Морфофункциональные особенности глаз у детей с артифакической миопией после экстракции врождённой катаракты в грудном возрасте

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Врождённая катаракта (ВК) — одна из наиболее частых причин слепоты и слабовидения у детей, составляющая 17,3% в структуре детской инвалидности по зрению в Российской Федерации [1]. Основным методом лечения ВК в настоящее время является факоаспирация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), имеющая значительные преимущества перед контактной и очковой коррекцией, особенно у детей грудного возраста [2–4]. Однако одной из проблем реабилитации пациентов является получение незапланированной рефракции в отдалённом периоде, в структуре которой значительную часть занимает миопия [5–7]. В то же время функциональный прогноз лечения не всегда бывает удовлетворительным, что может быть связано с недоразвитием макулярной области [7–9]. В литературе имеются данные об исследовании морфометрических параметров заднего полюса у детей с артифакией, однако, большинство из них противоречивы [10–16]. Одни авторы выявили увеличение толщины сетчатки в макулярной зоне [10, 11, 15], другие, напротив, указывают на снижение фовеолярной толщины [12], третьи — не отмечали разницы между артифакичными и парными здоровыми глазами [13]. Лишь в единичных работах оценивалась связь максимально-корригированной остроты зрения (МКОЗ) с фовеолярной толщиной сетчатки [11]. Недостаточно изучен вопрос о морфометрических особенностях макулярной области у детей с артифакией при различных показателях рефракции и их возможная связь с функциональными параметрами глаз.

Цель. Оценка морфометрических параметров макулярной зоны у детей с артифакией при различной рефракции после экстракции врождённых катаракт в грудном возрасте и их взаимосвязи с функциональными параметрами глаз.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находились 30 детей (49 глаз), прооперированных по поводу двусторонних врождённых катаракт в возрасте от 2 до 12 месяцев (в среднем 7,94±2,70 месяцев). В зависимости от достигнутой конечной рефракции дети были разделены на 2 группы: 1-ю группу «рефракции цели» составили 18 детей (21 глаз) и 2 группу «артифакической миопии» — 14 детей (28 глаз). Рефракцией цели считалась гиперметропия средней степени в возрасте 3–12 лет (1 глаз) и слабой степени (12 глаз) у детей в любом возрасте, а также миопия слабой степени (8 глаз) у детей старше 7 лет. За артифакическую миопию принималась миопия слабой степени (3 глаза) у детей младше 7 лет, а также миопия средней (9 глаз) и высокой степени (16 глаз) у детей в любом возрасте. Средний возраст детей, в котором проводилась экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ, в группе артифакической миопии составил 8,21±2,52 месяца, в группе рефракции цели — 7,57±2,94 месяца. Группы были сравнимы по возрасту на момент последнего осмотра.

Исследование, проведённое на базе отделения патологии глаз у детей НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца, включало стандартное офтальмологическое обследование, а именно: авторефкератометрию с вычислением сфероэквивалента (СЭ), визометрию с оценкой максимально-корригированной остроты зрения (МКОЗ), биомикроскопию, офтальмоскопию. Оптическую биометрию выполняли с использованием аппарата AL-Scan (Nidek, Япония) или методом А-сканирования на аппарате US-4000 (Nidek, Япония). Регистрацию Фликер электроретинограммы (ЭРГ) 30 Гц проводили на электроретинографе «МБН» (Россия) согласно нормативному документу «Стандарты Международного общества клинической электрофизиологии зрения» (ISCEV). Морфометрическая оценка структур заднего отрезка глазного яблока выполнялась методом Optical Coherence Tomography (OCT) на аппарате RS-3000 Advance 2 (Nidek, Япония) с получением карты диаметром 6,0 мм в соответствии с “The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study” (ETDRS). Количественные измерения проводились с помощью программного обеспечения, по умолчанию, Navis-EX 1.8.0 (Nidek), позволяющего скорректировать эффект увеличения глаза, связанный с длиной ПЗО, с помощью модифицированной формулы [17]. Анализируемая область разделялась на 3 окружности с диаметром 1,0; 3,0 и 6,0 мм, соответствующие центральной зоне фовеа, парафовеальной и перифовеальной областям. Далее зоны парафовеа и перифовеа делились на 8 участков в зависимости от квадрантов. Парафовеальная область была разделена на верхний (inner-superior), носовой (inner-nasal), нижний (inner-inferior) и височный (inner-temporal) квадрант. Так же была разделена перифовеальная зона: верхний (outer-superior), носовой (outer-nasal), нижний (outer-inferior) и височный (outer-temporal) квадрант.

