OCULAR PROSTHETICS IN REHABILITATION OF PATIENTS AFTER SEVERE TRAUMA AND SUBATROPHY EYEBALL

Full Text

Введение. Травма глазного яблока является следствием механических, термических, ожоговых поражений, которые происходят в любом возрасте, и имеют бытовой, производственный, криминальный, автодорожный, спортивный и др. характер, а также случается при применении различного оружия, в период военных действий и при террористических актах. Осложнения, которые развиваются после травмы, определяют прогноз и возможность сохранения глаза как функционального и анатомического органа. При развитии тяжелых органических изменений в поврежденном глазу после механической травмы из-за угрозы развития симпатического воспаления прибегают к операции удаления слепого глаза (энуклеация, эвисцерация) [5, 8-10]. После удаления глазного яблока, единственным методом медицинской реабилитации больных с анофтальмом является глазное протезирование [4, 5, 8, 14, 15]. В ряде случаев, посттравматическая патология имеет относительно благоприятное течение, которое может характеризоваться как субатрофия глазного яблока и на фоне лечения возможно сохранение глаза [1, 3-5]. Cубатрофия глазного яблока характеризуется симптомокомплексом изменений, который имеет определенную клиническую картину, закономерную динамику и исход при отсутствии лечения в виде функциональной, а затем и анатомической гибели глаза [3, 5]. Такие состояния могут быть следствием тяжелой механической и ожоговой травмы, воспалительных, врожденных изменений, в результате осложнений хирургических вмешательств, когда глазное яблоко уменьшается в размерах, деформируется, при этом, как правило, отсутствуют зрительные функции, имеется стойкая гипотония, отслойка внутренних оболочек, увеит травматического или аутоиммунного характера. Особого внимания заслуживает посттравматическая субатрофия (ПТС) вследствие механической и послеоперационной травмы. При наличии ПТС, которая имеет различные стадии и формы течения определен объем и характер консервативного и хирургического лечения, с помощью которого достигается не только органосохранный (94,8%), косметический эффект (72%), но также повышение зрительных функций(2,6%) [5]. Это находится в прямой зависимости от наличия патологических изменений структур глаза, выраженности и длительности гипотонии, а также и воспалительных проявлений [5, 9, 10]. В случаях посттравматической субатрофии, когда хирургическое лечение не показано и неперспективно, для реабилитации пациентов возможен подбор косметической контактной линзы или одностенного протеза из стекла или пластмассы [2, 8, 11-13]. Целью работы явилось определение показаний к глазному протезированию при субатрофии и сравнительная оценка его результатов с анофтальмом после энуклеации и эвисцерации. Материал и методы. При анализе работы кабинета глазного протезирования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России за 3 года (2015-2017 гг.) установлено, что среди общего числа больных, которым проводилось первичное глазное протезирование, лица с наличием ПТС составили около 2 %. Прослежены отдаленные результаты у 210 пациентов в возрасте после 18 лет, так как протезирование детей имеет свои особенности и в разряд исследуемых они не включались. Перед определением показаний к возможному протезированию проводили комплексное диагностическое обследование обоих глаз с анализом клинических данных, ультразвуковых методов исследования, поскольку при субатрофии довольно часто оптические среды были непрозрачными [1, 2, 4, 10, 11]. О наличии сенсибилизации к тканевым антигенам глаза (роговица, хрусталик, увеапигментная ткань, сетчатка) судили по результатам реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) [6]. Так же определялись электрофизиологические показатели (электрическая чувствительность сетчатки и лабильность зрительного нерва). В качестве группы сравнения исследовали 350 пациентов с анофтальмом, которым вследствие тяжелых осложнений механической травмы проводили удаление глазного яблока с формированием опорно-двигательной культи (ОДК) при использовании орбитальных имплантатов (Карботекстима (углерод) или ПТФЭ (политетрафторэтилен)). У этих больных не было выраженных изменений со стороны мягких тканей и костной орбиты. После протезирования проводили сравнительную оценку косметических результатов по критериям: состояние рельефа и степень западения верхнего века, асимметрия ширины глазных щелей, наличие лагофтальма, средняя суммарная подвижность протеза на ОДК и субатрофичном глазу, а также субъективные ощущения пациентов результатами глазопротезирования (хороший (+), удовлетворительный (+ -), неудовлетворительный (-)). Для протезирования использовали протезы только стандартных (массовых) форм из стекла и пластмассы. Результаты и обсуждение. При анализе 350 пациентов с анофтальмом, которым проводили энуклеацию или эвисцерацию с формированием ОДК, выявили комплекс посттравматических изменений, которые были следствием открытой (61,9%) и закрытой (34,4%) травмы с наличием внутриглазного инородного тела в 40,5% случаев. Механическая травма в 19,7% носила криминальный характер и в 17,1% являлась следствием огнестрельного ранения. По тяжести поражения травма относилась к категории тяжелой степени с полным отсутствием зрительных функций, отслойкой внутренних оболочек, гипотонией или гипертензией, на фоне некупирующегося или часто рецидивирующего посттравматического увеита. По данным РТМЛ в 61% случаев определяли сенсибилизацию к антигенам увеапигментной ткани и 32% пациентов - к антигенам сетчатки и хрусталика. По данным ЭФИ отсутствовали порог электрической чувствительности сетчатки и лабильность зрительного нерва. С учетом клинико-инструментальных данных установлено, что основными ведущими механизмами, которые являлись обоснованием к удалению глаза, были следующие: 1. Тяжесть первичного поражения с потерей содержимого глаза в результате открытой травмы, субконъюнктивального разрыва, двойного ранения. 2. Неадекватность первичной реконструктивной хирургической обработки открытой травмы (отсутствие полной адаптации краев разрыва фиброзной капсулы глаза или несостоятельности швов). 3. Быстро прогрессирующая форма посттравматической субатрофии глаза. 4. Наличие крупного химически активного внутриглазного инородного тела или множественных инородных тел. 5. Гипотония на фоне иноперабельной отслойки внутренних оболочек глаза. 6. Факогенный увеит на фоне отслойки внутренних оболочек, гипотонии. 7. Внутриглазная инфекция (гнойный увеит, эндофтальмит, панофтальмит). 8. Посттравматическая абсолютная глаукома. 9. Повторная травма на слепом глазу. 10. Многократные внутриглазные хирургические вмешательства. В группе пациентов, которым проводили протезирование субатрофичных глаз, предварительно оценивали результаты клинико-диагностических исследований. У наблюдаемых нами пациентов глаз был без признаков воспаления: отсутствовали слезотечение, светобоязнь, цилиарная инъекция и болезненность при пальпации, чувствительность роговицы была резко снижена, имелись её дистрофические или рубцовые изменения. Иногда подлежащие отделы четко не удавалось визуализировать, в ряде случаев определяли пленчатую катаракту, задние синехии, сращение и заращение зрачка, неравномерность глубины передней камеры. По данным эхографии в стекловидном теле выявляли шварты - (97,5%), отслойку сетчатки и цилиохориоидальную отслойку (ЦХО) - (89,3%). В 98,7% случаев зрительные функции на фоне гипотонии полностью отсутствовали и у остальных пациентов сохранялось светоощущение без правильной проекции. Глазное яблоко выглядело уменьшенным в размерах, деформированным. Данные электро-физиологических исследований (ЭФИ) свидетельствовали о наличии тяжелой органической патологии со стороны сетчатки и зрительного нерва и в большинстве случаев порог и лабильность не определялись. По результатам иммунологических показателей в РТМЛ в 9,5% случаев определяли сенсибилизацию к ткани роговицы и антигенам хрусталика. К увеапигментной ткани и ткани сетчатки реакции были отрицательными. Со стороны парного глаза признаки раздражения отсутствовали. Наиболее показательными и информативными, на наш взгляд, были результаты эхографических исследований. Благодаря разработанной нами совместно с отделением ультразвуковых методов исследования (нач. отдела - д.м.н. проф. Киселева Т. Н.) и научно-производственным центром «Амфион» (Российский Университет химических технологий им. Д.И.Менделеева) иммерсионной среде, проводили комплексное УЗ- исследование, включающее: В-сканнирование, эходенситометрию, объемную эхографию и цифровое допплерографическое картирование (ЦДК). При этом изучали состояние структур и оболочек глаза, ретробульбарной клетчатки, их плотность и васкуляризацию; сохранность магистральных сосудов и скорость кровотока в них; расстояние между веками и передней поверхностью глазного яблока, что позволяло определить для определения оптимальную форму и величину глазного протеза. При анализе полученных результатов было установлено, что при прогрессировании субатрофии, уменьшении размеров глаза происходит изменение его формы - переход из шаровидной формы в овальную за счет укорочения переднее-задней оси (ПЗО). В среднем при эмметропии и субатрофии при I стадии ПЗО составляет 20,7 мм, при II - 17,23 мм и при III - 12,5 мм. При полной атрофии глаз приобретает форму фасоли, боба или квадрата «bulbus quadrates» с четырьмя вдавлениями склеры по месту прикрепления прямых экстраокулярных мышц. Также в режиме 3Д выявляли уменьшение объема глазного яблока и, если в норме его объем составляет 7,2-8,0 см³ ,то при субатрофии I стадии объем в среднем - 6,45 см³, II - 5,58 см³ и III - 2,38 см³ и менее. Для обоснования целесообразности сохранения глаза в качестве опорно-двигательной культи производили оценку гемодинамических показателей в глазной артерии (ГА) (в норме 38 ± 1,1 см/сек), центральной артерии сетчатки (ЦАС) (в норме 14,7 ± 0,3 см/сек), центральной вене сетчатки (ЦВС) (в норме 5,5 ± 0,9 см/сек) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) (в норме 17,8 ± 0,4 см/сек). Установлено, что при субатрофии I стадии скорость кровотока в магистральных сосудах была приближена к нормальным значениям и составляла : в ЦАС - 11 ,02 ± 0,4 см/сек, ЦВС - 4,76 ± 1,1 см/сек, ГА - 34,15 ± 0,8 см/сек, в ЗКЦА - 13,7 ± 1,2 см/сек. При субатрофии II - III стадий отмечали существенное снижение скорости кровотока в ЦАС и ЦВС. Визуализация кровотока в магистральных сосудах субатрофичного глаза свидетельствовала о наличии трофики и сохранении кровообращения в сосудах глаза и орбиты, что создает перспективы для дальнейших исследований. Суммируя результаты полученных данных, нами разработаны показания к глазному протезированию субатрофичных глаз. 1. Протезирование возможно не ранее, чем через 10-12 месяцев после перенесенной травмы, при этом учитываются следующие параметры: - размер глазного яблока, биометрические показатели ПЗО на стороне повреждения должны быть меньше парного глаза на 4,0 мм и более; - по данным клинического обследования не должно быть признаков вялотекущего (хронического или рецидивирующего увеита), который проявляется процессами неоваскуляризации, рубеозом радужки, сращением и заращением зрачка, рецидивирующей гифемой и/или заращением зрачка, гемофтальмом, утолщением хориоретинального комплекса и др; - отсутствие в глазу инородного тела; - отсутствие зрительных функций; - по данным иммунологических исследований отсутствие сенсибилизации к тканевым антигенам глаза (роговица, хрусталик, и, особенно, увеапигментная ткань, сетчатка) в реакции РТМЛ. 2. Отсутствие или значительное снижение чувствительности роговицы, что определяется с помощью «волосковой» пробы. Как правило, при субатрофии II-III стадии при частом и длительном местном использовании стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов наступают изменения со стороны роговицы в виде «лентовидной» дистрофии и поэтому нахождение протеза в полости не сопровождается болевыми ощущениями. 3. При подборе протеза следует учитывать наличие грубых васкуляризированных рубцовых изменений фиброзной капсулы глаза, её деформацию и поэтому необходимо избегать механического воздействия на ткани, особенно, при использовании протеза с довольно тонкими и острыми краями. Смыкание век на протезе должно быть полным, а промаргивание - свободным и безболезненным. 4. При первичном протезировании субатрофичного глаза необходимо избегать форсированного использования подобранной формы протеза с постепенным привыканием к нему. Рекомендовано на ночь извлекать протез из конъюнктивальной полости (в отличие от практики использования глазного протеза при анофтальме!), так как при изменении его положения во время сна тонкие края изделия могут травмировать глаз и, кроме того, у взрослых пациентов при недлительном отсутствии протеза в полости деформации со стороны мягких тканей и костной орбиты не наступает. 5. По мере привыкания глаза к протезу возможно его ношение в течение всего дня, а затем, если косметические параметры будут недостаточно высокими, можно перейти к индивидуальной форме протезирования, однако в любом случае, необходимо соблюдение санитарно-гигиенических требований, а именно: после извлечения протеза из полости держать его завернутым в марлевую салфетку («сухое» хранение) и перед использованием промыть в кипяченой воде, обработать раствором антисептика (например, водным раствором 0,05% хлоргексидина, 0,01% мирамистина) или растворами, используемыми для контактных линз. Замена протеза при субатрофии у детей в возрсте старше 9-10 лет производится 1 раз в год, а у взрослых - 1 раз в 2 года. Если при пользовании протезом появляются жалобы на раздражение глаза, отделяемое из полости, субъективные ощущения дискомфорта, необходимо проконсультироваться с врачом. 6. Больным с субатрофией, пользующимися глазными протезами, следует находиться на диспансерном учете у офтальмолога для проведения профилактических курсов консервативной терапии и своевременной замены протеза (рис. 1-3, см. вклейку). При некоторых формах и стадиях субатрофии глазного яблока реабилитация пациентов возможна при использовании косметических контактных линз.[7, 14]. В настоящее время используются отечественные контактные линзы из гидрогеля, которые подбираются каждому пациенту индивидуально, размерами от 12,5-15,5 мм в диаметре и требуют замены каждые 6 месяцев. Наиболее оптимальный косметический результат достигается при изготовлении линз с темным оттенком радужки, когда удается полностью нивелировать имеющиеся дефекты со стороны переднего отрезка глазного яблока. Этот метод показан при следующих ситуациях. 1. Субатрофия I стадии стационарной формы течения, когда уменьшение ПЗО глаза по сравнению с парным глазом составляет в среднем 2,0-3,0 мм. Подбор протеза, даже самого тонкого невозможен, особенно, если радужка светлая и глазное яблоко относится к разряду «крупных», так как косметический эффект будет неудовлетворительным из-за слишком большого проминирующего «глаза». 2. При наличии невыраженных рубцово-дистрофических изменений фиброзной капсулы глаза (субатрофия I стадии) в зоне переднего отрезка, когда помутнение (бельмо) нельзя устранить с помощью хирургических методов лечения. Для улучшения косметических результатов возможно изготовление мягкой контактной линзы. 3. Субатрофия I стадии без наличия косоглазия или при угле косоглазия (как правило, девиация глазного яблока кнаружи), не превышающего 10°. 4. При наличии у пациента травмы рекомендуется после подбора контактной линзы динамическое наблюдение с ежегодным контролем иммунологических показателей (реакция РТМЛ) к антигенам глаза. С учетом вышеизложенного, представлены в таблице сравнительные результаты протезирования при энуклеации, эвисцерации и ПТС. Заключение Таким образом, одним из методов медицинской реабилитации пациентов с ПТС является глазопротезирование, для которого определены показания. Доказано, что косметические результаты при использовании глазных протезов при ПТС наиболее оптимальные как по данным инструментальных, так и субъективных методов исследования. Установлено, что эвисцерация с формированием ОДК по своим косметическим показателям приближается к результатам протезирования ПТС, что обосновывает её преимущественное применение в клинической практике по сравнению с энуклеацией.

About the authors

I. A Filatova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health

Email: filatova13@yandex.ru
The chief of a department of plastic surgery and eye prosthetic repair. The Helmholtz Moscow research Institute of Eye Diseases Moscow, 105062, Russian Federation

E. N Verigo

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation

I. M Mohammad

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation

V. O Denisjuk

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation

References

Supplementary files