THE EXPERIENCE WITH THE COMBINED TREATMENT OF KERATOCONUS (FEMTOLASER IMPLANTATION OF INTRASTROMAL SEGMENTS WITH THE SUBSEQUENT CROSS-LINKING OF CORNEAL COLLAGEN) IN THE CHILDREN

Full Text

Введение. Кератоконус - дистрофическое заболевание роговицы, которое проявляется снижением остроты зрения, появлением миопической рефракции, неправильного астигматизма и прогрессирующим истончением роговицы с выпячиванием центрального ее отдела. Истончение роговицы происходит медленно, неравномерно на обоих глазах, в течение нескольких лет, однако отмечено и быстрое начало заболевания с развитием острого кератоконуса [1]. Чаще всего злокачественное течение заболевания встречается у детей и подростков. В ряде работ отмечены случаи кератоконуса у недоношенных детей и у несовершеннолетних пациентов с синдромом Дауна [2, 3]. Прогрессирующий кератоконус, в конечном итоге, приводит к существенной потере зрения и инвалидизации. По данным ВОЗ, частота встречаемости кератоконуса составляет от 2 до 17% от всех дистрофий роговицы. Впервые данная патология была подробно описана Д. Ноттингемом в 1854 году, хотя самое ранее упоминание датируется 1748 годом и принадлежит немецкому врачу Мохорту. Увеличение распространенности кератоконуса в наши дни вызвано лучшими диагностическими возможностями с одной стороны, и осложнениями после рефракционных хирургических вмешательств, с другой [4, 5]. С появлением новых диагностических приборов, таких как конфокальный микроскоп, сканирующий проекционный кератотопограф «Pentacam» стало возможным определение наличия каратоконуса на более ранней стадии его развития, что позволяет своевременно принять адекватные меры по предотвращению его прогрессирования. «Pentacam» сочетает в себе функции бесконтактного пахиметра, кератотопографа оптического когерентного томографа. Прибор имеет специальную скрининговую программу диагностики кератоконуса, где можно выявить стадию и скорость прогрессирования заболевания, с помощью элевационных карт. Наибольшее значение имеет показатель элевации задней поверхности роговицы [6]. Выбор метода лечения кератоконуса зависит от стадии заболевания и скорости его прогрессирования. Коррекция аметропии в начальных стадиях кератоконуса осуществляется мягкими контактными линзами, а при наличии неправильно астигматизма - жесткими газопроницаемыми линзами или гибридными линзами, где центр линзы выполнен из жесткого материала, а внешняя кайма из мягкого (линзы «Synerg Eyes»). Однако ношение контактных линз и другие терапевтические методы лечения не приводят к замедлению прогрессирования заболевания [5]. К хирургическим методам лечения кератоконуса относятся имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИРС), послойная, глубокая передняя послойная и сквозная кератопластики [5]. Особняком стоит метод кросслинкинга, который сочетает в себе как хирургические так и терапевтические манипуляции. Имплантация ИРС позволяет сдерживать прогрессирование кератоконуса, после выполнения процедуры уплощается «верхушка» кератоконуса, поверхность роговицы становится более регулярной, перераспределяются напряжения в роговице, а также отмечается смещение из парацентральных зон в центральную, не затрагивая при этом прозрачный оптический центр. З.И. Мороз и соавт. [7] изучали возможность хирургического лечения кератоконуса на ранних стадиях заболевания методом интрастромальной кератопластики (ИСКП) с имплантацией сегментов. Согласно полученным данным, данное вмешательство - высокоэффективная операция при кератоконусе II-III стадии. Длительное наблюдение показало, что во всех случаях сохраняются рефракционный и стабилизационный эффекты, а при соблюдении технологии процент осложнений можно свести до минимума (2,6%). С появлением в мире в 2001 году фемтосекундного лазера появилась возможность упростить процедуру формирования тоннелей в роговице для имплантации сегментов. Применение фемтосекундного лазера позволяет снизить количество интра- и послеоперационных осложнений [8]. Кросслинкинг был разработан группой ученых во главе с Теодором Зейлером в конце 90-х годов прошлого века, но широкое практическое применение получил в последнее время. Эта методика представляет собой фотополяризацию стромальных волокон, возникающую под сочетанным воздействием фотосенсибилизирующего вещества (рибофлафин) и низких доз ультрафиолетового излучения, длиной волны 379 мкм. В ходе этого воздействия происходит увеличение механической плотности коллагеновых связей между молекулами роговичного коллагена. Проведение кросслинкинга возможно при толщине роговицы не менее 400 мкм, а сама операция достаточно эффективна и малотравматична. По данным А.В. Пенкиной и соавт. [8], применение ИРС с последующим кросслинкингом роговичного коллагена является наиболее оптимальным методом лечения при кератоконусе II-III стадии. С.