Статистическая обработка выполнена с использованием программы IBM SPSS Statistics. Нормальность распределения оценивалась при помощи критерия Шапиро-Уилка. При нормальном распределении сравнение данных производилось с помощью критерия Стьюдента. При отсутствии нормального распределение корреляционный анализ выполнялся с помощью коэффициентов корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для оценки морфометрических параметров макулярной зоны у детей с артифакической миопией и в группе рефракции цели оценивались следующие параметры: толщина сетчатки в фовеолярной, фовеальной, парафовеальной и перифовеальной области, толщина хориоидеи в субфовеолярной области, а также макулярный объём сетчатки и объём сетчатки в фовеа табл. 1.

 

Таблица 1. Толщина сетчатки у детей с артифакической миопией и в группе рефракции цели

Table 1. Retinal thickness in children with pseudophakic myopia, and target refraction

Показатель Parameter		1 группа Рефракция цели (21 глаз) Group 1 Target refraction (21 eyes)	2 группа Артифакическая миопия (28 глаз) Group 2 Pseudophakic myopia (28 eyes)	Норма Normal values[18,19,20]
Толщина сетчатки, мкм Macular thickness, μm	Фовеола Foveola	217,95±14,77	208,25±32,17	218,75±2,45
	Фовеа Fovea	266,42±21,52#	253,11±27,84	263,69±4,54
	Парафовеа в зоне от 1 до 3 мм от фовеолы Parafovea in the zone from 1 to 3 mm from the foveola	330,14±28,29х	307,64±30,49	—
	Перифовеа в зоне от 3 до 6 мм от фовеолы Parafovea in the zone from 3 to 6 mm from the foveola	298,78±28,23х	281,17±22,51	—
Толщина хориоидеи в субфовелярной области, мкм Сentral choroidal thickness, μm		311,94±68,38*	221,87±79,04	314,22±55,48
Объём сетчатки, мм3 Macular volume, mm3		8,76±0,49*	7,99±0,71	10,22±0,49
Объём сетчатки в фовеа, мм3 Foveal volume, mm3		0,21±0,02х	0,19±0,02	0,21±0,01
Передне-задняя ось, мм Front-rear axle, mm		21,28±1,55*	24,72±2,18	—

*различия достоверны по сравнению с показателями в группе 2 (p <0,01); ^хразличия достоверны по сравнению с показателями в группе 2 (p <0,05); ^#тенденция к значимым различиям по сравнению с показателями в группе 2 (0,05 <p <0,1).

*differences are significant when compared with values in group 2 (p <0.01). ^хdifferences are significant when compared with values in group 2 (p <0.05). ^#tendency to significant differences when compared with group 2 indicators (0.05 <p <0.1).

 

В группе рефракции цели толщина сетчатки в фовеоле и фовеа, а также толщина хориоидеи в субфовеолярной области незначительно отличалась от нормы. Выявлялось снижение общего макулярного объёма сетчатки, однако, объём сетчатки в фовеа не отличался от нормальных значений.

В группе артифакической миопии толщина сетчатки в зоне фовеолы не отличалась от группы рефракции цели, однако, в среднем была снижена относительно нормы, а в 50% случаев (14 глаз) — выходила за рамки нормальных возрастных значений [18]. На 8 глазах отмечалось её снижение, на 6 глазах — повышение толщины сетчатки. В группе с нормальной толщиной фовеолы МКОЗ составила 0,3 [0, 05–0, 5], а в случаях понижения или повышения фовеолярной толщины — 0,15 [0, 1–0, 2] (p >0,05). Толщина сетчатки в фовеа, парафовеа и перифовеа, толщина хориоидеи в субфовеолярной области, а также макулярной объём и объём сетчатки в фовеа были значительно снижены относительно рефракции цели. Данные изменения, по-видимому, связаны со значительным растяжением оболочек глазного яблока у детей с миопией и бόльшими значениями ПЗО в сравнении с группой рефракции цели.

При сравнении толщины сетчатки в парафовеальной и перифовеальной областям по квадрантам получены следующие данные (табл. 2).

