Influence of various factors on the efficiency of trabeculectomy in pediatric patients with congenital glaucoma

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Врождённая глаукома (ВГ) — редкое заболевание, встречается 1 случай на 10–70 тыс. новорождённых. Это заболевание при отсутствии ранней диагностики и адекватного лечения приводит к необратимой потере зрения и ранней инвалидизации детей. Врождённая глаукома составляет 5–11,5% среди причин детской слепоты по зрению [1–4].

Современные достижения биохимии, генетики, внедрение новых диагностических методов, препаратов для снижения внутриглазного давления и усовершенствование хирургических методов привели к лучшему пониманию этого деструктивного заболевания и сохранению зрения у значительной части больных детей [4–7].

Из хирургических вмешательств, применяющихся при ВГ известны операции, улучшающие естественный отток внутриглазной жидкости (гониотомия, трабекулотомия), создающие искусственный путь оттока (трабекулэктомия, дренажная хирургия) и уменьшающие продукцию жидкости (циклодеструкции) [8].

В последние годы за рубежом в качестве первичной операции при первичной ВГ чаще выполняется гониотомия или синусотомия (трабекулотомия) ab externo (снаружи), причём круговая. Арсенал «ангулярных» операций весьма расширился, стали применять трабекулотомии с микрокатетером с подсветкой, эндоскопические гониотомии и др. [4, 9–17].

Однако в Российской Федерации эти операции пока не получили широкого распространения, поскольку достоверно не доказана их преимущественная эффективность и меньшая травматичность. Следует осторожно интерпретировать данные об эффективности операций, учитывая редкость ВГ, поскольку большинство исследований ретроспективны, нерандомизированы, имеют ограниченный размер выборки [4, 18]. По данным проведённого в 2020 году рандомизированного контролируемого исследования сравнительной эффективности и травматичности разных методов гониотомии, трабекулотомии и трабекулэктомии у 446 детей в возрасте до 5 лет (срок наблюдения 6–80 месяцев, Египет, Ближний Восток, Индия, США) преимущества отдельных методов оказались малодоказательны [19].

По данным сетевого мета-анализа (network meta-analysis — NMA) рандомизированных контролируемых исследований сравнительной эффективности 13 видов хирургических вмешательств при первичной врождённой глаукоме (ПВГ) у детей, было показано, что более эффективной, чем обычная частичная трабекулотомия, является микрокатетерная окружная трабекулотомия с подсветкой [20].

Дренажная хирургия чаще при ВГ применяется в случае неэффективности предшествующих операций и заведомо плохом прогнозе последующих [21–23].

Гипотензивная эффективность антиглаукоматозных операций при ВГ у детей составляет в среднем 55–92%. В ближайшие сроки, т.е. через 7–10 дней после операции, гипотензивный эффект операции составляет 92,3–100%, в отдалённые (от 6 месяцев до 2 и более лет) — 42–89,3% [8, 14, 18, 24–26].

В настоящее время в хирургии ВГ у детей в России основным традиционным методом лечения глаукомы у детей является трабекулэктомия (ТЭ). Это обосновано частым комбинированным характером поражения дренажной зоны, выраженными вторичными изменениями дренажной зоны, особенно в поздних стадиях ВГ, сравнительно высокой эффективностью ТЭ при невысокой частоте осложнений [13, 14, 27–30].

Известны этнические и генетические факторы эффективности трабекулэктомии. Так, более высокая активность процессов послеоперационного рубцевания, снижающий прогноз фильтрующих операций отмечена у представителей арабских и африканских этносов, популяции словацких цыган [31, 32]. Более тяжёлым клиническим течением и менее благоприятным прогнозом отличается аутосомно-рецессивная первичная ВГ, вызванная мутациями гена P 450 B1 в локусе GLC3A [6, 33–37].