И. Анисимов и соавт. [9] провели исследование динамики абсолютного угла каппа после лечения кератоконуса методом локального кросслинкинга у 28 пациентов по собственной модифицированной методике. После проведения локального кросслинкинга в сроки до 6 месяцев наблюдалось изменение абсолютного угла каппа как по величине, так и по пространственному положению, увеличение максимальной кривизны роговицы в среднем с 48,26 ± 3,87 дптр до 48,86 ± 4,19 дптр и уменьшение относительного коэффициента преломления роговицы в оптической зоне в среднем на 10,1 ± 0,1%. Изменения оптических и геометрических параметров роговицы после локального кросслинкинга в сумме приводят к повышению некорригированной остроты зрения (НКОЗ) с 0,32 ± 0,22 до 0,45 ± 0,23 и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) с 0,40 ± 0,23 до 0,71 ± 0,16. Авторы заключили, что эффекты локального кросслинкинга объясняются компактизацией волокон роговичной ткани в зоне воздействия ультрафиолета и последующим постепенным уменьшением биомеханического стресса в зонах с ослабленной ригидностью. A.J. Kannelopoulos [10] сообщает об эффективности фемтолазерного сопровождения кросслинкинга роговичного коллагена с формированием интрастромального кармана по сравнению с традиционной методикой, при этом отмечено отсутствие негативных биомеханических эффектов (эктазий и эпителиального врастания). Первые данные о применении кросслинкинга в лечении кератоконуса у детей появились в 2006 году [11]. В дальнейшем были опубликованы единичные работы, посвященные возможности коррекции кератоконуса у детей и подростков методами имплантации ИРС и кросслинкинга роговичного коллагена [12], что обуславливает актуальность настоящей работы. Цель работы - анализ результатов комбинированного лечения кератоконуса у подростков (2 клинических случая). Клинические случаи. В офтальмологический центр «Эксимер» (г. Санкт-Петербург) обратились 2 пациента мужского пола с жалобами на ухудшение остроты зрения на левом глазу: 1. Пациент Р., возраст 16 лет, - ухудшение остроты зрения в течение 6-ти месяцев. 2. Пациент Л., возраст 13 лет, - ухудшение остроты зрения в течение последних 4-х дней. Соматически дети были здоровы, семейный анамнез отягощен не был. Проведено полное диагностическое обследование, которое включало в себя визометрию (без коррекции, с коррекцией), авторефрактометрию, скиаскопию, биомикроскопию, офтальмоскопию, бесконтактную тонометрию, А-сканирование (IOL-Master), обследование на приборе «Pentacam» и эндотелиальную микроскопию (Tomey EM-3000) с определением плотности эндотелиальных клеток (ПЭК). В результате обследования у обоих пациентов было выявлено снижение остроты зрения (см. таблицу): миопическая рефракция с астигматизмом > 4,0 дптр. Согласно классификации Amsler-Кrumeich, пациенту Р. был поставлен диагноз - «кератоконус II стадии левого глаза» и «кератоконус II стадии правого глаза», пациенту Л. - «кератоконус III стадии левого глаза». Пациенту Р. была проведена операция имплантации интрастромальных роговичных сегментов с помощью фемтосекундного лазера, который позволил контролировать параметры интрастромального тоннеля (размер, форму, глубину, расположение), был имплантирован один сегмент толщиной 200 мкм. Пациенту Л. в ходе аналогичного вмешательства имплантированы два сегмента толщиной по 300 мкм каждый. Через 1 месяц после ИРС была проведена процедура кросслинкинга роговичного коллагена по стандартной общепризнанной методике (Дрезденский протокол). Срок наблюдения составил 3-9 месяцев. Послеоперационный период протекал без особенностей. После проведенного лечения отмечено уменьшение преломляющей силы передней поверхности роговицы, увеличение остроты зрения и снижение индекса Каппа. У обоих пациентов отмечено статистически незначимое (p > 0,1) снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы, а также статистически незначимое (p > 0,1) увеличение толщины центрального отдела роговицы в центральной зоне у пациента Л. и снижение - у пациента Р. На рис. 1 (см. вклейку) представлены данные «Pentacam» пациента Л. до операции, через 1 неделю после имплантации ИРС и через 1 месяц после проведения кросслинкинга, а на рис. 1, г, левый глаз того же пациента через 1 месяц после процедуры кросслинкинга и 2 месяца после имплантации ИРС. Аналогичные данные «Pentacam» у пациента Р. в предоперационном периоде, после имплантации ИРС и через 1 месяц после кросслинкинга роговичного коллагена приведены на рис. 2 (см. вклейку). Наблюдение за пациентами продолжается. Количество и продолжительность наблюдений не позволяют делать достоверные выводы, но наши данные позволяют с оптимизмом оценивать будущее этой методики у детей и продолжить свои исследования в этом направлении. Заключение Своевременное выявление кератоконуса позволяет оказать наиболее оптимальное комбинированное лечение в кратчайшие сроки, что позволяет добиться улучшения остроты зрения и стабилизации процесса. Фемтолазерная имплантация интрастромальных сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена является эффективной методикой коррекции кератоконуса и может применяться в лечении детей и подростков.

About the authors

K. B Pershin

Sovmedtech Ltd. (“Excimer” Eye Centre)

Moscow, 109147, Russian Federation

Evgeny Petrovich Gurmizov

Sovmedtech Ltd. (“Excimer” Eye Centre)

Email: egurmiz@mail.ru
head, “Excimer” Eye Centre, Sankt-Peterburg, 191023, Russian Federation Sankt-Peterburg, 191023, Russian Federation

N. F Pashinova

Sovmedtech Ltd. (“Excimer” Eye Centre)

Moscow, 109147, Russian Federation

E. V Burenina

Sovmedtech Ltd. (“Excimer” Eye Centre)

Sankt-Peterburg, 191023, Russian Federation

L. A Semenova

Sovmedtech Ltd. (“Excimer” Eye Centre)

Sankt-Peterburg, 191023, Russian Federation

A. Yu Tsygankov

Sovmedtech Ltd. (“Excimer” Eye Centre)

Moscow, 109147, Russian Federation

References

Supplementary files