 

Таблица 2. Толщина сетчатки в различных квадрантах у детей с артифакической миопией и в группе рефракции цели

Table 2. Inner and outer retinal thickness in children with pseudophakic myopia, and target refraction

Показатель Parameter			1 группа Рефракция цели (21 глаз) Group 1 Target refraction (21 eyes)	2 группа артифакическая миопия (28 глаз) Group2 Pseudophakic myopia (28 eyes)	Норма Normal values[18]
Толщина сетчатки в зоне от 1 до 3 мм от фовеолы, мкм Inner macular thickness, μm	Квадранты Quadrants	Верхний Inner superior	331,00±34,55х	309,22±34,54	345,34±2,29
		Носовой Inner nasal	336,68±31,61х	312,52±36,15	344,45±2,3
		Нижний Inner inferior	333,42±23,03*	305,67±33,50	341,52±2,23
		Височный Inner temporal	319,37±28,58#	307,35±18,98	330,85±2,17
Толщина сетчатки в зоне от 3 до 6 мм от фовеолы, мкм Outer macular thickness, μm	Квадранты/ Quadrants	Верхний/ Outer superior	306,21±28,56*	283,54±27,09	303,13±2,18
		Носовой Outer nasal	317,95±34,05х	299,00±23,18	319,86±2,4
		Нижний Outer inferior	294,26±29,29*	271,04±25,85	293,77±2,32
		Височный Outer temporal	285,87±37,40	272,30±16,25	289,83±2,31

*различия достоверны по сравнению с показателями в группе 2 (p <0,01); ^хразличия достоверны по сравнению с показателями в группе 2 (p <0,05); ^#тенденция к значимым различиям по сравнению с показателями в группе 2 (0,05 <p <0,1).

*differences are significant when compared with values in group 2 (p <0.01); ^хdifferences are significant when compared with values in group 2 (p <0.05); ^#tendency to significant differences when compared with group 2 indicators (0.05 <p <0.1).

 

При раздельном анализе толщины сетчатки по квадрантам в группе рефракции цели выявлено незначительное снижение её в парафовеальной области. Толщина сетчатки в перифовеальной области не отличалась от нормы. При артифакической миопии толщина была значительно снижена во всех квадрантах относительно группы рефракции цели. Наиболее значимые различия в толщине сетчатки как в парафовеальной, так и в перифовеальной области между группами получены для нижнего квадранта (p <0,01 и p <0,05).

Для оценки функциональных возможностей макулярной области у детей с артифакической миопией нами проведён парный корреляционный анализ морфометрических (ОКТ), анатомических (ПЗО) и функциональных показателей (МКОЗ, ритмической ЭРГ), который позволил выявить ряд особенностей (табл. 3).

 

Таблица 3. Взаимосвязь анатомических и функциональных показателей у детей с артифакической миопией (коэффициенты корреляции Спирмена)

Table 3. Correlation between anatomical and visual parameters in children with pseudophakic myopia (Spearman’s rank correlation coefficient)

Показатель Parameter	Фовеола Foveola	Фовеа Fovea	Парафовеа Parafovea	Перифовеа Perifovea	Толщина хорио-идеи Сhoroidal thickness	Объём сетчатки Macular volume	Объём сетчатки в фовеа Foveal volume	Передне-задняя ось Axial length	Ритм ЭРГ Flicker ERG	МКОЗ BCVA
Фовеола Foveola	-	0,866*	0,484х	0,163	0,263	0,332	0,902*	-0,024	0,305	-0,079
Фовеа Fovea	0,866*	-	0,575*	0,415х	0,584*	0,579*	0,972*	-0,222	0,222	0,116
Парафовеа Parafovea	0,484х	0,575*	-	0,574*	0,505*	0,701*	0,736*	-0,231	0,096	0,554*
Перифовеа Perifovea	0,163	0,415х	0,574*	-	0,672*	0,887*	0,452х	-0,677*	0,195	0,354#
Толщина хориоидеи Сhoroidal thicness	0,263	0,584*	0,505*	0,672*	-	0,679*	0,585*	-0,738*	0,034	0,435х
Объём сетчатки Macular volume	0,332	0,579*	0,701*	0,887*	0,679*	-	0,680*	-0,446х	0,274	0,392#
Объём сетчатки в фовеа Foveal volume	0,902*	0,972*	0,736*	0,452х	0,585*	0,680*	-	-0,300	0,247	0,235
Передне-задняя ось Front-rear axle, mm	-0,024	-0,222	-0,231	-0,677*	-0,738*	-0,446х	-0,300	-	-0,63	-0,129
Ритм ЭРГ Flicker ERG	0,305	0,222	0,096	0,195	0,034	0,274	0,247	-0,63	-	0,107
МКОЗ BCVA	-0,079	0,116	0,554*	0,354#	0,435х	0,392#	0,235	-0,129	0,107	-

Примечание: МКОЗ — максимально-корригированная острота зрения, ЭРГ — электроретинограмма.

*корреляция значима на уровне p <0,01;

^хкорреляция значима на уровне p <0,05;

^#тенденция к значимой корреляции (0,05 <p <0,1).

Note: BCVA — best-corrected visual acuity, ERG — electroretinogram.

*сorrelation is significant at p < 0.01.

^x сorrelation is significant at p < 0.05.

^# tendency toward significant correlation (0.05 <p <0.1).

 

В группе артифакической миопии длина ПЗО имела обратную связь средней силы с макулярным объёмом (p <0,05), а также сильную обратную связь с перифовеальной толщиной сетчатки (р <0,01). Обращает на себя внимание заметная прямая корреляция между МКОЗ и толщиной сетчатки в парафовеальной области, а также тенденция к прямой корреляции с толщиной сетчатки в перифовеальной области и макулярным объёмом. Значительно сниженная толщина хориоидеи в субфовеолярной области имела обратную сильную корреляцию с длиной ПЗО (р <0,01) и прямую корреляцию средней силы с величиной МКОЗ.

Такой же анализ был проведён у детей из группы рефракции цели (табл. 4).

 

Таблица 4. Взаимосвязь анатомических и функциональных показателей у детей с рефракцией цели (коэффициенты корреляции Спирмена)

Table 4. Correlation between anatomical and visual parameters in children with target refraction (Spearman’s rank correlation coefficient)

Показатель Parameter	Фовеола Foveola	Фовеа Fovea	Парафовеа Parafovea	Перифовеа Perifovea	Толщина хориоидеи Сhoroidal thickness	Объём сетчатки Macular volume	Объём сетчатки в фовеа Foveal volume	Передне-задняя ось Front-rear axle	Ритм ЭРГ Flicker ERG	МКОЗ BCVA
Фовеола Foveola	-	0,590*	0,272	0,217	-0,206	0,195	0,456#	0,053	0,492	0,164
Фовеа Fovea	0,590*	-	0,309	0,167	0,088	0,196	0,811*	-0,079	0,413	0,032
Парафовеа Parafovea	0,272	0,309	-	0,811*	0,060	0,714*	0,437	-0,325	0,743*	0,216
Перифовеа Perifovea	0,217	0,167	0,811*	-	0,118	0,896*	0,223	-0,368	0,716*	0,374
Толщина хориоидеи Сhoroidal thickness	-0,260	0,088	0,060	0,118	-	0,285	0,548#	-0,243	-0,017	-0,370
Объём сетчатки Macular volume	0,195	0,196	0,714*	0,896*	0,285	-	0,314	-0,393	0,316	0,140
Объём сетчатки в фовеа Foveal volume	0,456#	0,811*	0,437	0,223	0,548#	0,314	-	-0,305	0,081	-0,085
Передне-задняя ось Front-rear axle	0,053	-0,079	-0,325	-0,368	-0,243	-0,393	-0,305	-	-0,350	0,092
Ритм ЭРГ Flicker ERG	0,492	0,413	0,743*	0,716*	-0,017	0,316	0,081	-0,350	-	0,407
МКОЗ BCVA	0,164	0,032	0,216	0,374	-0,370	0,140	-0,085	0,092	0,407	-

Примечание: МКОЗ — максимально-корригированная острота зрения, ЭРГ — электроретинограмма.

*корреляция значима на уровне p <0,01;

^хкорреляция значима на уровне p <0,05;

^#тенденция к значимой корреляции (0,05 <p <0,1).

Note: BCVA — best-corrected visual acuity, ERG — electroretinogram.

*сorrelation is significant at p < 0.01.

^x сorrelation is significant at p < 0.05.

^# tendency toward significant correlation (0.05 <p <0.1).

 

У детей из группы рефракции цели наблюдалась прямая высокая корреляционная связь между ритмической ЭРГ и толщиной сетчатки в парафовеальной и перифовеальной областях (p <0,01), что, возможно, указывает на большую сохранность колбочкового аппарата в этой зоне макулы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка морфометрических параметров макулярной зоны у детей с артифакией производилась рядом авторов [10–14]. Wang J. с соавт. обнаружили увеличение толщины сетчатки во всех квадрантах у детей с односторонней и двусторонней артифакией по сравнению с нормой. Авторы связывают данные изменения с нарушением формирования макулярной зоны на глазах с катарактой [10]. Аналогичные данные об увеличении толщины сетчатки получены Hansen M.M. с соавт. [11]. Bansal P. с соавт., напротив, выявили меньшую толщину фовеолярной сетчатки амблиопичных глаз у детей с односторонней артифакией в сравнении с группой здоровых детей [12]. Такие же данные получены в нашей предыдущей работе, в которой была выявлена сглаженность фовеолярной депрессии, напрямую коррелировавшая с возрастом ребенка на момент операции [21]. Однако анализ данных при различной величине аметропии у детей с артифакией не производился.

