увеитах в детском возрасте является пре- и трабекулярная ретенция оттоку [2, 6]. В данных случаях, при некомпенсации глаукомы на фоне гипотензивной терапии, наибольшее распространение получили фистулизирующие операции, в первую очередь наружная трабекулэктомия (ТЭ) и ее модификации [1, 2]. Общепризнанным является факт снижения эффективности фистулизирующих антиглаукоматозных операций в отдаленные сроки, обусловленное рубцовыми процессами в зоне хирургического вмешательства, что особенно актуально для ПУГ в детском возрасте в связи с наличием целого комплекса факторов риска избыточного рубцевания. Вместе с тем, определить преимущественную локализацию и выраженность пролиферативных изменений при повышении ВГД в послеоперационном периоде традиционными клиническими методами не всегда представляется возможным. В то же время, для правильного выбора тактики дальнейшего лечения необходима точная диагностика. Актуальным является также выявление начальных рубцовых изменений в сформированных путях оттока, что позволит проводить мероприятия, направленные на борьбу с избыточным рубцеванием, и избежать некомпенсации глаукомы. Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) играет важную роль в изучении структурных изменений переднего отрезка глаза, позволяя с высокой точностью объективно оценить состояние передней и недоступной для визуализации задней камеры глаза, а также дренажной системы. Метод нашел широкое применение для изучения патологических изменений при глаукомах различного генеза (первичная, врожденная посттравматическая, неоваскулярная), а также для динамического исследования зоны хирургического вмешательства [9-14]. Однако целенаправленного изучения структурных изменений переднего отрезка глаза и фильтрационной зоны после ТЭ у детей с ПУГ с помощью УБМ не проводилось. Целью данной работы явилась оценка состояния переднего отрезка глаза и фильтрационной зоны после ТЭ у детей ПУГ с помощью УБМ для определения параметров фильтрационной зоны, ассоциирующихся с компенсацией глаукомного процесса, а также признаков нарастания пролиферативных изменений, опасных в плане повышения ВГД. Материал и методы. Нами было обследовано 32 ребенка в возрасте от 6 до 17 лет (в среднем - 12,2 ± 0,5 лет) с ПУГ в сроки от 1 мес до 7 лет (в среднем - 23,5 ± 2,6 мес) после ТЭ. По первичной локализации воспалительного процесса увеит классифицирован как передний у 17 (53%) больных, периферический - у 11 (34%), задний - у 2 (6,5%), панувеит - у 2 (6,5%). У 11 детей установлена ассоциация воспалительного процесса в глазу с ювенильным идиопатическим артритом, у 1 - с болезнью Фогта-Коянаги-Харада, у 20, несмотря на тщательное обследование, этиологию увеита установить не удалось. Всего обследовано 50 глаз с ПУГ, из них 6 глаз (5 больных) в динамике с интервалом от 2 до 7 месяцев (в среднем - 4,67 ± 0,79). На основании компенсации ВГД в послеоперационном периоде пациенты были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 19 больных (28 глаз) с компенсацией ВГД без медикаментозного режима, 2-ю - 16 детей (20 глаз) с компенсацией ВГД на фоне гипотензивной терапии, 3-ю - 2 пациента (2 глаза) с некомпенсацией ВГД. Кроме того, обследовано 3 ребенка в возрасте от 2 до 16 лет в среднем - 8,7 ± 4,3 лет (3 здоровых глаза), составившие 4-ю группу (сравнения). Для проведения УБМ был использован прибор Aviso с датчиком 50 МГц. После трехкратной местной анестезии (раствором оксибупрокаина 0,4% или проксиметакаина) в конъюнктивальную полость помещали ванночку с дистиллированной водой, в которую опускали ультразвуковой зонд. Изображение транслировалось на экран прибора с регистрацией для последующего анализа. При проведении исследования оценивали следующие параметры: - угол передней камеры (УПК) (в градусах) - угол, образованный пересечением линии, проходящей по касательной к эндотелию роговицы в зоне трабекулы и линии, проходящей по передней поверхности радужки; УПК исследовали на всем протяжении, измеряли в меридианах 12, 3, 6 и 9 час и определяли среднее значение; отмечали также наличие гониосинехий, мембран в УПК; - глубину передней камеры (мм) - по перпендикуляру от эндотелия роговицы в центральной зоне до передней поверхности хрусталика (в афакичных глазах - до линии, соединяющей зрачковые края радужки), равномерность передней камеры оценивали визуально, при наличии задних синехий и значительном выбухании радужки в переднюю камеру диагностировали «бомбаж» радужки; - глубину задней камеры (мм) - по перпендикуляру от задней поверхности радужки до первого визуализируемого волокна цинновой связки, оценивали по всей окружности, измеряли в меридианах 12, 3, 6 и 9 час, учитывали максимальное значение; - толщину цилиарного тела (мм) - по перпендикуляру от основания цилиарного отростка к склере исследовали на всем протяжении, измеряли в меридианах 12, 3, 6 и 9 час, учитывали максимальное значение, обращали также внимание на положение и структуру цилиарного тела, наличие циклитических мембран; - ширину базальной колобомы (мм); - ширину внутренней фистулы (мм); - интрасклеральную полость (ИСП) - гипоэхогенное пространство от входа во внутреннюю фистулу до границ склерального лоскута; определяли высоту (мм), площадь (произведение значений поперечного и радиального срезов, в мм2), объем (произведение значений площади и высоты, в мм3) и акустическую плотность (АП). АП структур определяли в процентном соотношении к акустической плотности склеры в интактном участке исследуемого глаза; - фильтрационную подушку (ФП) - высоту ФП (мм) измеряли от поверхности склерального лоскута (или склеры) до поверхности конъюнктивы, ширину (мм) - на поперечном (фронтальном) срезе, длину (мм) - на сагиттальном срезе и определяли по выступающей части конъюнктивы над поверхностью склеры, учитывали максимальные значения параметров. Площадь (мм2) вычисляли как произведение значений поперечного и радиального срезов, объем (мм3) - по произведению значений площади и высоты. Оценивали также АП ФП и наличие скоплений внутриглазной жидкости в виде микрополостей (частота встречаемости в %). Кроме того, учитывали наличие передних и задних синехий, состояние хрусталика. У обследованных детей хрусталик был прозрачным в 1 глазу, частичная катаракта наблюдалась в 20, артифакия - в 23, афакия - в 6. При этом в 1-й группе количество факичных глаз оказалось значительно больше, чем во 2-й (18 и 3 соответственно, p < 0,05). Исследованные параметры были также проанализированы в зависимости от срока после операции. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программного пакета «Statistica 7.0» (Statsoft, США). Достоверными считались различия при уровне значимости (p) менее 0,05. Результаты и обсуждение. Анализ сканов УБМ показал, что у обследованных пациентов УПК был преимущественно открытым, а его ширина варьировала от 19 до 49 градусов (в среднем - 39,06 ± 0,74 градусов) и существенно не отличалась в исследуемых группах и в здоровых глазах (в среднем - 41 ± 3,21 градусов). Локальные периферические передние сращения выявлены в 6 (12%) случаев. Наблюдаемые при гониоскопии гониосинехии, при УБМ определялись только при их значительной высоте/протяженности, что обусловлено разрешающей способностью метода. Глубина передней камеры колебалась от 2,2 до 4 мм (в среднем - 3,18 ± 0,07 мм), что значительно не отличалось от показателей в здоровых глазах (в среднем - 3,3 ± 0,06 мм). При анализе по группам установлено, что у пациентов 2-й группы (с медикаментозной компенсацией ВГД) передняя камера была в среднем глубже, чем в 1-й (с компенсацией ВГД без гипотензивной терапии) - 3,35 ± 0,13 мм и 3,06 ± 0,06 мм соответственно (p < 0,05), что, вероятно, связано с большим числом факичных глаз в 1-й группе. В 1-й группе передняя камера во всех случаях была равномерной, во 2-й - в 5 глазах, в 3-й - в 1 глазу - неравномерной вследствие «бомбажа» радужки. Глубина задней камеры варьировала от 0,2 до 1,88 мм (в среднем - 0,67 ± 0,05 мм) и существенно не отличалась по группам и в группе сравнения (в среднем - 0,5 ± 0,1 мм). Регенераторные массы в задней камере были выявлены в 5 глазах (в 4 афакичных, в 1 артифакичном). Толщина цилиарного тела колебалась от 0,5 до 1,02 мм, составляя в среднем 0,87 ± 0,03 мм, что значительно не отличалось от группы сравнения (в среднем - 0,79 ± 0,04 мм). Исследование послеоперационной зоны показало, что ширина базальной колобомы была в пределах от 0,75 до 3,11 мм (в среднем - 1,64 ± 0,06 мм). Ширина внутренней фистулы варьировала от 0,6 до 4,6 мм (в среднем - 2,31 ± 0,1 мм) и была несколько меньше в случаях некомпенсации глаукомы (в среднем 2,33 ± 0,15 мм, 2,32 ± 0,13 мм и 1,9 ± 0,1 мм в 1-й, 2-й и 3-й группе соответственно, p > 0,05). При анализе параметров ИСП установлено, что наибольшие показатели ее площади и объема были у пациентов с компенсацией ВГД без гипотензивной терапии, в случаях медикаментозной компенсации глаукомы эти параметры уменьшались и были наименьшими при некомпенсации ВГД (табл. 1). Исследование параметров ФП показало, что ее высота, площадь, объем и частота выявления микрополостей были значительно больше, а акустическая плотность меньше в случаях компенсации ВГД без гипотензивной терапии, чем при медикаментозной компенсации и некомпенсации глаукомы (табл. 2; рис. 1, 2, см. вклейку). Анализ показал, что высота ФП более 0,9 мм и ее объем более 14 мм3 встречались значительно чаще в случаях компенсации ВГД без гипотензивной терапии, чем на фоне медикаментозной компенсации (91% и 29%; 86% и 35% соответственно, p < 0,05). При анализе динамики показателей в зависимости от срока после операции установлена тенденция к увеличению АП ИСП и ФП уменьшению частоты встречаемости микрополостей в ФП (табл. 3, 4). При оценке индивидуальной динамики показателей у 5 пациентов (6 глаз, в 3 - сохранялась компенсация ВГД без медикаментов, в 3 - на гипотензивном режиме) выявлено уменьшение высоты, площади и объема, а также увеличение акустической плотности ФП. Кроме того, в 1 случае отмечено исчезновение микрополостей, в остальных - уменьшение их количества и объема, а уменьшение ФП в большей степени было обусловлено сокращением микрополостей. Обнаружено также, что уменьшение высоты, площади и объема ФП в пределах 30% и увеличение АП до 10% от исходных не сопровождалось существенным повышением ВГД. В тоже время, при более выраженной динамике показателей наблюдалось повышение ВГД, потребовавшие увеличения гипотензивной терапии или проведения хирургического вмешательства. При этом у всех пациентов изменения в параметрах ИСП были минимальными, что согласуется с полученными ранее данными о первоначальном развитии пролиферативного процесса после ТЭ в экстрасклеральной зоне операции [15]. Таким образом, при исследовании фильтрационной зоны с помощью УБМ у 32 детей (50 глаз) после синустрабекулэктомии установлено, что наибольшие высота, площадь, объем и частота выявления микрополостей в ФП, площадь и объем ИСП наблюдались у пациентов с компенсацией ВГД без медикаментозного режима. Данные показатели были ниже у детей с компенсацией глаукомы на фоне гипотензивной терапии (для параметров ФП - достоверно) и наименьшими у пациентов с некомпенсацией ВГД, что отражает связь некомпенсации глаукомы с нарастанием пролиферативных изменений, в первую очередь в экстрасклеральной зоне операции. Обнаружено, что при компенсации ВГД без гипотензивного режима высота ФП в большинстве случаев превышала 0,9 мм, а ее объем - 14 мм3, что позволяет рассматривать данные параметры в качестве акустических диагностических критериев компенсации ВГД и использовать их при комплексной оценке компенсации глаукомного процесса и определении тактики ведения пациента. Установлено, что с увеличением срока после операции, несмотря на компенсацию ВГД, нарастает АП ИСП и ФП и уменьшается частота выявления микрополостей в ФП. При анализе индивидуальной динамики также обнаружено уменьшение высоты, площади и объема, увеличение акустической плотности и уменьшение частоты встречаемости микрополостей в ФП с увеличением срока после операции. При этом уменьшение высоты, площади и объема ФП в пределах 30% и увеличение АП до 10% от исходных не сопровождалось существенным повышением ВГД. В тоже время, более выраженное увеличение данных показателей сопровождалось повышением ВГД, потребовавшим усиления гипотензивной терапии или проведения хирургического вмешательства, что позволяет использовать данные параметры в качестве «пороговых критериев» при динамической оценке фильтрацционной зоны. При их выявлении целесообразно проведение антипролиферативных мероприятий. Учитывая вышесказанное, считаем целесообразным УБМ исследование фильтрационной зоны через 1 мес после ТЭ, в том числе в случаях компенсации ВГД. В дальнейшем проведение УБМ показано при тенденции к повышению ВГД или визуальном уменьшении ФП, а при стойкой компенсации глаукомы - 1 раз в год. Заключение В результате проведенного исследования у детей с ПУГ установлена связь компенсации глаукомы после ТЭ и параметров ФП и ИСП по данным УБМ, определены средние показатели и диапазон их колебаний, характерные для компенсации ВГД без и на фоне гипотензивного режима. Подтвержден «нисходящий» характер развития пролиферативных изменений в фильтрационной зоне при сохранной внутренней фистуле. Установлена ассоциация стойкой компенсации глаукомы с высотой ФП более 0,9 мм и ее объемом более 14 мм3. Параметры ФП ниже данных «пороговых» значений, а также уменьшение высоты, площади и объема ФП более 30% и увеличение АП более 10% от исходных, уменьшение/исчезновение микрополостей при обследовании в динамике свидетельствуют о нарастании процессов рубцевания в зоне вмешательства и риске некомпенсации ВГД и являются показанием для проведения антипролиферативных мероприятий. Долевое участие. Катаргина Л.А. - 30%, Денисова Е.В. - 35%, Ибейд Б.Н.А. - 35%.

About the authors

L. A Katargina

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation

E. V Denisova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation

Bahaaeddin N.A. Ibeaid

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health

Email: ibaid87@gmail.com
MD., Department of Pediatric Ophthalmology, The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health Moscow, 105062, Russian Federation Moscow, 105062, Russian Federation

References

Supplementary files