Chiasm gliomas in pediatric patients. Part 1. Сlinical manifestations

Full Text

Глиома хиазмы является очень важной группой опухолей. Среди причин слепоты у детей с нейрохирургической патологией эта опухоль занимает второе место. Заболевание проявляется обычно на первом и втором десятилетии жизни. Практически нет разницы в составе пациентов по половому признаку.

Глиома хиазмы — это доброкачественная медленно растущая опухоль, как правило, пилоидная или пилоцитарная астроцитома. Она составляет 0,9–1,7% внутричерепных опухолей, 3–5% опухолей ЦНС и 1–5% внутричерепных глиом у детей [1]. Заболевание может быть спорадическим или ассоциированным с нейрофиброматозом 1 типа (НФ-1).

Исходный рост опухоли непосредственно из структур переднего зрительного пути (ПЗП), т.е. зрительных нервов, хиазмы, зрительных трактов, приводит к тому, что офтальмологическая симптоматика является главенствующей в клинических проявлениях заболевания. Поведение глиомы хиазмы порой непредсказуемо. Остаётся неясным, что провоцирует рост опухоли. За последние два десятилетия использование аутентичных генно- инженерных моделей мышей Nf1-OPG позволило получить информацию о функции белка NF-1 — нейрофибромина, а также о молекулярных и клеточных путях, которые способствуют зрительному глиомагенезу [2]. Авторы полагают, что будущие исследования, направленные на определение детерминант возникновения, расширения и индуцированного повреждения зрительного нерва опухолью, будут способствовать оценке риска заболевания и оптимизации лечения детей с NF-1. Нередко диагностика заболевания бывает запоздалой, что сказывается на результатах лечения [3].

Цель. Ознакомить детских офтальмологов, педиатров с основными клиническими проявлениями глиом хиазмы в зависимости от локализации опухоли и характера её роста.

Глиома хиазмы является гетерогенной группой опухоли. Клинико-рентгенологические данные определяются характером роста и локализацией опухоли.

Возможны различные комбинации поражения хиазмы, например, только хиазмы, а также в сочетании с поражением одного или обоих зрительных нервов и/или зрительных тактов. Поражение всех структур ПЗП (зрительных нервов, хиазмы, зрительных трактов) в большей степени характерно для пациентов с нейрофиброматозом 1 типа [4, 5]. Глиома, локализующаяся в задних отделах зрительного анализатора, т.е. в зрительной лучистости, относится к крайне редким наблюдениям [6–9]. Несмотря на то, что глиома хиазмы в большинстве своём является инкапсулированной опухолью, возможен её инфильтративный рост. Опухоль способна инфильтрировать дно III желудочка мозга, распространяться в его полость, поражать гипоталамус. Для глиом такой распространённости был введён термин «хиазмально-гипоталамические глиомы».

Локализацию опухоли определяют на основании офтальмологических проявлений, данных нейровизуализационного метода исследования и хирургических находок. Методом выбора является магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением. Различают диффузный (инфильтративный) рост опухоли и узловой.

У пациентов с глиомой хиазмы частота встречаемос-ти НФ-1 колеблется, по данным различных авторов, от 7 до 60% [10–13]. Полагаем, такой разброс можно объяснить различием в возрасте обследуемых пациентов, поскольку клинические проявления НФ-1 со временем учащаются. Важно также учитывать, что глиомы хиазмы в сочетании с НФ-1 клинически могут протекать бессимптомно [3, 14].

Среди исследователей существуют разногласия относительно поведения опухоли у пациентов с НФ-1 и без такового. Бытует мнение, что течение заболевания у пациентов с НФ-1 протекает более благоприятно, срок выживаемости пациентов более длительный [4, 15–20].

Существуют, однако, и другие суждения. Группа авторов во главе с G. Gayre [21] не нашла различия в выживаемости больных с глиомой ПЗП на фоне НФ-1 и без него, не обнаружила какого-либо принципиального различия в течении заболевания, смертности среди этих групп больных. Такого же мнения придерживаются и другие исследователи [10, 13, 22]. Было показано, что опухоль может прогрессировать у пациентов с НФ-1, в том числе в возрасте старше 6 лет, в связи с этим необходимо динамическое наблюдение, включающее офтальмологическое обследование и проведение МРТ у детей старшего возраста. Была показана возможность прогрессирования опухоли у пациентов как с НФ-1, так и без такового, в том числе и на фоне или после лечения [3, 23–25]. В большей степени неблагоприятный исход зависит от раннего возраста пациентов, более агрессивное течение заболевания отмечено у детей младше 2 лет, а также от наличия внутричерепной гипертензии. По данным Kinory M. с коллегами [26], динамическое наблюдение на протяжении 10 лет за пациентами с НФ-1, глиомой хиазмы и нормальными зрительными функциями к началу исследования показало стабильное состояние у подавляющего большинства пациентов. В то же время у пациентов со зрительными нарушениями имела место отрицательная динамика. Аналогичные результаты получены нами [3].

