Клинико-функциональное состояние глаз у глубоконедоношенных детей в отдаленный период

Полный текст

Актуальность. В связи с изменениями в структуре недоношенных детей в последние годы, возрастанием числа выживших младенцев с экстремально низкой массой тела (< 1 000 г) и ранним сроком гестации (< 27 нед) при рождении актуальным является изучение особенностей течения ретинопатии недоношенных (РН) и отдаленные клинико-функциональные исходы у этого контингента больных. В настоящее время, по данным различных регионов, выживает от 25 до 83% детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) [1, 3, 5]. РН у детей с ЭНМТ возникает не только чаще, но и протекает тяжелее и имеет ряд клинических особенностей, что обусловлено большей степенью «незрелости» сетчатки к моменту рождения и, как правило, большей соматической отягощенностью. Несомненные достижения в организации скрининговых осмотров недоношенных детей и изучении клинических Для корреспонденции: Коголева Людмила Викторовна, e-mail: kogoleva@mail.ru Correspondence to: Kogoleva Ludmila Viktorovna, e-mail: kogoleva@mail.ru Рис. 1. Число глаз с различной степенью регрессивной/ рубцовой РН у детей в I-й группе. ] РНО ] РН 1 ] РН 2 ] РНЗ ] РН 4 □ РН5 проявлений активной РН, а также разработанные показания и методы лечения прогрессирующих форм РН, позволили значительно сократить число неблагоприятных анатомо-функциональных результатов. В то же время, возрастание числа глубоконедоношенных детей с ЭНМТ при рождении привело к развитию атипичных, тяжелых форм РН, таких как РН с локализацией процесса в 1-й зоне и задней агрессивной РН (ЗАРН). Именно эти формы заболевания вызывают определенные трудности в диагностике, трактовке результатов осмотров, а существующие на сегодняшний день методы лечения активной РН (коагуляция аваскулярных зон сетчатки) малоэффективны [5-7]. Цель: изучение клинико-функциональных исходов РН у детей с ранним сроком гестации и низкой массой тела при рождении в отдаленный период. Материал и методы. В исследуемую группу (1-я группа) вошло 50 детей (100 глаз) с РН в возрасте от 5 до 16 лет (в среднем 10,5 лет) с гестационным возрастом 22-27 недель и массой тела 510-1400 г на момент рождения, из них 6 детей (12 глаз) было с массой тела при рождении до 750 г, и только у 8 масса тела была более 1000 г. Группу сравнения (2-я группа) составили 34 ребенка (62 глаза) со сроком гестации от 27 до 30 недель и массой тела на момент рождения от 980 до !450 г с исходами РН без грубой патологии в макулярной области (РН 0-3-й степени). Лазерная коагуляция сетчатки в активной фазе РН в исследуемой группе произведена на 56 глазах (56%), из них на 8 глазах у детей с массой тела при рождении менее 750 г. Исследуемые группы были сравнимы как по клиническим исходам РН, так и по возрасту на момент обследования. Распределение глаз в зависимости от степени остаточных изменений на глазном дне в основной группе представлено на рис. 1. В 1-й группе в большинстве случаев диагностирована РН 0-3-й степени (78%), из них в 83,3% случаев у детей с массой тела при рождении менее 750 г. Неблагоприятные исходы (РН 4-5-й степени) определялись в 22% случаев, из них на 2 глазах у детей с массой тела при рождении менее 750 г. Сопутствующая инвалидизирующая неврологическая и общесоматическая патологии у детей в 1-й группе (19 детей, 38%) определялась чаще, чем во 2-й (6 детей, 17,6%), структура которой была следующей (число детей в 1-й группе/во 2-й группе): детский церебральный паралич - 5/1; отставание в умственном развитии - 4/2; аутизм - 2/0; тугоухость 3-4-й степени - 2/1; повышенная возбудимость, психоэмоциональная лабильность - 5/1; шизофрения - 1/0; эпилептическая активность - 0/1. Кроме стандартных методов, обследование включало оптическую когерентную томографию (ОКТ) - (Spectralis HRA + OCT, Heidelberg, Германия) или Stratus 3000 OCT (Zeiss, Германия). Оценивались толщина сетчатки в фовеа (ФТС), толщина нейроэпителия в височной (T1) и носовой (T2) парафовеолярной