Эффективность ТЭ и её многочисленных модификаций при врождённой глаукоме в отдалённые сроки (более 6 месяцев) колеблется в широких пределах — от 40 до 90%, причём в сроки более 2 лет гипотензивный эффект операции сохраняется лишь у 50–70% больных [18–20, 24, 27, 28]. Прямое сопоставление результатов по данным литературы невозможно в силу существенных различий в критериях оценки эффективности операций, использовавшихся авторами, а также различий в классификациях ВГ. Более низкий процент успешных операций ТЭ отмечают авторы, следующие жёстким международным критериям компенсации внутриглазного давления (ВГД). Полный успех характеризуется следующими показателями: тонометрическое ВГД по Маклакову составляет менее 25 мм рт. ст., Ро по Гольдману (истинное ВГД) — менее 21 мм рт. ст. без медикаментозных гипотензивных средств. Следует учесть, что помимо уровня ВГД, критерии эффективности хирургических операций при ВГ, как правило, включают исчезновение роговичного синдрома, стабилизацию диаметра роговицы, величину переднезадней оси и глаукоматозной экскавации, улучшение зрительных функций.

По данным исследований, проведённых в отделе патологии глаз у детей НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца до 1994 года, эффективность ТЭ у детей с врождённой глаукомой составляла в отдалённые сроки (3 года) 77,8% в начальной и развитой стадиях, 30,8% — в далеко зашедшей и терминальной; к 2023 году — 80% в начальной стадии, 57,9–57,1% — в развитой и далеко зашедшей стадиях.

Детскую глаукому обоснованно относят к рефрактерным глаукомам [8, 29, 30], поскольку для детского возраста особенно характерно заращение зоны фистулизирующей операции с избыточным рубцеванием созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) [38–40]. Сложность задачи предупреждения заращения зоны фистулизирующей операции заключается в том, что в ответ на любое повреждение организм мобилизует резервы на максимально возможно полное и быстрое восстановление структур. В то же время успех фистулизирующей операции зависит, напротив, от возможности дозированно подавить данную реакцию, учитывая весь комплекс гуморальных и местных тканевых процессов, происходящих в процессе репарации операционной раны [41–43].

Доказано, что основная причина рубцевания путей оттока заключается в повышенной пролиферативной активности фибробластов, синтезирующих коллаген и гликозаминогликаны [8, 38, 44–48].

Сохранение эффективности фистулизирующих антиглаукоматозных операций в отдалённые сроки зависит от сложной комбинации факторов, не всегда поддающихся объективному учёту и не связанных напрямую с типом операции [49].

Для угнетения пролиферации фибробластов в последние 25 лет в фистулизирующей антиглаукоматозной хирургии достаточно широко применялись препараты, модулирующие процесс заживления раны и препятствующие избыточному рубцеванию, такие как апробированные антипролиферативные препараты (арабинозид цитозина, блеомицин, доксорубицин, 5-флуороуридин 5-монофосфат, флюорооротат, гепарин, таксол, цитохалазин В, колхицин и иммунотоксины [50]. Кроме того, использовали бета-лучевую терапию [51], низкочастотный ультразвук [52].

Широкое применение при глаукомах у детей получили 5-фторурацил (5-ФУ) и митомицин-С (ММС). У детей 5-фторурацил чаще используют в виде субконъюнктивальных инъекций, интраоперационно или коротким курсом после ТЭ. Считается, что 5-ФУ показан только детям старшего возраста, причём только в случае реопераций и при появлении ранней несостоятельности фильтрационных подушек [25, 28, 53, 54]. ММС используется интраоперационно, 0,2–0,4 мг/мл на спонже 2 минуты с промыванием зоны операции 10 мл физиологического раствора. Отмечено поышение эффективности ТЭ до 52–82% [27, 55–58] при использовании ММС.

Однако использование антиметаболитов, особенно ММС, при врождённой глаукоме в разных клиниках мира постепенно сменилось осторожным отношением к их применению у детей, учитывая тенденцию к росту числа осложнений. Ранние осложнения применения ММС заключались в следующем: расхождение краёв разреза конъюнктивы c наружной фильтрацией ВГЖ, выраженная длительная персистирующая гипотония с макулопатией, мелкая передняя камера, гифема, лизис склеры, конъюнктивы, персистирующая наружная фильтрация; поздние осложнения (через 2 и более лет после операции): трофические дефекты тканей, кистозное перерождение фильтрационных подушек (7,5%). Через 2,5 года почти у всех детей после ТЭ с цитостатиком отмечаются фильтрационные подушки высокие, аваскулярные, с тонкими стенками, а у 20% выявлено нарушение их целостности. Отмечены случаи отслойки сетчатки, осложнённой катаракты и эндофтальмита [14, 19, 27, 50, 58, 61]. Использование MMC считают небезопасным, но возможным в рефрактерных случаях на афакичных глазах и у детей старшего возраста [14, 18, 58, 59, 61, 62]. Следует учесть отсутствие официального разрешения к применению ММС у детей.

Цель. Анализ влияния различных факторов на эффективность трабекулэктомии у детей с врождённой глаукомой и пути предупреждения рубцевания созданных путей оттока.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведён анализ результатов 945 случаев трабекулэктомии (ТЭ), в том числе с различными модификациями и применением дренажей, у детей с врождённой глаукомой (ВГ) в отделе патологии глаз у детей НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца за период 1997–2023 гг. Возраст детей от 3 месяцев до 17 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Получены благоприятные показатели эффективности трабекулэктомии при врождённой глаукоме. Так, в ближайшие сроки (до 6 месяцев) после операции эффективность ТЭ составляла 91,9–98,5%, в отдалённые (через 5 лет) — 75,5–86,5%, при повторных операциях (до 3–4 операций) в течение наблюдения до 10 лет — 34,2–42,1%, что сопоставимо с данными литературы.

Проведён анализ влияния следующих факторов на эффективность трабекулотомии у детей с врождённой глаукомой.

1. Поздняя диагностика врождённой глаукомы, имеется в виду возраст детей при выявлении заболевания и при выполнении ТЭ. По нашим данным [7], худшие результаты лечения наблюдаются у детей, поздно обратившихся за помощью, с продолжительной некомпенсацией ВГД и главное — имеющих глаукому уже при рождении с врождёнными тяжёлыми деструктивными поражения глаз. Так, у большинства детей с первичной врождённой глаукомой (ПВГ) уже к рождению ребёнка глаукоматозный процесс достиг продвинутых стадий: в 71,1% случаев среди детей с ПВГ, выявленной к 1 месяцу жизни, и в 91,2% случаев при ПВГ, выявленной в возрасте от 1 до 12 месяцев.
2. Соматическое здоровье ребенка. Анализ исходного соматического здоровья детей с ВГ показал, что фактором, достоверно влияющим на эффективность ТЭ, было наличие острых и хронических воспалительных заболеваний, вторичного иммунодефицита.

Заращение внутренних фистул и фильтрационных подушек (ФП) после ТЭ происходило в 2 раза чаще (р <0,05) у детей с частыми вирусными и респираторными заболеваниями перед и после операции, с врождённым и чаще со вторичным иммунодефицитом.

3. Клиническая форма ВГ, по нашим данным, не является достоверным фактором прогноза успеха антиглаукоматозной операции. Отмечены только особенности, характерные для разных форм ВГ, такие как склонность к образованию стафилом склеры у детей с некомпенсацией ВГ 1-й формы, особенно при далеко зашедших и терминальных стадиях. Выявлено значительное число осложнений ТЭ при 2-й форме ВГ, особенно при аниридии. Показана склонность к геморрагическим осложнениям ТЭ при синдроме Стерджа-Вебера (3-я форма ВГ), что необходимо иметь в виду хирургу. Чаще зарастали ФП на глазах с далеко зашедшими и терминальными стадиями 1-й клинической формы ВГ (86,7–100% случаев). Наличие тяжёлых деструктивных изменений глаза (буфтальма, стафиломы склеры, истончение оболочек) достоверно повышали вероятность рубцевания зоны операции, новых путей оттока (р <0,05).
4. Стадия ВГ. Отмеченная вариабельность клинических проявлений первичной ВГ не всегда соответствовала стадиям заболевания. Однако выявлена обратная корреляционная связь между стадией (как степенью тяжести) ВГ и эффективностью ТЭ (r_c= –0,438±0,075: r_c >3 mrc), особенно при исходном ВГД более 30 мм рт. ст.
5. Повторные гипотензивные вмешательства. Частота компенсации ВГ после повторных ТЭ (более двух) при всех клинических формах ВГ достоверно коррелировала с наличием предшествующих операций (r_c= 0,385±0,079: r_c >3 mrc). Большинство детей с некомпенсацией ВГ (80% детей) перенесли ранее 1–4 антиглаукоматозные операции. ФП зарастали чаще на многократно оперированных глазах (р <0,05).
6. Ошибочный выбор участка трабекулы, подлежащей иссечению при ТЭ. Проведённый нами ретроспективный гониоскопический анализ состояния зоны внутренней фистулы после ТЭ у детей с ВГ показал, что нередко хирурги во время операции неверно определяли зону проекции вершины угла передней камеры (УПК) на склеру. У детей первых лет жизни с некомпенсированной ВГ глазное яблоко значительно увеличивается в размере. На таких растянутых глазах, особенно с буфтальмом и мутной роговицей, визуально невозможно точно определить проекцию вершины УПК на склеру, поэтому необходимо уточнять положение её методом диафаноскопии [63].
7. Критерии травматичности ТЭ. Решающим фактором послеоперационного рубцевания в зоне операции является чрезмерная травматичность выполнения ТЭ, как и любой другой операции. Диапазон травматичности стандартной ТЭ в руках разных хирургов весьма велик. Нередко ТЭ, как технически несложную операцию, выполняют начинающие и малоопытные хирурги. Остановимся на отдельных этапах выполнения ТЭ. По нашим данным, неблагоприятными интраоперационными факторами, являются следующие.

Травматичный разрез конъюнктивы. Большое значение имеет выбор места разреза конъюнктивы. Лимбальный или форникальный разрез — дискутабельный вопрос. Часть офтальмохирургов предпочитают форникальный разрез в своде конъюнктивы, хотя многие выбирают лимбальный разрез, отслаивают субконъюнктиву от склеры не скребцом, а физраствором, отодвигая эписклеру, берегут тенонову капсулу. Мы предпочитаем форникальный разрез, хотя считаем, что хирург вправе выбрать другую локализацию разреза конъюнктивы. Главное, чтобы разрез конъюнктивы был точным, одномоментным, малотравматичным для теноновой оболочки [64]. Строго говоря, все операции со вскрытием конъюнктивы нельзя считать «миниинвазивными», но следует стремиться к минимизации операционной травмы.

Необходимо тщательное ушивание разреза конъюнктивы и субконъюнктивы для предупреждения врастания эпителия по неадаптированным краям разреза конъюнктивы и/или шовному каналу, особенно при использовании цитостатиков, замедляющих заживление разрезов с риском наружной фильтрации.

В ранних наших работах проведено изучение патоморфологического строения рубцовой ткани несостоятельных облитерированных фильтрационных подушек, иссечённых при повторной ТЭ у 3 детей с ВГ [65]. Впервые было выявлено врастание многослойного плоского эпителия: от сосочкового разрастания до цепочки из 2–3 пластов эпителия на всю толщу фрагмента. Причём, это помимо обычно выявляемой и ожидаемой грубой волокнистой соединительной ткани, состоящей из плотноупакованных пучков коллагеновых волокон, единичных клеточных элементов (фибробласты и фиброциты), новообразованных сосудов, местами с зонами гиалиноза. Таким образом, нами установлена возможность проникновения, врастания наружного эпителия по неадаптированным краям разреза конъюнктивы и\или шовному каналу у детей с ВГ после ТЭ. Эта находка, по нашему мнению, представляет особый интерес, т.к. в литературе случаи врастания эпителия в ткань ФП описаны только у взрослых больных с открытоугольной глаукомой, причём с наружной фильтрацией ВГЖ и резкой гипотонией [39], в отличие от наших наблюдений у детей с ВГ при гониоскопически состоятельных внутренних фистулах и отсутствии наружной фильтрации.

Недостаточное качество разрезов склеры. Учитывая известное коагулирующее, гемостатическое и прямое антипролиферативное действие низкочастотного ультразвука и наш опыт, желательно использовать не механические инструменты, а низкочастотные ультразвуковые. Рекомендуем применять УЗ микроскальпель и УЗ круглый нож (Ультразвуковой аппарат для микрохирургии глаза УЗХ-Ф-9102-ОФ «МЕДЭЛ», с частотой 44 кгц). Ультразвуковые инструменты достоверно обеспечивают лёгкость выполнения, дозируемость разреза склеры, позволяют сформировать склеральный лоскут точно заданной формы, толщины и профиля с идеальными краями (р <0,05) по сравнению с аналогичными механическими инструментами [52, 66].

Чрезмерная коагуляция сосудов для гемостаза в ходе ТЭ. Нежный нетермический коагуляционный эффект — это важное звено атравматичности операции ТЭ. Гемостаз в ходе ТЭ нужен минимальный, щадящий, но тщательный, поэтому для этой цели также лучше использовать низкочастотную ультразвуковую или радиочастотную коагуляцию. Одномоментная с разрезом нетермическая ультразвуковая коагуляция сосудов эписклеры позволяет полностью отказаться от грубой диатермокоагуляции. Качество ультразвуковой нетермической коагуляции выше (р <0,05), чем диатермокоагуляции, что доказано патоморфологическими исследованиями фрагментов глубоких слоёв склеры, иссечённых при ультразвуковой ТЭ и стандартной ТЭ у детей с ВГ. Нежный нетермический коагуляционный эффект УЗ инструментов — это важное звено атравматичности операции ультразвуковой ТЭ.

8. Наличие интра- и послеоперационных осложнений ТЭ (воспалительных, геморрагических и др.) достоверно снижает эффективность операции (р <0,05). По нашим данным, интраоперационные кровотечения при выкраивании склерального лоскута УЗ инструментами отмечены в 5,4% случаев, т.е. в 5 раз реже, чем при стандартной ТЭ с использованием механических инструментов, как с применением цитостатика 5-ФУ после операции — 25%, так и без без него — 27,5% (p <0,05).
9. Ранняя ИАГ-лазерная рефистулизация для устранения столь частых у детей иридокорнеальных контактов, сращений в зоне внутренней фистулы после ТЭ — важный этап предупреждения и борьбы с рубцеванием путей оттока после ТЭ при ВГ у детей. Такая лазерная «чистка» восстанавливает функционирование фистулы, предупреждает восходящее рубцевание путей оттока. Методика лазерной рефистулизации отработана, применяется нами более 20 лет, запатентована [67, 68]. Реконструктивный эффект через 1–7 суток после лазерной рефистулизации достигается у 96–99% детей, а через 6 месяцев–15 лет — у 73,1% детей; гипотензивный эффект в эти сроки достигается в 98% и 70,5% случаев, соответственно.

Следует сделать акцент на необходимости ранней рефистулизации, т.е. до 1 месяца после ТЭ, что уменьшает частоту рецидивов блока фистулы до 4%. Рефистулизация позднее 1 года после ТЭ в 39% случаев сопровождается рецидивами блока. Особенно атравматична и эффективна рефистулизация до 7–10 дней после ТЭ, поэтому необходима обязательная гониоскопия до выписки детей из стационара и затем регулярно в ходе диспансерного наблюдения. Показания для лазерной рефистулизации: обтурация внутренней фистулы корнем радужки, экссудатом, кровью или пигментом. Противопоказанием к лазерной рефистулизации является выраженное ущемление радужки между краями внутренней фистулы.

10. Анализ эффективности разных модификаций ТЭ. Проведён сравнительный анализ гипотензивной эффективности и безопасности разработанного метода ультразвуковой трабекулэктомии (УЗТЭ) по сравнению со стандартной трабекулэктомией ТЭ с применением цитостатика 5-ФУ после операции (2 группа) и без него (3 группа) у детей с врожденной глаукомой. Возраст детей составлял от 2 месяцев до 15 лет. Доказана более высокая (р <0,05) итоговая частота компенсации глаукомы через 2 и более лет после разработанной операции ультразвуковой трабекулэктомии УЗТЭ (86,5%) по сравнению с ТЭ без УЗ (с диатермокоагуляцией) как с курсом 5-ФУ после операции (52,5%), так и без него (62,5%). После УЗТЭ хорошая ФП сохранялась в сроки более 2 лет почти вдвое чаще (83,8%), выраженное рубцевание ФП наблюдалось в 4 раза реже (8,1%), а выраженная аномальная васкуляризация ФП — реже в 6,5 раз (2,7%), чем после ТЭ без УЗ (суммарно 2-я и 3-я группы: 45%, p <0,05). Внутренняя фистула была функционально состоятельна в большинстве случаев после ТЭ во всех группах (86,7%, 72,5% и 67,5%, соответственно).
11. Применение антиметаболитов при ТЭ у детей с ВГ. По материалам нашего отдела, через 1–2 года после ТЭ с 5-ФУ внутренняя фистула сохраняется только у 67,5% детей с ВГ (после УЗТЭ — в 86,7%). Фильтрационная подушка функционирует только у 42,5% детей, после УЗТЭ вдвое лучше — 83,8%). Из осложнений ТЭ с 5-FU отмечали кератопатии (10%), дистрофии роговицы (7,5%), дислокации зрачка (15%), достоверно чаще кистозную ФП (12,5%), чем после стандартной ТЭ и УЗТЭ. Причём после ТЭ с 5-ФУ отмечена тенденция к формированию аваскулярных тонкостенных, а в 5 случаях — кистозных ФП.

Наш опыт применения цитостатиков, антиметаболитов для предупреждения заращения созданных при ТЭ путей оттока ВГЖ позволяет согласиться с разумным ограничением использования этих препаратов у детей, особенно раннего возраста. Считаем, что 5-ФУ показан детям старшего возраста, причём особенно в случае реопераций в виде субконъюнктивальных инъекций интраоперационно 50 мг/мл, а также при появлении ранней несостоятельности ФП коротким курсом — 2–5 инъекций с 3–15 дня после ТЭ. Учитывая известную тяжесть последствий использования ММС, не считаем целесообразным его применение в практике хирургии ВГ у детей, особенно младшего возраста, тем более, что нет официального разрешения к его использованию в детской офтальмохирургии.

По нашему мнению, более перспективно использование низкочастотных УЗ инструментов при ТЭ и современная дренажная хирургия, при их неэффективности целесообразно применять циклодеструктивную хирургию. Микроимпульсная модификация циклодеструкции обсуждается в качестве первичного вмешательства при глаукоме у детей.

В результате исследования выявлены следующие особенности течения послеоперационного периода детей с врожлённой глаукомой после трабекулэктомии:

• склонность к гипотонии в ранние сроки после ТЭ и коллапсу глазного яблока из-за повышенной эластичности склеры и иридокапсулярной диафрагмы у детей;
• вялотекущий прогрессирующий фибропластический процесс с образованием гониосинехий, периферических иридокорнеальных сращений, заращением внутренней фистулы и ФП после столь частых экссудативных реакций;
• выраженная «прилипчивость» радужки с подпаиванием ножек колобомы к краям фистулы, ростом новообразованных сосудов, особенно при синдроме Стерджа-Вебера;
• нередкая дислокация зрачка из-за склонности незрелой радужки к смещению в зону внутренней фистулы при чрезмерном оттоке ВГЖ в первые дни после ТЭ;
• склонность к образованию стафилом склеры из-за патологической тонкости ее, особенно при далекозашедших стадиях ВГ;
• увеличение риска осложнений из-за беспокойного поведения детей, особенно младшего возраста, после операции;
• после ТЭ у детей с ВГ сравнительно редки цилиохориоидальная отслойка менее 0,5% и кератопатии до 5%, без учёта имевшегося при ВГ помутнения роговицы.

Рациональное ведение послеоперационного периода детей с врождённой глаукомой после трабекулэктомии

Считаем обоснованными следующие принципы рационального ведения послеоперационного периода детей с ВГ после ТЭ: пролонгированный сон детям после операции, активное ведение раннего послеоперационного периода с использованием кортикостероидов, своевременным нидлингом в зоне операции; контролем ВГД, обязательной гониоскопией до выписки ребёнка из стационара. Необходимы ранняя ИАГ-лазерная рефистулизация, рациональное медикаментозное сопровождение. Залогом успеха лечения являются общеоздоровительные мероприятия, профилактика ОРЗ; индивидуальный поиск причин соматического нездоровья, оценка иммунитета ребёнка и индивидуальный подход к показаниям для профилактических прививок.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Трабекулэктомия (ТЭ) при врождённой глаукоме у детей имеет хороший гипотензивный эффект, обеспечивая анатомическую и функциональную сохранность внутренней фистулы. Эффективность ТЭ у детей с врождённой глаукомой в ближайшие сроки (до 6 месяцев) после операции составляет 91,9–98,5%, в отдалённые (через 5 лет) — 75,5–86,5%, при повторных операциях (до 3–4 операций) в течение наблюдения до 10 лет — 34,2–42,1%, что сопоставимо с данными литературы.

Доказана более высокая (р <0,05) итоговая частота компенсации глаукомы через 2 и более лет после разработанной операции ультразвуковой трабекулэктомии (УЗТЭ) (86,5%) по сравнению с ТЭ без ультразвука (с диатермокоагуляцией), как с курсом 5-ФУ после операции (52,5%), так и без него (62,5%). После УЗТЭ хорошая ФП сохранялась в сроки более 2 лет почти вдвое чаще (83,8%), выраженное рубцевание ФП наблюдалось в 4 раза реже (8,1%).

Выявлено, что после УЗТЭ выраженная аномальная васкуляризация ФП отмечалась реже в 6,5 раз (2,7%), чем после ТЭ без ультразвука (45%, p <0,05). Внутренняя фистула сохраняла анатомическую и функциональную состоятельность в большинстве случаев после ТЭ во всех группах (86,7%, 72,5% и 67,5% соответственно).

По нашим данным, основными факторами, влияющими на эффективность ТЭ у детей с ВГ, являются следующие: возраст детей на момент выявления и хирургического лечения ВГ, их соматическое здоровье, стадия глаукомы и тяжесть деструктивных изменений глаза, наличие повторных операций, выбор участка трабекулы, подлежащей иссечению при ТЭ, травматичность выполнения ТЭ, наличие интра- и послеоперационных осложнений, несвоевременное выявление и ИАГ-лазерное устранение заращения внутренней фистулы после ТЭ, неадекватное ведение послеоперационного периода.

Учёт перечисленных факторов, особенностей выполнения ТЭ, течения и ведения послеоперационного периода необходимы для повышения эффективности ТЭ у детей с ВГ.

Исход современной ТЭ, выполненной на новом высокотехнологичном уровне, в значительной мере определяется степенью травматичности операции, использованием обоснованных и отработанных технологий и мастерством хирурга.

Для снижения травматичности ТЭ необходимо совершенствование хирургического лечения, т.е. технологии операционных разрезов, коагуляции сосудов, наложения швов. Целесообразно использование низкочастотных ультразвуковых микрохирургических инструментов (УЗ скальпель и УЗ круглый нож) для ТЭ, достоверно снижающих травматичность операции, обеспечивая точность, лёгкость выполнения и бескровность операционных разрезов склеры за счёт коагулирующего и гемостатического эффектов, прямого антипролиферативного воздействия низкочастотного ультразвука.

Отечественные низкочастотные терапевтические и хирургические аппараты весьма востребованы и широко применяются в медицине. Ультразвуковой аппарат для микрохирургии глаза УЗХ-Ф-9102-ОФ «МЕДЭЛ» с частотой 44 кгц, с 6 сменными ультразвуковыми насадками (микроскальпель, круглый нож, брюшистый скальпель, аппликатор, игла, костная пилка) выпускал ООО МЕДЭЛ с 1991 до 2022 года. В настоящее время аналогичные аппараты выпускаются другими отечественными изготовителями.

Как реальный путь повышения эффективности хирургии ВГ у детей безусловно необходим поиск новых, менее токсичных антипролиферативных средств, активное внедрение дренажной хирургии, индивидуальный подход к ребёнку: оптимальный план операции, активное ведение послеоперационного периода, адекватная медикаментозная терапия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Вклад распределён следующим образом: Н.Н. Арестова — разработка дизайна исследования, редактирование и утверждение окончательной версии статьи; Д.О. Арестов — обследование пациентов, сбор, анализ, статистическая обработка и интерпретация данных, написание текста статьи; А.Ю. Панова — редактирование, подготовка окончательной версии статьи.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication). The largest contribution is distributed as follows: Natalya N. Arestova — conception and development of the study design, treatment, writing the text and editing the article; Dmitry O. Arestov — examination of patients, collection, analysis of data, writing the text of the article; Anna Yu. Panova — editing, preparation of the final version of the article.

About the authors

Nataliya N. Arestova

Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases; N.A. Semashko Scientific and Educational Institute of Clinical Medicine of the Russian University of Medicine

Author for correspondence.
Email: arestovann@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8938-2943
SPIN-code: 4875-6288

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, 14/19, Sadovaya Chernogryazskaya St., 105062 Moscow; Moscow

Dmitry O. Arestov

Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases

Email: arestovann@gmail.com
SPIN-code: 7396-8551

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, 14/19, Sadovaya Chernogryazskaya St., 105062 Moscow

Anna Yu. Panova

Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases

Email: annie_panova18@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2103-1570
SPIN-code: 9930-4813

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, 14/19, Sadovaya Chernogryazskaya St., 105062 Moscow

References

Supplementary files