Клинические проявления анатомо-топографических особенностей глазодвигательных мышц у детей с вертикальным косоглазием

Полный текст

В структуре детской глазной патологии содружественное косоглазие занимает второе место. В детских глазных стационарах больные с косоглазием составляют 15–35%. Наследственное предрасположение к появлению заболевания в виде аметропий, анизометропий, аномалий глазодвигательного аппарата отмечено у 35–40% детей с косоглазием [1, 2].

Косоглазие (страбизм) возникает, когда центральные ямки двух глаз не ориентированы одновременно в направлении наблюдаемого объекта. В случае фиксации вдали это означает, что зрительные оси идут непараллельно. Если зрительные оси сходятся, это сходящееся косоглазие, если расходятся — расходящееся. Если зрительные оси расходятся в вертикальной плоскости, это может описываться как отклонение кверху одного глаза (гипертропия) либо как отклонение книзу другого глаза (гипотропия), гипердевиация или гиподевиация. Исследования показали наличие соединительнотканных связей между глазодвигательным мышцами и глазничной перегородкой несколько кзади от мест прикрепления мышц к глазному яблоку. Эти связи образуют динамическую систему, которая, по-видимому, взаимодействует с глазничными слоями глазодвигательных мышц и имеет большое значение для позиционирования глаза. Например, аддукция сопровождается растяжением связок медиальной мышцы и сокращением связок латеральной мышцы [3]. Вертикальное косоглазие, один из видов содружественного косоглазия, чаще всего является следствием дисфункций мышц вертикального действия, вызванного врожденными факторами, включая аномалии морфологии и прикрепления этих мышц, а также факторами приобретенными. Вертикальная форма косоглазия встречается у 30–72% больных с косоглазием, причем при врожденной форме вертикальная девиация регистрируется в 90% случаев наблюдений [4–7]. Вертикальное косоглазие может возникать по причине приобретенной патологии глазодвигательных мышц после операции на экстраокулярных мышцах (ЭОМ) вследствие несостоятельности швов или после изменения плоскости действия оперированной мышцы. Вертикальное отклонение глаз чаще всего формируется по причине пареза/паралича верхней косой мышцы. Возникает механический дисбаланс, вызванный потерей функции верхней косой мышцы, который приводит к относительной гиперфункции ее одноименного антагониста — нижней косой мышцы, и глаз отклоняется кверху. По своей клинической картине вертикальное косоглазие чрезвычайно многолико, может сочетаться с горизонтальным отклонением глаз, нистагмом, тортиколлисом и другой патологией [8, 9]. При двухстороннем поражении верхней косой мышцы клиническая картина косоглазия еще более разнообразна, что зависит от степени выраженности парезов. Однако общим для всех этих случаев является наличие относительной гиперфункции нижних косых мышц и обусловленного ими синдрома «V» [10, 11]. При выраженных парезах/параличах верхней косой мышцы вертикальное отклонение глаза в первичной позиции взора достигает больших величин, что представляет трудную задачу для хирургической коррекции такой девиации [12–15]. Почти у половины детей с вертикальным косоглазием отмечается вынужденное положение головы, что затрудняет определение пораженной мышцы. Необходимо отмечать, к какому плечу наклонена голова, в какую сторону повернуто лицо, опущен или поднят подбородок. На основании этих данных в сочетании с ранее описанными симптомами ставится диагноз косоглазия и уточняется пораженная мышца [16–18].

При приобретенном косоглазии возникает диплопия (двоение). Она появляется всякий раз, когда зрительные линии обоих глаз, идущие, как известно, от центральной ямки желтого пятна — фовеа, не скрещиваются на рассматриваемом предмете. Вследствие этого изображение предмета попадает в одном глазу на центральную ямку желтого пятна, а на другом — на какое-то новое непривычное место (диспарантные точки). Следует отметить, что при вертикальном косоглазии больной не отмечает двоения, так как вырабатывается компенсаторный поворот головы, устраняющий диплопию при длительно существующем косоглазии или если до расстройства двигательного аппарата не было бинокулярного зрения [19, 20]. Вертикальное косоглазие из-за слабости вертикальной фузии (3,0–4,0 дптр) очень плохо поддаётся ортоптическим методам лечения [21]. Данные формы косоглазия лечатся хирургически [22–26]. Учитывая вышесказанное, оптимизация диагностики аномалий глазодвигательных мышц до хирургического лечения является актуальной для детских страбизмологов.