зонах, макулярный объем (МО), сохранность фовео- лярной депрессии и состояние слоев нейроэпителия. Для оценки функциональной активности сетчатки регистрировали смешанную (общую) электроретино- грамму (ЭРГ), ритмическую ЭРГ (РЭРГ), хроматическую макулярную ЭРГ (МЭРГ) на электроретиногра- фе научно-медицинской фирмы «МБН» (Россия). Результаты и обсуждение. Одной из особенностей течения и клинических исходов РН было наличие в III стадии активной фазы заболевания кистовидного отека в макуле у 6 глубоконедоношенных детей (рис. 2), который после проведенной лазеркоагуляции сетчатки резорбировался к 6-8 месяцам хронологического возраста, и, по данным ОКТ, в регрессивной Рис. 3. Отсутствие фовеолярной депрессии в регрессивной фазе РН (после кистовидного отека в макуле). фазе РН на 4 глазах определялась сглаженная, а на 2 - отсутствующая фовеолярная депрессия (рис. 3). Кроме того, на 80% глаз исследуемых детей при самопроизвольном регрессе в отдаленном периоде наблюдения сохранялись остаточные аваскулярные зоны на периферии сетчатки, а также анастомозы и сосудистые «щетки» на границе с аваскулярной сетчаткой, что косвенно подтверждает «незрелость» сетчатки на момент рождения (рис. 4). Важно отметить, что в обеих группах обследованных детей при самопроизвольном регрессе заболевания, несмотря на локализацию патологического процесса в активной фазе РН в 1-й или во 2-й зонах Рис. 4. Остаточные аваскулярные зоны и сосудистые анастомозы на периферии сетчатки у ребенка 9 лет. глазного дна, в дальнейшем более чем в половине случаев (на 23 из 34 глаз) остаточные аваскулярные зоны определялись только на височной периферии, что свидетельствует о возможности продолженного васкулогенеза сетчатки уже после завершения активной фазы РН. В 19,2% случаев, когда в активной фазе РН локализовалась в 1-й или 2-й зонах, выявлено смещение ретинальных сосудов и тракция сетчатки в носовую сторону, в то время как у более «зрелых» детей 2-й группы тракция сетчатки в носовую сторону наблюдалось лишь на 2 (3,2%) глазах. Данный факт свидетельствует о более ранней манифестации заболевания в назальном отделе сетчатки, что характерно для детей, рожденных на ранних сроках гестации (рис. 5) [9]. Особенностями неблагоприятного течения РН у детей в 1-й группе было стремительное развитие отслойки сетчатки на 6 глазах через 1,5-3 недели после выявления первых признаков экстраретинальной пролиферации, несмотря на проведенную коагуляцию сетчатки. Отслойка сетчатки носила тракционно-экс- судативный характер с геморрагическим компонентом и выраженной пролиферацией, что приводило к раннему развитию синдрома мелкой передней камеры (в возрасте от 6 до 10 мес), иридо-корнеального контакта и вторичной глаукомы, что по-видимому, явилось следствием течения заболевания по типу задней агрессивной РН (рис. 6). Острота зрения в анализируемых группах широко варьировала. В 1-й группе высокая острота зрения определялась в 20,5% случаях на глазах с минимальными изменениями на глазном дне: на 12 глазах с 0- 2-й степенью и только на 4 глазах - с 3-й степенью РН. Во 2-й группе частота определения высокой остроты зрения существенно не отличалась от 1-й (22,1%, p > 0,05). Низкое зрение (менее 0,2) выявлено на 27 (34,6%) глазах в 1-й и в 37,9% случаев во Рис. 5. Смещение сосудов и тракция нейроэпителия в носовую сторону у ребенка, родившегося на 27-й неделе гестации с массой тела 760 г. 2- й группе, что объяснялось как клиническими изменениями в макуле при 2=й и 3-й степени РН, так и другими факторами, анализ которых представлен ниже. Аномалии рефракции в 1-й группе выявлены в 88,5% случаев, что несколько выше, чем частота аномалии рефракции у детей 2-й группы (70,1%). Преобладающим видом аномалий рефракции была миопия (82,6% - в 1-й и 60,5% - во 2-й группе, p < 0,05), а миопия высокой степени - в 30,4% в 1-й, что достоверно выше, чем во 2-й группе (9,8%, p < 0,05). В большинстве случаев в возрасте старше 5 лет миопия была стационарной, а у 8 пациентов носила прогрессирующий характер в возрастной период от 5 до 9 лет. Достоверной разницы по частоте выявления сопутствующей патологии глаз, являющейся одним из возможных факторов нарушений зрения, между исследуемыми группами нами не выявлено (18% случаев в 1-й и 13,5% - во 2-й группе (p > 0,05)). Также одной из причин снижения зрения в отдаленный период явились поздние осложнения, развившиеся в 23% случаев у детей в 1-й и в 19,3% - во 2-й группе (p > 0,05). При РН 0-3-й степени основным видом осложнений было развитие и прогрессирование периферических ретинальных дистрофий, разрывов и отслойки сетчатки тракционно-регматогенного характера (11 глаз), а также усиление пре- и интра- ретинального фиброза, приводящего к тракционной деформации макулы и снижению зрения (3 глаза) в возрасте от 9 до 16 лет (в среднем 11,5 лет). Анализ суммарной активности сетчатки по данным общей ЭРГ показал, что в обеих группах амплитуда a- и b-волны снижается по мере нарастания степени тяжести заболевания (r = 0,61). При визуально сохранной макуле (РН 0-2-й степени) в 1-й группе амплитуда a-волны общей ЭРГ была достоверно ниже, чем во 2-й группе (p < 0,05), что может свидетельствовать о более выраженной дисфункции фоторецепторов у детей с ранним сроком гестации на момент рождения (табл. 1). Учитывая, что основным фактором, определяющим остроту зрения, является состояние макулы [2, 4, 8], нами проведен анализ структурно-анатомического и функционального состояния центральных отделов сетчатки у исследуемого контингента пациентов. Анализ сохранности анатомического контура ма- кулы у детей с ЭНМТ, по данным ОКТ, отражающей степень дифференцировки макулы (табл. 2), показал, что при минимальных остаточных изменениях на глазном дне 0-1-й степени в большинстве случаев (64%) фовеолярная депрессия была сформирована, что коррелировало с высокой остротой зрения. Сглаженность контура наблюдалась на 9 (36%) глазах, сопровождающаяся сохранностью слоев нейроэпителия в фовеа, что объяснялось нарушением дифферен- цировки макулы вследствие недоношенности и лишь на 3 глазах сопровождалась снижением зрения. При 2-й степени РН сглаженность или отсутствие фовеолярной депрессии отмечено уже на 10 (55,6%) глазах и объяснялось это не только нарушением диф- ференцировки макулы вследствие недоношенности, Рис. 6. "Вулканообразная" отслойка сетчатки в 1-й зоне глазного дна у ребенка, родившегося на 26-й неделе гестации с массой тела 680 г. Таблица 1 Показатели общей ЭРГ при РН 0-2-й степени в исследуемых группах Группа а-волна b-волна Амплитуда, мкВ Латентность, мс Амплитуда, мкВ Латентность, мс 1-я 17,85 ± 1,92* 30,21 ± 1,46 234,7 ± 22,12 69,2 ± 1,59 2-я 39,12 ± 2,98* 29,25 ± 0,89 256,7 ± 27,61 71,13 ± 1,48 *р < 0,05. Таблица 2 Состояние анатомического контура макулы у больных 1-й группы Фовеолярная депрессия РН 0-1-й степени РН 2-й степени РН 3-й степени Сохранена 16 (64) 7 (38,9) 3 (8,6) Сглажена 9 (36) 8 (44,4) 18 (51,4) Отсутствует - 3 (16,7) 14 (40) Примечание. Цифры перед скобками - абс. ч., цифры в скобках - %. но и наличием структурных изменений в макуле (кистовидный отек и тракционная деформация нейроэпителия), невидимых при офтальмоскопии. При 3-й степени сформированная фовеолярная депрессия выявлена только в 8,6% случаев. В остальных случаях фовеолярный контур был сглажен или отсутствовал вследствие тракционной деформации макулы после перенесенной РН и коррелировал со сниженной остротой зрения. Отсутствие или сглаженность фовеолярной депрессии чаще наблюдалось у детей 1-й группы по сравнению со 2-й (40% и 30% соответственно), хотя достоверной разницы нами не получено (р > 0,05), что, однако, может быть косвенным признаком нарушения дифференцировки макулы. При сравнении морфометрических показателей центральной зоны сетчатки в группе детей с ЭНМТ при рождении и в контрольной группе выявлены достоверные различия по ФТС (табл. 3). Средняя толщина сетчатки в фовеа ФТС, по данным ОКТ, в 1-й группе пациентов была достоверно больше, чем у детей 2-й группы при всех степенях РН (р < 0,05) и увеличивалась по мере нарастания степени РН, в то время как во 2-й группе такой тенденции не выявлено. Макулярный объем (МО) в 1-й группе несколько увеличивался по мере нарастания степени РН (от 6,39 Таблица 3 Морфометрические показатели макулы Степень ФТС, мкм МС, мм3 РН 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 0-1-я 221,2 ± 12,4* 190,2 ± 14,7* 6,39 ± 0,7 6,44 ± 0,7 2-я 231,8 ± 18,2* 200,2 ± 15,2* 6,5 ± 0,9 6,66 ± 1,1 3-я 257,8 ± 13,6* 191,6 ± 13,1* 7,42 ± 1,1 6,14 ± 0,9 Таблица 4 РЭРГ в исследуемых группах при разной степени РН (амплитуда, мкВ) Степень РН 1-я группа 2-я группа 0-я 18,4 ± 1,9 18,4 ± 1,7 1-я 14,6 ± 2,2 19,2 ± 1,8 2-я 10,8 ± 1,8 12,4 ± 1,7 3-я 9,6 ± 1,7 10,7 ± 1,9 ± 0,7 мм3 при РН 0-1-й степени до 7,42 ± 1,1 мм3 при РН 3-й степени), в то время как во 2-й группе при 3-й степени МО, напротив, был меньше (6,14 ± 0,9 мм3), чем при 1-й и 2-й степени РН, что отражает особенности формирования и дифференцировки макулы у детей разной степени морфо-функциональной зрелости на момент рождения. Амплитуда РЭРГ, отражающая функцию центральной области сетчатки, в исследуемой группе снижалась по мере нарастания степени тяжести РН: в среднем от 18,4 мкВ при РН 0-1-й степени до 9,6 мкВ при РН 3-й степени (г = 0,58) и была ниже, чем во 2-й группе, что может свидетельствовать о более выраженных нарушениях в колбочковой системе у глубоконедоношенных детей (табл. 4). Аналогичная тенденция наблюдалась при анализе средней амплитуды b-волны МЭРГ на красный стимул (табл. 5), что характеризует функциональные нарушения колбочковой системы сетчатки, более выраженные у детей с экстремально ранним сроком гестации. Достоверных различий амплитудных показателей b-волны МЭРГ на зеленый и синий стимулы между группами выявлено не было. Выводы 1. Недоношенные дети, родившиеся на сроке гестации менее 27 недель и с ЭНМТ в отдаленный период, имеют клинические, структурные и функциональные особенности регрессивной/рубцовой РН, отражающие степень незавершенности формирования сетчатки к моменту рождения и тяжесть течения РН. 2. Несмотря на частую локализацию патологического процесса в активной фазе РН в центральных зонах глазного дна у данного контингента детей, при самопроизвольном регрессе РН в отдаленном периоде в большинстве случаев остаточные аваску- лярные зоны определяются только с височной стороны (3-я зона), что указывает на возможность про- Таблица 5 Амплитуда волн МЭРГ на красный стимул при разной степени РН в двух группах, мкВ Степень 1-я группа 2-я группа РН а-волна b-волна а-волна b-волна 0-1-я 2- я 3- я 4,58 ± 1,2 3,64 ± 0,8 3,07 ± 1,4 12,31 ± 2,2 11,53 ± 4,6 9,61 ± 2,3 4,61 ± 0,6 4,42 ± 1,5 3,33 ± 0,9 15,4 ± 1,8 11,6 ± 7,5 10,3 ± 2,1 долженного васкулогенеза сетчатки при отсутствии лечения. 3. В 60% случаев с минимальными остаточными изменениями на глазном дне выявлено структурное нарушение дифференцировки макулы, а также выраженное угнетение биоэлектрической активности центральных отделов сетчатки, преимущественно колбочковой системы, что влияет на развитие зрительных функций. Кроме того, в исследуемой группе пациентов отмечается более выраженное, чем у детей из группы сравнения, снижение функциональной активности фоторецепторов по данным суммарной (общей) ЭРГ, что указывает на нарушение формирования рецепторных потенциалов при «сверхраннем» рождении ребенка. 4. Наличие сопутствующей патологии и аномалий рефракции (88,5%), в том числе миопии высокой степени (30,4%), определяют необходимость дифференцированного подхода к лечению, своевременной и адекватной коррекции, а высокий риск поздних осложнений (23%) требует пожизненного диспансерного наблюдения и разработки дифференцированных подходов к реабилитации данного контингента пациентов.

Об авторах

Людмила Викторовна Коголева

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Email: kogoleva@mail.ru
старший научный сотрудник отдела патологии глаз у детей 105062, Москва, РФ

Список литературы

Дополнительные файлы