Следует отметить, что не всегда рост глиомы хиазмы может приводить к отрицательной динамике со стороны зрительных функций. Мы это объясняем узловым ростом опухоли за пределами структур ПЗП [3]. К такому же мнению пришли зарубежные коллеги, отметив, в то же время, что ухудшение зрения может наступить при неизменных размерах опухоли по данным нейровизуализационных методов исследования [8, 27].

H. Takenchi с коллегами [28] впервые продемонстрировал спонтанный регресс опухоли. Исследователи пришли к заключению, что подобное течение процесса возможно в том случае, если скорость утраты клеток опухоли вследствие апоптоза превышает скорость их роста. В дальнейшем были представлены другие примеры уменьшения опухоли, в том числе и после частичного её удаления [13, 29–32].

Невозможность предсказать скорость роста пилоидных астроцитом по клинико-морфологическим критериям заставляет обратиться к проведению иммуногистохимических исследований, метилированию ДНК [33].

Cреди первых симптомов заболевания могут быть гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром преждевременного полового развития, диэнцефальный синдром. Однако исходный рост опухоли непосредственно из структур ПЗП приводит к тому, что офтальмологическая симптоматика является главенствующей в клинических проявлениях заболевания.

Оптический нистагм является важным и зачастую первым клиническим проявлением, который можно обнаружить на первом году жизни ребёнка, и на который должны обращать внимание не только офтальмологи, но и педиатры, и неврологи. Обнаружение его у младенца, а также наличие непаралитического косоглазия свидетельствует о снижении зрения. Нистагм может быть монокулярным (на глазу с более выраженными зрительными нарушениями) или бинокулярным, нередко каждым глазом со своей амплитудой, меняющейся даже в процессе осмотра.

Ещё одним симптомом, на который следует обращать внимание, является наличие пятен на коже типа «кофе с молоком». Они могут быть выявлены с рождения или появиться позднее, и их количество с возрастом нарастает. Другим симптомом, свидетельствующим о НФ-1, являются тельца Лиша — гамартома радужки.

Для более ранней диагностики поражения зрительного анализатора опухолью на стадии отсутствия клинических симптомов в связи со сложностью их выявления у младенцев было предложено исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) [24, 34–36]. Группа авторов полагает, что данные ЗВП и оптической когерентной томографии (ОКТ) могут стать предикторами динамики зрительных функций [23]. Это утверждение, с нашей точки зрения, требует дальнейшего изучения и подтверждения.

«Давность зрительных нарушений» для пациентов детского возраста является понятием весьма относительным, скорее всего речь идёт о времени констатации зрительных расстройств. Тем не менее мы попытались определить давность зрительных нарушений к моменту госпитализации в Центр нейрохирургии. Эти сроки являются показателем того, насколько быстро и своевременно был диагностирован процесс. Результаты получились неутешительными. Оказалось, что 36,6% пациентов поступили в течение года от манифестации заболевания, 48% больных — от 1 года до 5 лет и 15,4% — спустя 5 лет [3].

Характерным для глиомы хиазмы является относительно медленное снижение зрения. Исключение составляют те редкие случаи кровоизлияния в опухоль, которые приводят к очень быстрому и значительному ухудшению зрительных функций, или быстрое распространение опухоли по структурам переднего зрительного пути [37–39]. Анатомический уровень поражения структур ПЗП и характер роста опухоли (инфильтративный/узловой) — вот два основных параметра, которые определяют офтальмологическую симптоматику.

При поражении преимущественно одной половины хиазмы и одного зрительного нерва у пациентов выявляется асимметричный хиазмальный синдром, резкое снижение остроты зрения на одном глазу, высокая или нормальная острота зрения на другом и битемпоральный характер поля зрения (рис. 1).

 

Рис. 1. Поле зрения. Результаты автоматической статической периметрии (Humphrey C-30): ассиметричный хиазмальный синдром.

Fig. 1. Field of view. Results of automatic static perimetry (Humphrey C-30): asymmetric chiasmatic syndrome.

 

На глазном дне, как правило, картина первичной атрофии зрительного нерва на обоих глазах. Отёк диска зрительного нерва на хуже видящем глазу может иметь место при поражении зрительного нерва во внутриглазничном сегменте и быть результатом нарушения аксонального тока в зрительном нерве. Наличие небольшого, в 1–3 мм, экзофтальма хуже видящего глаза также свидетельствует о распространении опухоли в глазницу. У пациентов с глиомой хиазмы этот симптом не является частым. Мы наблюдали его у 8,5% больных [3].

Симметрично расположенная опухоль хиазмы, что часто сочетается с распространением её на интракраниальный сегмент обоих зрительных нервов, инфильтрацией дна 3-го желудочка и распространением в его полость, обычно приводит к двустороннему выраженному снижению зрения и битемпоральной гемианопсии. На глазном дне наряду с картиной первичной атрофии зрительных нервов может иметь место двусторонний отёк и побледнение дисков, что представляет собой картину застойного диска зрительного нерва в результате развития внутричерепной гипертензии в сочетании с признаками непосредственного поражения зрительных волокон.

Поражение задних отделов хиазмы и одного зрительного тракта обычно сочетается с вовлечением в процесс гипоталамуса. Клинически это проявляется развитием гомонимной гемианопсии; возможно сохранение высокой остроты зрения на оба глаза (рис. 2).

 

Рис. 2. Поле зрения. Результаты автоматической статической периметрии (Humphrey C-30): полная трактусная левосторонняя гомонимная гемианопсия у пациента с глиомой правого зрительного тракта.

Fig. 2. Field of view. Results of automatic static perimetry (Humphrey C-30): full tractus left-sided homonymous hemianopsia in a patient with right optic tract glioma.

 

При развитии окклюзионной гидроцефалии на глазном дне имеют место картина застойного диска зрительного нерва. При асимметричном поражении хиазмы, а также зрительного нерва и зрительного тракта на той же стороне, зрительные нарушения более сложные и сочетают в себе признаки асимметричного хиазмального синдрома и гомонимной трактусной гемианопсии.

С нашей точки зрения, офтальмологическая симптоматика не является тем критерием, на котором можно строить прогноз заболевания. В большей степени прогнозировать можно на основе характера изменений структур ПЗП по данным нейровизуализационного метода исследования, наличия или отсутствия признаков НФ-1, а также возраста пациентов.

К сожалению, удаление опухоли, которое было предпринято в связи с её большими размерами, выраженной офтальмологической симптоматикой, отрицательной динамикой при нейровизуализационном исследовании, не приостановило дальнейшего развития процесса [3, 23–25]. Таким образом, необходима разработка новых методов лечения этих пациентов.

Таким образом, глиомы хиазмы являются гетеронимной группой опухолей, клиническое течение которых нельзя назвать «благоприятным» и предсказуемым. Тактику ведения пациентов следует рассматривать в зависимости от исходного состояния и данных динамического наблюдения с постоянным офтальмологическим обследованием и магнитно-резонансной томографией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом. Н.К. Серова — замысел и разработка дизайна исследования, написание текста и редактирование статьи, сбор и анализ источников литературы; О.О. Аляева — сбор клинических и диагностических данных, анализ источников литературы, редактирование статьи.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors attest that they meet the current ICMJE criteria for Authorship (all authors made substantial contributions to the conception, research and preparation of the article, reviewed and approved the final version before publication). The greatest contribution is distributed as follows. Natalya K. Serova — conception and design of the study, writing the text and editing the article, acquisition and analysis of data for the work; Oksana O. Alyaeva — conception and design of the study, analysis of data for the work, editing the article.

About the authors

Natalya K. Serova

Burdenko National medical research center for Neurosurgery

Author for correspondence.
Email: NSerova@nsi.ru
ORCID iD: 0000-0003-0148-7298
SPIN-code: 5079-8064

MD, Dr. Sci. (Medicine), Рrofessor

Russian Federation, Moscow

Oksana O. Alyaeva

Burdenko National medical research center for Neurosurgery

Email: AlyaevaOO@nsi.ru
ORCID iD: 0009-0007-6157-8382
SPIN-code: 7606-4984

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files