Цель. Определить клинические проявления анатомо-топографических особенностей наружной (НПМ) и внутренней прямых (ВПМ) мышц глазного яблока у детей с вертикальным косоглазием.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в клинике Ташкентского педиатрического медицинского института находилось 50 больных (100 глаз) в возрасте от 4 до 10 лет с врожденным содружественным косоглазием. Девочек было 36 (72%); мальчиков — 14 (28%). Согласно классификации Э.С. Аветисова [27], пациенты были распределены на две группы: в I группу (основную) вошли 38 детей с атипичными видами вертикального косоглазия («А» и «V» pattern), во II группу (контрольную) — 12 человек с содружественным косоглазием без вертикального компонента [27, 28]. Всем детям проводили офтальмологические (визиометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), страбизмологические, клинико-функциональные (УЗИ) методы обследования. УЗИ глазодвигательных мышц проводилось на аппарате HITACHI ALOKA Arietta 850 при помощи линейного датчика с частотой 12 МГц. Для получения изображения НПМ и ВПМ датчик устанавливали так, чтобы можно было визуализировать мышцу и измерить ее максимальную толщину в области брюшка. Положение датчика было следующим: для визуализации НПМ — при закрытых глазах у внутреннего угла глазной щели (направление взгляда и УЗ-луча кнаружи; продольное сканирование), для визуализации ВПМ — при закрытых глазах у наружного угла глазной щели (направление взгляда и УЗ–луча кнутри, продольное сканирование) [18]. Детям проводили первый этап хирургического лечения косоглазия: рецессия с транспозицией сильной мышцы. При этом интраоперационно определялось место прикрепления сухожилия мышцы — расстояние от лимба при сходящемся косоглазии ВПМ, при расходящемся — НПМ, а также толщина указанных мышц. Схематично вычислялся угол прикрепления сухожилия мышц. На основании полученных данных проводился сравнительный анализ эхографических, интраоперационных параметров НПМ и ВПМ в контексте с углом девиации глазного яблока у обследуемых детей.

Результаты и обсуждение

При сборе анамнеза заболевания и жизни матерей пациентов было установлено, что в течении беременности такая патология, как железодефицитная анемия различной степени отмечалась в 74%, инфекционные заболевания (TOURCH) матери — в 20% случаях. Было также обнаружено, что у 6 (12%) детей косоглазие заметили в возрасте до 1 года, у 43 (86%) — от 1 года до 5 лет, у 1 (2%) — после 6 лет. Острота зрения у детей I группы на 14 (18%) глазах была равна 0,1–0,7, на 62 (82%) — 0,8–1,0. Во II группе центральное зрение от 0,8 до 1,0 отмечено на 24 (100%) глазах.

У пациентов I группы диагностированы «А» pattern в 11 (29%) , «V» pattern — в 27 (71%) случаях.

Большие углы сходящейся девиации глазного яблока превалировали у детей с вертикальным косоглазием (табл. 1), тогда как большие углы расходящейся девиации, напротив, отмечались чаще у пациентов без вертикального косоглазия.

 

Таблица 1. Показатели величины угла горизонтальной девиации глазного яблока (n — количество детей). / Table 1. Indicators of the angle of horizontal deviation of the eyeball (n — number of children)

Угол девиации (в призм. дптр) Deviation angle (in prisms. dptr)	I группа n = 38 I group n =38		II группа n = 12 II group n =38
	Абс. Abs.	% %	Абс. Abs.	% %
От (+) 20 – (+) 40	7	18	2	17
От (+) 50 – (+) 70	11	29	3	25
От (-) 20 – (-) 40	11	29	4	29
От (-) 50 – (-) 70	9	24	3	33

 

УЗИ ЭОМ выявило следующие параметры: у детей I группы при сходящемся косоглазии толщина ВПМ составила в среднем 3,9±0,09 мм, НПМ — 3,2±0,1 мм. При расходящемся косоглазии толщина НПМ имела показатели 3,8±1,1 мм, толщина ВПМ составила 3,4±0,12мм.

У детей II группы: при сходящемся косоглазии толщина ВПМ была равна 3,7±0,1 мм, толщина НПМ — 3,0±0,3 мм, при расходящемся косоглазии толщина НПМ составила 3,8±1,12 мм толщина ВПМ — 3,2±0,11 мм. На рис. 1 представлены сканограммы ЭОМ.

 

Рис. 1. Сканограммы глазодвигательных мышц (глазные мышцы визуализируются в виде трубчатых гипоэхогенных полос) А — внутренняя прямая мышца. Б — наружная прямая мышца.

 

В ходе оперативного вмешательства, после выделения горизонтальных мышц с помощью циркуля Castroviejo измерялось расстояние от места прикрепления верхнего и нижнего края сухожилия до лимба и толщина брюшка без отделения теноновой сумки: при сходящемся косоглазии ВПМ, при расходящемся — НПМ (рис. 2 и 3). При этом старались сильно не тянуть мышцу.

 

Рис. 2. Измерение места прикрепления сухожилия мышцы – расстояние от лимба.

 

Рис. 3. Измерение толщины мышцы.

 

Сравнительный анализ эхографических и интраоперационных параметров ВПМ и НПМ глаза выявил следующее: при УЗИ во всех случаях обнаружено наличие мышц, что подтверждалось интраоперационно. Топографические показатели, такие как удаленность от лимба, ширина мышц, определить не удалось. При этом была измерена толщина мышечного брюшка, ориентировочно ближе к проекции места прикрепления сухожилия. Статистический анализ показал достоверную разницу в размерах толщины исследуемых мышц. Так, эхографически параметры толщины внутренней и наружной прямых мышц глаза у детей двух групп достоверно превышали аналогичные размеры, полученные интраоперационно, в среднем на 1,95–2,15 мм. (табл. 2 и 3). Возможно, это связано с техническими особенностями измерения.

 

Таблица 2. Интраоперационные и эхографические параметры толщины внутренней и наружной прямых мышц глаза у детей I группы (мм). / Table 2. Intraoperative and echographic thickness parameters internal and external rectus muscles of the eye in children of group I (mm)

Название мышцы The name of the muscle	Интраоперационные Параметры (n = 76) * Intraoperative Parameters (n = 76) *		Эхографические Параметры (n = 76) * Echographic Parameters (n= 76) *
	Сходящееся косоглазие Esotropia	Расходящееся косоглазие Exotropia	Сходящееся косоглазие Esotropia	Расходящееся косоглазие Exotropia
Внутренняя прямая мышца Internal rectus muscle	1,75±0,1**	1,75±0,22***	3,9±0,09	3,4±0,3
Наружная прямая мышца External rectus muscle	1,25±0,1**	2,2±0,13***	3,2±0,1	3,8±1,1

Примечание: * — количество глаз

**р — достоверность различий интраоперационных и эхографических показателей при сходящемся косоглазии (р<0,05)

***р — достоверность различий интраоперационных и эхографических показателей при расходящемся косоглазии (р<0,05).

Note: * — number of eyes

**р — significance of differences in intraoperative and echographic parameters in esotropia (p<0.05)

***р — significance of differences in intraoperative and echographic parameters in exotropia (p<0.05).

 

 

Таблица 3. Интраоперационные и эхографические параметры толщины внутренней и наружной прямых мышц глаза у детей II группы (мм). / Table 3. Intraoperative and echographic thickness parameters internal and external rectus muscles of the eye in children of group II (mm)

Название мышцы The name of the muscle	Вид косоглазия Type of strabismus
	Сходящееся косоглазие Esotropia	Расходящееся косоглазие Exotropia	Сходящееся косоглазие Esotropia	Расходящееся косоглазие Exotropia
Внутренняя прямая мышца Internal rectus muscle	1,7±0,15**	1,5±0,1***	3,7±0,1	3,2±0,11
Наружная прямая мышца External rectus muscle	1,5±0,3**	2,0±0,1***	3,0±0,3	3,8±1,12

Примечание: * — количество глаз

* *р — достоверность различий интраоперационных и эхографических показателей при сходящемся косоглазии (р<0,05)

***р — достоверность различий интраоперационных и эхографических показателей при расходящемся косоглазии (р<0,05).

Note: * — number of eyes

**р — significance of differences in intraoperative and echographic parameters in esotropia (p<0.05)

***р — significance of differences in intraoperative and echographic parameters in exotropia (p<0.05).

 

Как известно, линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной прямых мышц идет параллельно лимбу, что обусловливает чисто боковые движения. Однако в ходе операций детей с вертикальным косоглазием мы часто наблюдали аномальное расположение линии прикрепления сухожилий НПМ и ВПМ, когда сухожилия прикреплялись к склере под значительным углом (рис. 4).

 

Рис. 4. Косое прикрепление НПМ глазного яблока.

 

В литературе описаны углы между мышечной плоскостью верхней прямой, нижней прямой, нижней косой мышц и сагиттальной плоскостью глаза [29]. Для определения угла прикрепления сухожилий ВПМ и НПМ глаза у обследуемых детей нами был введен термин «угол α» и предложена схема его измерения. Полученные в результате интраоперационных измерений параметры мышц (место прикрепления верхней и нижней точек сухожилия от лимба) переносились на бумагу в виде схемы. При этом угол, образованный между линиями прикрепления сухожилий мышц и линией, проведенной от точки ближайшего прикрепления сухожилия параллельно лимбу, назывался углом α. Величину угла α измеряли в градусах при помощи школьного транспортира (рис. 5).

 

Рис. 5. Схема измерения угла ( α ) прикрепления сухожилия мышцы. а — лимб, b — линия прикрепления сухожилия мышц (соединяет верхнюю и нижнюю точки прикрепления), с — линия, проведенная, от точки ближайшего прикрепления сухожилия мышцы, параллельно лимбу, α – угол, образованный между линиями b и с.

 

Полученные результаты были сопоставлены с показателями угла отклонения глаза.

Было отмечено, что при горизонтальной как расходящейся, так и сходящейся девиациях глазного яблока от (±) 20 до (±) 70 призм. дптр угол α не превышал 8°, но при сочетании горизонтальной девиации с вертикальной угол α варьировал от 10 до 20°. При горизонтальной девиации от (±) 20 до (±) 40 и вертикальной в 8–10 призм. дптр угол α составляет 10–15°, при горизонтальной девиации от (±) 50 до (±) 70 и вертикальной свыше 10 призм. дптр угол α увеличивается до 20° (табл. 4).

 

Таблица 4. Соотношение угла α с углом девиации глазного яблока. / Table 4. The ratio of the angle α to the angle of deviation of the eyeball

Группа пациентов Group of patients	Величина угла (призм. дптр) и направление девиации глазного яблока The value of the angle (prisms. dptr) and the direction of deviation of the eyeball	Величина угла α (градус) The value of the angle α (degrees)
I	от (±) 20 до (±) 40 (горизонт.) 8 – 10 (вертик.) from (±) 20 to (±) 40 (horizontal) 8 – 10 (vertical)	10–15
	от (±) 50 до (±) 70 ( горизонт.) более 10 (вертик.) from (±) 50 to (±) 70 (horizontal) more 10 (vertical)	16–20
II	от (±) 20 до (±) 40 (горизонт.) от (±) 50 до (±) 70 ( горизонт.) from (±) 20 to (±) 40 (horizontal) from (±) 50 to (±) 70 (horizontal)	4–8

 

Как видно, угол α увеличивался соразмерно увеличению горизонтальной и вертикальной девиаций глазного яблока. По данным литературы, при сокращении той или иной мышцы глаз совершает движения вокруг оси, которая перпендикулярна её плоскости, проходит вдоль мышечных волокон и пересекает точку вращения глаза. Это означает, что у большинства глазодвигателей, за исключением НПМ и ВПМ, оси их вращения имеют тот или иной угол наклона по отношению к исходным координатным осям. В связи с этим при своем сокращении НПМ и ВПМ смещают глаз не в одном, а в нескольких направлениях [30]. У детей с вертикальным косоглазием выявленная особенность прикрепления НПМ и ВПМ, а именно прикрепление под определенным углом, возможно, влияет не только на величину горизонтальной девиации, но и способствует появлению вертикальной, что необходимо учитывать при расчетах рецессии, резекции и транспозиции мышц горизонтального действия.

Выводы

1. У детей с вертикальным косоглазием отмечается особенность прикрепления сухожилий ВПМ и НПМ глаза. Так, при вертикальной девиации в 8–10 призм. дптр и горизонтальной от (±) 20 до (±) 40 призм. дптр, сухожилия ВПМ при сходящемся и НПМ при расходящемся косоглазии прикрепляются к сагиттальной плоскости глаза под углом 10–15°; при вертикальной девиации выше 10 призм. дптр и горизонтальной от (±) 50 до (±) 70 призм. дптр, сухожилия ВПМ и НПМ прикрепляются под углом 16–20°.
2. Угол прикрепления сухожилий ВПМ и НПМ увеличивается соразмерно увеличению горизонтальной и вертикальной девиаций глаза.
3. Эхографические параметры толщины ВПМ и НПМ глаза у детей с вертикальным и горизонтальным косоглазием достоверно превышают интраоперационные в среднем на 1,5–2,15 мм, что, возможно, связано с техническими условиями измерения.
4. Выявленные клинические проявления анатомо-топографических особенностей ВПМ и НПМ глазного яблока у детей с вертикальным косоглазием необходимо учитывать при дозировании резекции, рецессии и транспозиции горизонталомоторов.

Об авторах

Лола Салимовна Хамраева

Ташкентский педиатрический медицинский институт Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Автор, ответственный за переписку.
Email: lola251167@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0221-702X

канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии, детской офтальмологии Ташкентского педиатрического медицинского института

Узбекистан, 100140, г. Ташкент, ул. Богишамол, д.223

Акида Орифхон кизи Гиясова

Ташкентский педиатрический медицинский институт Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Email: lola251167@mail.ru

студентка 3 курса магистратуры кафедры офтальмологии, детской офтальмологии Ташкентского педиатрического медицинского института

Узбекистан, 100140, г. Ташкент, ул. Богишамол, д.223

Любава Юрьевна Бобоха

Ташкентский педиатрический медицинский институт Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Email: lola251167@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8075-3293

ассистент кафедры офтальмологии, детской офтальмологии Ташкентского педиатрического медицинского института

Узбекистан, 100140, г. Ташкент, ул. Богишамол, д.223

Список литературы

Дополнительные файлы