Имеющиеся в литературе данные о толщине сетчатки в макулярной области у здоровых детей с приобретённой миопией противоречивы [22–28]. В ряде работ было показано достоверное снижение толщины сетчатки во всех квадрантах по мере прогрессирования миопии [22]. Другие учёные отмечают увеличение или сохранение нормальной фовеальной толщины при снижении её в парафовеальной и перифовеальной областях по сравнению с эмметропами и гиперметропами [23, 24, 27, 28]. В нашем исследовании толщина сетчатки в группе артифакической миопии в зоне фовеолы не отличалась от таковой в группе рефракции цели. Однако выявлялось снижение толщины сетчатки в фовеальной, парафовеальной и перифовеальной (в основном за счёт верхнего, носового и нижнего квадрантов) областях.

В работе Маркосян Г.А. с соавт. выявлено достоверное снижение толщины сетчатки в зоне фовеа, которое авторы объясняют растяжением оболочек заднего полюса глаза в ходе прогрессирования миопии [25]. В нашем исследовании наблюдалась обратная корреляционная связь между длиной ПЗО и толщиной сетчатки, что может свидетельствовать о сходном генезе истончения макулярной зоны у детей с артифакической миопией. Отсутствие корреляции между толщиной сетчатки в фовеоле и функциональными показателями в обоих группах может указывать на нарушение формирования фовеолярной депрессии у детей с артифакией. Косвенно это подтверждается выявленной заметной связью между толщиной сетчатки в парафовеальной области и МКОЗ у детей с артифакической миопией. Согласно возрастным нормам [19], парафовеальная толщина сетчатки находилась в пределах нормальных значений в 25,9% случаев (7 глаз из 27), а в 74,1% (20 глаз) была снижена. Между этими группами выявлялись значительные различия в величине МКОЗ (0,3 и 0,14, соответственно; p <0,05), что может указывать на нарушение дифференцировки макулярной зоны. У детей с рефракцией цели МКОЗ не зависела от толщины сетчатки в парафовеа, которая была снижена в 23,5%, а в 76,5% находилась в пределах нормы. Кроме того, в обоих группах наблюдалось снижение макулярного объёма сетчатки, что может свидетельствовать о нарушении морфогенеза, а в группе артифакической миопии дополнительным фактором является растяжение оболочек глазного яблока. В то же время при объединении двух групп получена прямая связь средней силы между величиной МКОЗ и макулярным объёмом (r=0,418; p <0,01), что указывает на лучший функциональный прогноз при сохранности макулярной области.

Wan J. с соавт. выявили уменьшение толщины сетчатки и хориоидеи в субфовеолярной области у детей с амблиопией и высокой степенью миопии [26]. Снижение толщины хориоидеи при увеличении степени приобретенной миопии отражено в работах многих авторов [27–30], что согласуется с данными, полученными в нашем исследовании. Выявленная прямая связь средней силы между величиной МКОЗ и толщиной хориоидеи может быть обусловлена снижением кровотока в фовеоле и нарушением функции нейроэпителия вследствие развивающейся ишемии, обнаруженной в ряде исследований приобретенной миопии [31, 32]. Однако это требует дальнейшего изучения с проведением ОКТ в ангио-режиме.

ВЫВОДЫ

1. У детей с артифакической миопией после экстракции врождённой катаракты в грудном возрасте по данным ОКТ выявлялось достоверное снижение толщины сетчатки в фовеальной, парафовеальной, перифовеальной областях и толщины хориоидеи в субфовеолярной области по сравнению с рефракцией цели.
2. При артифакической миопии выявленное уменьшение парафовеальной толщины сопровождалось снижением МКОЗ, что может указывать на нарушение формирования фовеолярной депрессии.
3. У детей с артифакией выявлено снижение макулярного объёма относительно нормы, который при артифакической миопии был достоверно ниже, чем при рефракции цели, что, возможно, связано с более выраженными нарушениями морфогенеза сетчатки на глазах с миопией.
4. Полученная прямая связь макулярного объёма с величиной МКОЗ указывает на лучший функциональный прогноз у детей при рефракции цели.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Александра Сергеевна Галкина

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Автор, ответственный за переписку.
Email: alexandraugust1@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3521-6381

аспирант

Россия, Москва

Людмила Анатольевна Катаргина

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: katargina@igb.ru
ORCID iD: 0000-0002-4857-0374

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Татьяна Борисовна Круглова

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: krugtb@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4193-681X

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Наира Семеновна Егиян

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: nairadom@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9906-4706

к.м.н.

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы