Диспансерное офтальмологическое наблюдение недоношенных детей в Санкт-Петербурге

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Расстройства зрения с раннего детства являются одной из актуальных проблем не только детской офтальмологии, но и всей педиатрии. Именно дети, рождённые преждевременно, чаще имеют высокий риск развития офтальмопатологии различного генеза, поэтому нуждаются в динамическом наблюдении и ранней реабилитации [1–5].

Слепота и слабовидение вследствие ретинопатии недоношенных (РН) доминируют в перечне причин нарушения зрения с детства несмотря на все достижения науки и практической медицины [1, 2, 4, 6, 7]. Успехи в выхаживании детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) вполне ожидаемо повысили долю пациентов с неблагоприятным течением активной фазы РН в анамнезе среди инвалидов по зрению, а в нашей стране этот процент оказался особенно заметным [1, 2, 6, 7]. Несмотря на то, что рубцовая фаза РН является относительно стабильным состоянием, примерно у 30% пациентов в этот период течения болезни развиваются поздние осложнения, такие как аметропии, глазодвигательные нарушения, амблиопии и др. Спектр и сроки проявления этих осложнений широко варьируют. В связи с вышеизложенным все дети с перенесённой РН должны быть на диспансерном учёте у офтальмолога в течение длительного времени.

Формирование зрения у недоношенных детей носит многофакторный характер и зависит не только от степени тяжести перенесённой РН, но и от сопутствующей патологии и, в первую очередь, от неврологических расстройств, глазными проявлениями которых являются атрофия зрительного нерва, снижение функции коркового отдела зрительного анализатора и другие. Наконец, сама незрелость органа зрения может способствовать развитию аномалий рефракции, нарушению электрогенеза сетчатки и приводить к «запаздыванию» в морфофункциональном формировании макулы, что требует своевременной адекватной очковой или контактной коррекции зрения уже в раннем возрасте [1, 2, 8, 9].

Таким образом, катамнестическое, т.е. непрерывное динамическое, наблюдение представляет собой важный этап системы оказания офтальмологической помощи недоношенным детям, эффективность которого может существенно снизить заболеваемость и детскую инвалидность по зрению с раннего детства. В приказе Минздрава России от 25.10.2012 г. № 442н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» указано: «После выписки из отделения патологии новорождённых и недоношенных детей и/или после оказания высокотехнологичной медицинской помощи наблюдение недоношенных детей до 1 года жизни осуществляется в консультативно-диагностическом кабинете для выявления и наблюдения детей с ретинопатией недоношенных». Однако в отечественной литературе практически не отражён опыт организации оказания данного вида профильной медицинской помощи [3, 4].

Цель. Анализ эффективности организационной модели диспансерного офтальмологического наблюдения недоношенных детей в Санкт-Петербурге за период 2020–2022 гг.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Материалом исследования служили отчётные формы деятельности межрайонных офтальмологических кабинетов катамнеза Санкт-Петербурга; отчётные формы медико-социальной экспертизы Росстата № 7Д.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В Санкт-Петербурге с 2010 года организована в соответствии с нормативной базой Минздрава России и достаточно успешно осуществляется специализированная офтальмологическая медицинская помощь недоношенным детям на этапе стационара, в частности, скрининг и лазерное лечение активной РН с использованием телемедицинских технологий; высокотехнологичное хирургическое лечение поздних стадий заболевания [5, 6]. Отмечена позитивная динамика в снижении показателя инвалидности по зрению, преимущественно за счёт уменьшения неблагоприятных исходов тяжёлых форм РН в младшей возрастной группе 0–4 года (1:1000) с 36,2 до 22,5 за период с 2008 по 2017 гг. Анализ общей структуры инвалидности в данной группе детей за период с 2008 по 2018 гг. также свидетельствует об уменьшении доли заболеваний глаз с 5,6 до 2,2 [4].

Лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки (ЛКС) является общепризнанным стандартом лечения активной РН тип I. Лечение считается эффективным при стабилизации патологического процесса и появлении признаков индуцированного регресса. Нередко, особенно у младенцев с ЭНМТ при рождении, возникает необходимость в дополнительной ЛКС, что может быть связано с неполной блокадой аваскулярной сетчатки и/или рецидивом заболевания. В связи с этим послеоперационное наблюдение, особенно на протяжении первого месяца, является крайне важным для контроля за течением заболевания и своевременного определения показаний к повторному лечению.

Кроме того, в связи с тенденцией современной неонатальной помощи выписывать недоношенного ребенка из стационара, даже не дожидаясь набора массы тела до 2000 г, сохраняется риск прогрессирования РН до пороговых значений. Следовательно, в данной ситуации сохраняется потребность в первичной ЛКС, которая носит практически ургентный характер. Это подтверждает не только необходимость продолжения мониторинга за течением активной РН в условиях специализированного консультативно-диагностического кабинета, но и оперативного решения вопроса госпитализации пациента согласно утверждённой для этой цели маршрутизации.

В связи с вышеизложенным, следующим звеном в системе оказания профильной медицинской помощи детям, родившимся преждевременно, явилась разработка собственной городской модели офтальмологического наблюдения данной категории детей в катамнезе на амбулаторно-поликлиническом этапе в рамках ОМС. С этой целью в 2018 году в соответствие с Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга были организованы межрайонные офтальмологические кабинеты катамнеза (КК) из расчёта 1 на 3 района города с учётом численности проживающего детского населения и утверждена маршрутизация пациентов с РН, нуждающихся в хирургическом лечении в зависимости от его вида (ЛКС, витреоретинальная хирургия). В настоящее время в Санкт-Петербурге функционируют 5 кабинетов для наблюдения детей группы риска и детей с активной фазой РН и один кабинет для пациентов с рубцовой фазой заболевания. Все кабинеты оснащены современным офтальмологическим оборудованием по единому стандарту, включая широкопольную педиатрическую камеру (RetCam Shuttle, США), педиатрический бинокулярный ручной рефрактометр (PlusOptix, Германия) и др. Кабинеты укомплектованы врачами-офтальмологами (9 человек), прошедшими обучение на цикле усовершенствования по проблеме РН на базе Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и имеющие практические навыки работы с данным контингентом детей. Кроме того, используется единая учётная и отчётная документация, позволяющая формировать ежегодный общий отчёт работы КК и анализировать эффективность их деятельности. Родители имеют возможность записаться на приём в кабинет катамнеза по месту жительства перед выпиской из стационара, что позволяет строго соблюдать рекомендованные интервалы осмотров и обеспечить преемственность стационарного и амбулаторного этапов в наблюдении детей.

Таким образом, указанные организационные мероприятия позволили выполнить все мероприятия в соответствие с Приказом Минздрава России от 25.10.2012 г. №442н в части обеспечения диспансерного наблюдения недоношенных детей до 1 года жизни. По нашей инициативе при поддержке территориального фонда ОМС удалось оптимизировать организационные мероприятия путём расширения возраста диспансерной группы пациентов до достижения ими 3 лет. Последнее стало возможным благодаря достаточному диагностическому оснащению кабинетов, позволяющему офтальмологу продолжать наблюдение за недоношенными детьми с перенесенной РН и детьми без РН в анамнезе совместно с неонатологами, неврологами, нейрохирургами и другими специалистами в течении всего периода раннего детства.

В исследовании проведён анализ динамики и структуры недоношенных детей, состоявших на диспансерном учёте в КК за период с января 2020 г. по декабрь 2022 г. За отчётный период общее количество детей диспансерной группы увеличилось на 9,9%, а именно: с 4730 в 2020 году до 5197 в 2022 году, Среди всех детей диспансерной группы количество впервые обратившихся пациентов возросло на 12%, т.е. с 1242 до 1392 человек, что свидетельствует о достаточно стабильной работе КК и высоком доверии родителей.

Первичные пациенты в возрасте до 6 месяцев ежегодно составляли в среднем 27% от общей группы наблюдения, которые в зависимости от степени зрелости распределились следующим образом: по гестационному возрасту (ГВ) — 26,5% глубоко недоношенных детей (ГВ ≤30 недель), в том числе 9,8% младенцев родились на крайних сроках гестации (22–26 недель); по массе тела (МТ) при рождении — 29,2% детей с очень низкой МТ (≤1500 грамм), в том числе 13% пациентов имели ЭНМТ (<1000 грамм).

За трёхлетний период среди 4072 детей первичной диспансерной группы диагноз активной РН имели 1195 (29,3%) младенцев, остальные 2877 (56%) недоношенных детей представляли потенциальную группу риска возникновения РН по причине незавершённости васкуляризации сетчатки. Осмотр недоношенных детей проводился регулярно (каждые 2 недели) с целью выявления признаков болезни или подтверждения завершённости естественной васкуляризации сетчатки. В группе пациентов от 6 мес. до 3 лет рубцовая или регрессивная фаза диагностирована у 14,8% пациентов,

Несмотря на то, что в группе младенцев с активной РН почти каждый третий родился глубоко недоношенным, у абсолютного большинства пациентов (1043 больных, 87,3%) зарегистрировано благоприятное течение (тип 2) с самопроизвольным регрессом начальных стадий болезни.

Из 108 пациентов с тяжёлой РН (тип I) формой одному ребёнку интравитреально введён препарат ингибитора ангиогенеза и 107 пациентам проведена ЛКС. Такие пациенты наблюдались регулярно (каждые 2 недели) с целью своевременного выявления рецидива болезни или подтверждения индуцированного регресса.

Неблагоприятный исход РН, характеризующийся отслойкой сетчатки и утратой зрительных функций, отмечен у 14 (1,2%) пациентов данной группы ещё на этапе пребывания в стационаре, которые после выписки были своевременно направлены на витреоретинальную хирургию в рамках ВМП согласно утверждённой маршрутизации.

В процессе динамического наблюдения за течением активной РН у 18 младенцев (1,6%) были выявлены показания для первичной ЛКС. За счёт организационных технологий, утверждённых для данной ситуации, лечение проведено в нормативные сроки (в течение 72 часов) и закончилась благоприятно в отношении сохранения зрительных функций в 100% случаях.

Таким образом, проведённый анализ деятельности межрайоных офтальмологических КК недоношенных детей Санкт-Петербурга показал высокую доступность для пациентов и эффективность в плане снижения инвалидности по зрению, в первую очередь, за счёт РН, в общей структуре инвалидности в группе детей от 0 до 4 лет за период с 2018 по 2020 гг. с 2,3 до 1,4 по данным Росстата [4].

В 2021 году опубликована пересмотренная Международная классификация ретинопатиии новорождённых (МКРН 3). Среди причин, потребовавших обновления МКРН, было указано применение фармакологических методов лечения РН, например, введение против фактора роста эндотелия сосудов агентов. Использование лекарственной терапии поставило новые задачи перед специалистами, связанные с распознаванием клинических признаков, характерных для регресса и реактивации после данного вида лечения по сравнению с ЛКС. Реактивация — это повторение признаков острой фазы РН после анти-VEGF терапии, которая может включать новые поражения и сосудистые изменения. Учитывая возможность реактивации заболевания в отдалённом периоде (до 70 недель постконцептуального возраста), требуется длительное последующее регулярное наблюдение пациентов [10, 11]. В Российской Федерации данное направление терапии активной РН становится популярным, значит, повышается роль долгосрочного катамнеза этих пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Деятельность профильных межрайонных кабинетов катамнеза обеспечивает преемственность госпитальной и амбуаторной служб в динамическом наблюдении детей группы риска и детей с активной РН. Профессиональные компетенции позволяют офтальмологам не допускать ошибок в диагностике стадии, мониторинге течения РН и своевременно направлять пациентов на неотложное лечение, в том числе на лазерное лечение или анти-VEGF терапию.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Э.И. Сайдашева — разработка концепции исследования, научное редактирование, обследование пациентов, написание текста; Н.А. Малиновская — построение плана исследования, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. E.I. Saidasheva designed the study, examined patients, analyzed data; N.A Malinovskaya analyzed data, wrote the manuscript with input from all authors. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Эльвира Ирековна Сайдашева

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий

Автор, ответственный за переписку.
Email: esaidasheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4012-7324
SPIN-код: 7800-3264

д.м.н.

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Наталия Антоновна Малиновская

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: benimor100@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4560-6239
SPIN-код: 8306-9359

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы