COMPLEX THERAPY OF INFECTIOUS CONJUNCTIVITIS, ACCOMPANIED BY AN ALLERGIC REACTION

Full Text

Аллергия играет важную роль в клинической картине многих острых и хронических инфекционных заболеваний глаз. Многолетний опыт отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца показал, что аллергическая реакция является непременной составляющей клинической картины таких острозаразных конъюнктивитов, как вирусные, герпетические, бактериальные и хламидийные. Применение противоаллергических глазных препаратов при глазных инфекциях следует рассматривать как патогенетическое лечение, вне зависимости от того, является аллергическая реакция проявлением глазной инфекции или возникает как реакция тканей глаза на токсико-аллергическое воздействие лекарственных средств предшествующей длительной терапии (антибиотики, противовирусные препараты, анестетики и др.). Такой подход к пониманию клинического течения инфекционных заболеваний глаз открывает новые возможности для построения эффективной терапии, предусматривающей дополнительное своевременное включение антиаллергических глазных средств [1-3]. Опыт отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца по использованию тех или иных антиаллергических препаратов в комплексном лечении глазных инфекций соответствовал времени появления этих препаратов в медицинской практике. В 1988 году было рекомендовано включение противоаллергических препаратов фенкарол, перитол, диазолин, супрастин системного применения в комплексное лечение герпетического кератита при выраженном аллергическом компоненте. Позднее в нашей практике в комплексное лечение инфекционных заболеваний глаз нами стали включаться противоаллергические глазные капли. Так, глазные капли, содержащие кромогликаты, в лечении аллергических конъюнктивитов нами применялись еще в 1983 году [4]. В 1997-2000 гг. были подведены положительные итоги широкого применения глазных капель Кромогексал в лечении больных с аллергическими заболеваниями глаз и с аллергической реакцией при синдроме «сухого глаза», инфекционных заболеваниях глаз, при ношении контактных линз [5]. С 2001-2002 гг. при различных инфекционных заболеваниях глаз успешно применяли антигистаминные противоаллергические капли Диабенил, Сперсаллерг. В патогенезе аллергического конъюнктивита гистамин является основным медиатором, высвобождаемым тучными клетками, влияющий на развитие симптомов аллергического конъюнктивита. Именно гистамин вызывает такие характерные проявления аллергического конъюнктивита как зуд, слезотечение, гиперемия, отечность век и конъюнктивы. Учитывая центральную роль гистамина и гистаминовых Н1-рецепторов в патогенезе аллергического конъюнктивита, антагонисты гистаминовых рецепторов принято считать препаратами первого выбора. Уже давно доказана клиническая эффективность пероральных антигистаминных препаратов. По сравнению с пероральной, местная противоаллергическая терапия обладает рядом преимуществ: быстрым терапевтическим эффектом (лекарство наносится непосредственно на пораженную слизистую оболочку) и меньшей вероятностью возникновения системных побочных эффектов. Антагонисты Н1-рецептора снижают клиническую выраженность зуда, уменьшают слезотечение, но они менее эффективны для снятия отека конъюнктивы. Сосудосуживающие препараты за счет влияния на альфа-адренорецепторы вызывают сужение сосудов и устраняют гиперемию и отек конъюнктивы [1, 3]. Таким образом, для достижения максимально возможного терапевтического эффекта нами стали разрабатываться и применяться на практике препараты, обладающие комбинированным действием. Именно к таким относится препарат Полинадим, разработанный в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Проведено доклиническое изучение переносимости и терапевтической эффективности противоаллергических глазных капель Полинадим. Получен патент на применение глазных капель для лечения аллергических конъюнктивитов и кератитов. Полинадим представляет собой комплексный препарат, включающий димедрол (β-диметила моноэтилового эфира бензгидрола гидрохлорид) и нафтизин (2-α-нафтилметил-имидазолина нитрат). Входящий в состав капель димедрол - блокатор гистаминовых Н1-рецепторов, оказывает противоаллергическое действие, уменьшая отек, зуд и слезотечение. Нафтизин оказывает α-адреномиметическое действие, вызывает длительное сужение периферических сосудов. В связи с сосудосуживающими свойствами при местном применении нафтизин оказывает противовоспалительное, противоотечное действие [6]. В последнее время появились новые препараты в виде глазных капель Олопатадина (Визаллергол, Опатанол) и Кетотифена (Задитен). Олопатадин имеет двойной механизм антиаллергического действия: препятствует дегрануляции тучных клеток и является антагонистом Н1-рецепторов, предотвращая развитие основных признаков аллергического конъюнктивита (зуд, отек, гиперемия, слезотечение) [7, 8]. Кетотифен относится к препаратам, обладающим множественным механизмом противоаллергического действия и сочетает в себе свойства антигистаминного средства, стабилизатора тучных клеток и обладающего выраженным ингибирующим действием в отношении эозинофилов. Сочетание трех важнейших, разнонаправленных механизмов действия делает препарат эффективным ингибитором аллергических реакций I типа. Комплексное лечение аденовирусных конъюнктивитов Аденовирусные заболевания глаз - высококонтагиозная инфекция, источником которой является больной человек. Инфекция распространяется контактным путем, реже воздушно - капельным. Длительность инкубационного периода заболевания составляет 3-14 дней, чаще 4-7 дней. Течение аденовирусного конъюнктивита носит острый характер. Сначала поражается один глаз, через 1-5 дней присоединяется второй. Больных беспокоят неприятные ощущения в глазах, отек век, покраснение глаз, слезотечение, светобоязнь. Клинически заболевание проявляется гиперемией и отеком век, выраженной гиперемией и отеком конъюнктивы, инфильтрацией нижней переходной складки, фолликулярной реакцией, наличием геморрагий. В более тяжелых случаях формируются мембраны и псевдомембраны на конъюнктиве. Через 5-9 дней от начала заболевания могут появиться характерные точечные инфильтраты под эпителием роговицы. При локализации их в оптической зоне возможно снижение остроты зрения. Отмечается ухудшение общего самочувствия пациента, катаральные явления, а также регионарная аденопатия - увеличение и болезненность околоушных лимфатических узлов. Алгоритм терапии аденовирусного конъюнктивита и эпидемического кератоконъюнктивита следующий. Первая неделя: Офтальмоферон 6-8 раз в сутки; противоаллергические капли Полинадим, Задитен или Опатанол 2 раза в сутки; антигистаминные препараты внутрь. Входящий в состав Офтальмоферона димедрол в низкой концентрации оказывает противоаллергическое действие на раннем этапе вирусного процесса - в период альтерации. Начиная с 3-4-го дня заболевания, в период развития наиболее бурной реакции со стороны конъюнктивы глаза к лечению добавляют препарат Полинадим, содержащий димедрол в более высокой концентрации. Помимо противоаллергического действия, Полинадим оказывает противоотечный и сосудосуживающий эффект. Сроки лечения препаратом Полинадим не должны превышать 4-5 дней. Далее целесообразно назначение препарата Кромогексал в инстилляциях 2-3 раза в день сроком до 2-3-х недель. При осмотре через день после начала лечения раздражение глаз уменьшается почти во всех случаях. Через 2-3 дня лечения значительно уменьшается отек век, успокаивается конъюнктива век и глазного яблока, пленки на конъюнктиве становятся менее плотными, резорбируются и в большинстве случаев удается предотвратить их формирование. Быстрее исчезает околоушная лимфаденопатия. Вторая неделя: Офтальмоферон, инстилляции 4 раза в день; Задитен или Опатанол 1-2 раза в сутки. При первых признаках субэпителиального точечного кератита или образовании пленок назначают инстилляции кортикостероидов 2 раза в день. Для профилактики развития синдрома «сухого глаза» присоединяют слезозаместительную терапию. При проведении данной терапии сроки нормализации конъюнктивы с исчезновением явлений воспаления сокращаются до 6,3 дней (аденовирусный конъюнктивит) и 12,8 дней (эпидемический кератоконъюнктивит). Комплексное лечение герпетических конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов Выраженное аллергическое раздражение глаз при офтальмогерпесе сопровождает течение вирусной инфекции или, чаще, возникает в результате предшествующей длительной фармакотерапии, вызвавшей токсико-аллергическую реакцию (глазные капли Офтан-ИДУ, Полудан, глазная мазь Бонафтон, антибиотики). У таких больных дополнительное включение в терапию глазных противоаллергических капель быстро снимает явления раздражения глаз, ускоряет эпителизацию роговицы и сокращает сроки лечения. Алгоритм терапии при герпетическом конъюнктивите и кератоконъюнктивите с признаками аллергической реакции: местная противовирусная терапия Зовиракс; глазная мазь 2-3 раза в день или Офтальмоферон, глазные капли 3-4 раз в сутки; противоаллергические глазные капли Задитен или Опатанол 2 раза в день, а при более легком течении - Кромогексал 2 раза в день. Системные противовирусные препараты Валтрекс или Зовиракс по 1 грамму в сутки - 5 дней. По показаниям проводят дополнительное патогенетическое лечение: репаративные, слезозаместительные препараты; при выраженном воспалении и развитии увеальных явлений нестероидные противовоспалительные препараты или кортикостероиды под контролем за состоянием роговицы. Комплексное лечение хламидийных конъюнктивитов Хламидийный конъюнктивит, особенно в начале заболевания, по клинической картине напоминает вирусный конъюнктивит, что часто приводит к постановке неправильного диагноза и назначению массивной терапии мощными противовирусными или неадекватно подобранными антибактериальными препаратами. Следствием такой терапии часто является развитие токсико-аллергической реакции на применявшиеся препараты и необходимость добавления в комплексное лечение хламидийного конъюнктивита противоаллергических системных и местных средств. Клиническая картина при остром течении с аллергической реакцией характеризуется отеком век, птозом верхнего века, гнойным отделяемым. Слизистая отечна, гиперемирована с характерными крупными фолликулами конъюнктивы, располагающимися рядами в нижнем своде. Формируется микропаннус по верхнему лимбу, вдоль лимба или в верхней трети роговицы появляются мелкие субэпителиальные инфильтраты. Для хламидийного конъюнктивита характерны увеличенные, безболезненные при пальпации предушные лимфоузлы, явления евстахеита и урогенитальная хламидийная инфекция. Алгоритм терапии хламидийных конъюнктивитов. Специфическая системная антибактериальная терапия: один из современных хинолоновых антибиотиков по 400-500 мг в день в течение 10 дней. Дополнительно назначают антигистаминные препараты внутрь. Базисная местная терапия в 1-ю неделю лечения: глазные капли Колбиоцин, хинолоновые антибиотики 5-6 раз в день. В случае выраженной аллергической реакции, сопровождающейся отеком и хемозом конъюнктивы, яркой сосудистой реакцией, с первых дней лечения добавляют глазные капли Полинадим, обладающий помимо антигистаминного, выраженным противоотечным и сосудосуживающим действием. Курс Полинадима не должен превышать 5-7 дней, при необходимости, далее больным назначают Кромогексал 2 раза в день сроком до 2-х недель. В случае менее выраженной, подострой аллергической реакции, лучший эффект наблюдается от инстилляций с 1-го дня глазных капель Задитена или Опатанола 2 раза в день. Препараты применяются курсами до 2-3-х недель. При положительной динамике на фоне проводимого лечения, число аппликаций мази и инстилляций капель с антибиотиками сокращается на 1-2 раза каждую последующую неделю. С конца 3-й недели лечения, на фоне Задитена или Опатанола 2 раза в день, с осторожностью добавляют кортикостероиды 1 раз в день. В течение 4-й недели курса лечения, снижают инстилляции Задитена или Опатанола до 1 раза и продолжают инстилляции кортикостероидов 2 раза в день в сочетании со слезозаместительными препаратами. В результате дополнительной терапии Задитеном или Опатанолом, практически все больные на 2-3-й день лечения отмечают субъективное улучшение состояния глаз. Объективно уже через 1 день заметно уменьшаются явления раздражения глаз. При осмотре на 2-3-й день лечения значительно уменьшаются гиперемия и отек, заметно спокойнее становится конъюнктива век и глазного яблока. Более выраженный противоотечный и сосудосуживающий эффект нами наблюдался на фоне применения Полинадима. В течение 1-й недели лечения купируется сосочковая реакция конъюнктивы верхнего века, уменьшаются в размерах и уплощаются фолликулы в нижнем своде, спокойнее становится лимб, резорбируются лимбальные и роговичные инфильтраты, исчезают явления эпителиопатии. Комплексная терапия бактериальных конъюнктивитов Для бактериальных конъюнктивитов, сопровождающихся аллергической реакцией, характерно острое или подострое начало, слизисто-гнойное отделяемое, умеренный отек век, сужение глазной щели, гиперемия и отек слизистой, единичные, мелкие фолликулы, сосочковая гипертрофия конъюнктивы верхнего века, отсутствие предушной аденопатии и общих симптомов. Алгоритм лечения. Выбор специфической антибактериальной терапии зависит от доказанного лабораторно или предполагаемого возбудителя инфекции и остроты воспаления. При тяжелом течении дополнительно назначают системные антибиотики широкого спектра действия. Применяют противоаллергические капли; при выраженной аллергической реакции - антигистаминные препараты внутрь. При изъязвлении роговицы назначают репаративные средства. Длительность комплексного лечения от 7 до 14 дней. Заключение Полученный опыт показывает, что сочетанное применение специфической противоинфекционной терапии и противоаллергических средств в лечении инфекционных конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов, осложнившихся токсико-аллергической реакцией, открывает новые возможности для построения эффективной терапии. Использование противоаллергических препаратов в алгоритмах комплексного лечения инфекционных конъюнктивитов (аденовирусного, герпетического, хламидийного и бактериального) позволяет существенно повысить медико-социальную и экономическую эффективность терапии за счет улучшения качества жизни и сокращения сроков нетрудоспособности пациентов. Применение рекомендованых схем лечения, в большинстве случаев, позволяет повысить эффективность терапии на 12-25% и сократить длительность медикаментозного лечения по разным группам больных на 4-6 дней.

About the authors

Victoriya V. Pozdnyakova

Тhe Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases Russian Ministry of Health

Email: vikapoz@yandex.ru
Тhe Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases Russian Ministry of Health Moscow, 105062, Russian Federation

E. V Yani

Тhe Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases Russian Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation

E. S Vakhova

Тhe Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases Russian Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation

References

Supplementary files