ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИИ ВРОЖДЕННЫХ КАТАРАКТ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЯХ ЗАДНЕЙ КАПСУЛЫ ХРУСТАЛИКА

Полный текст

Лечение детей с врожденными катарактами (ВК) наряду с хирургическим этапом включает комплекс мероприятий, направленных на создание условий для восстановления зрения и дальнейшего его развития, что связано в первую очередь с оптимальной коррекцией афакии. Нарушение условий для нормального функционирования зрительного анализатора, возникших при несвоевременной, непостоянной или неполной коррекции афакии, приводит к развитию тяжелой рефракционной амблиопии, наиболее выраженной в сенситивный период развития зрительной системы [3, 6, 9]. Наиболее физиологичным и эффективным методом коррекции афакии у детей в условиях современной высокотехнологичной хирургии катаракты является интраокулярная коррекция [2, 4, 10]. В то же время у детей с ВК, особенно первых месяцев и лет жизни, интраокулярная коррекция является сложной проблемой, что обусловлено выраженным клинико-функциональным полиморфизмом, возрастными анатомо-физиологическими особенностями органа зрения и наличием сопутствующих врожденных изменений глаз [1, 7, 13]. Оптимальным условием для стабильной внутрикапсулярной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) в растущем глазу ребенка является создание надежного капсульного мешка с сохранением задней капсулы хрусталика [5, 8, 10]. Более чем в 1/3 случаев на глазах с ВК отмечаются различные по характеру и выраженности изменения в виде врожденных помутнений, асферичности, дефекта задней капсулы (задний лентиконус), требующих проведения хирургического вмешательства для профилактики развития обскурационной или рефракционной амблиопии. В то же время особенности хирургической тактики в таких случаях в литературе практически не освещены. Использование предложенных во взрослой практике методик инструментальной задней капсулотомии с целью профилактики вторичных 12 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 Клинико-анатомические варианты состояния задней капсулы хрусталика у детей с ВК Прозрачная Прозрачная с истончением Лентиконус Врожденное помутнение абс. % абс. % абс. % абс. % 70 54,7 15 11,7 14 10,9 29 22,6 катаракт и устранения оптических препятствий задней капсулы в детской практике связаны с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, обусловленных анатомическими особенностями детского глаза: тонкостью капсул, наличием связки Виге-ра между передней гиалоидной мембраной и задней капсулой хрусталика, низкой вязкостью стекловидного тела. Эти особенности обусловливают возможное развитие таких осложнений, как самопроизвольное вскрытие задней капсулы, «убегание» заднего кап-сулорексиса к периферии, выпадение стекловидного тела, децентрацию и дислокацию ИОЛ впоследствии. Кроме того, выполнение передней витрэктомии в достаточном объеме передним подходом на глазах детей грудного возраста технически сложно осуществимо с учетом структуры стекловидного тела и малых анатомических размеров глаз [1, 11, 12, 14]. Цель исследования - разработка оптимальной хирургической тактики удаления ВК на глазах у детей с врожденными аномалиями задней капсулы хрусталика, позволяющей осуществить внутрикапсулярную имплантацию ИОЛ. Материал и методы. Обследовано 76 детей (128 глаз) с двусторонними (54 ребенка, 106 глаз) и односторонними ВК в возрасте от 2 мес до 2 лет. Помутнения хрусталиков, по классификации А. В. Хватовой, чаще имели атипичную форму с неравномерным помутнением хрусталиковых масс или наличием каль-цификатов (87 глаз, 67,9%). Реже отмечены полные (31 глаз, 24,2%), зонулярные (8 глаз,6,2%) и полурас-сосавшиеся (2 глаза, 1,6%). На 16 (12,5%) глазах отмечен микрофтальм 1 степени, на 7 глазах (5,5%) -микрофтальм 11 степени с уменьшением ПЗО глаза на 1,0 и 2,0 мм, соответственно. Катаракты удаляли методом факоаспирации на офтальмологической хирургической системе «Мегатрон S3» («Geuder») и традиционной методикой аспирации-ирригации через тоннельные роговичные разрезы с применением одноразовых ножей (Alcon) и вискоэластиков (Provisc,Viscoat). Имплантировали различные модели эластичных интраокулярных линз (ИОЛ) «Acrysof’’» («Alcon») разной диоптрийности. Тактика по отношению к задней капсуле хрусталика определялась ее клинической формой в процессе хирургического вмешательства. Прозрачную заднюю капсулу хрусталика во всех случаях стремились сохранить. Результаты и обсуждение. Анализ проведенных исследований позволил выявить большой клинический полиморфизм состояния задней капсулы хрусталика. Наряду с прозрачной неизмененной задней капсулой хрусталика, отмеченной преимущественно при полных и зонулярных формах ВК, в 45,3% случаев, чаще при атипичных и наследственной формах ВК, имелись различного характера изменения задней капсулы хрусталика (см. таблицу). В 22,6% случаев имелись ее врожденные фиброзные помут- Рис. 1. Глаз ребенка с врожденной катарактой (задний лентиконус). нения различного диаметра, формы, интенсивности, плотности, локализации и распространенности, часто сочетающиеся с наличием «кальцификатов», синдромом первичного персистирующего гипер-пластического стекловидного тела. Помутнения были разного диаметра и формы: в виде равномерного диска диаметром 2,5-5,5 мм, неправильной формы в виде «звезды», «щупальцев», «медузы» или в форме «пирамиды», «шапочки» диаметром 2,0-3,0 мм и толщиной 1,0-1,5 мм. На 25 глазах имелось истончение задней капсулы хрусталика с выбуханием ее в переднюю камеру во время операции, сочетающееся на 14 (10,9%) глазах с задним лентиконусом (рис. 1). На глазах с резким истончением задней капсулы в месте анатомического дефекта наблюдалась выраженная проминенция ее в переднюю камеру во время удаления хрусталиковых масс с тенденцией к самопроизвольному вскрытию из-за давления со стороны стекловидного тела. В зависимости от диаметра дефекта задней капсулы хрусталика нами были выделены 3 степени заднего лентиконуса. При I степени дефект задней капсулы был до 2,5 мм (2 глаза), при II степени - 2,5-3,0 мм (8 глаз) и при III степени -4,5-6,0 мм (4 глаза). Хирургическая тактика по отношению к измененной задней капсуле хрусталика во время экстракции ВК определялась ее клинико-анатомическими изменениями. Так, при незначительно выраженных врожденных помутнениях задней капсулы, позволяющих офтальмоскопировать глазное дно, ее стремились сохранить. Такая тактика позволяла ареактивно имплантировать ИОЛ в капсульный мешок растущего глаза ребенка. В последующем, через 1-3 мес, проводили ИАГ-лазерную заднюю капсу-лотомию по разработанной нами щадящей методике с использованием крестообразной техники, позволяющей получить оптимальное по размеру оптическое окно при минимальных энергетических режимах (патент на изобретение № 2421201 от 20.06.11). На глазах с наличием «кальцификатов» на задней капсуле хрусталика проводили их удаление цанговым вертикальным пинцетом 23G с использованием вискоэластиков. Стремясь сохранить заднюю капсулу хрусталика интактной, удаляли только самые 13 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 Рис. 2. Глаз ребенка 6 мес с артифакией (интракапсуляр-ное расположение ИОЛ) после экстракции врожденной катаракты с задним лентиконусом 1 степени. крупные и расположенные в оптической зоне «каль-цификаты», а мелкие и периферически расположенные - оставляли. В дальнейшем наша тактика была аналогична таковой в группе детей, имевших незначительное помутнение задней капсулы, и заключалась в проведении отсроченной ИАГ-лазерной задней капсулотомии. На глазах с выраженным помутнением, «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика, затрудняющих офтальмоскопию глазного дна и вызывающих выраженную депривацию предметного зрения, задняя капсула хрусталика вскрывалась одновременно с экстракцией ВК и внутрикапсулярной имплантацией ИОЛ. Данные операции осуществлялись с применением разработанной нами технологии, которая подразумевает проведение факоаспирации с имплантацией ИОЛ и одномоментной задней капсулэктомии с применением разных хирургических подходов к хрусталику. Факоаспирация с имплантацией ИОЛ проводилась традиционной методикой через тоннельные разрезы роговицы. Для удаления фиброзно-измененной задней капсулы использовался операционный доступ через pars plana, позволяющий проводить заднюю капсулэктомию в сочетании с передней витрэк-томией технологией 20G и 23G не нарушая внутри-капсульной фиксации ИОЛ. Калибр витректора определялся характером изменений задней капсулы. При выраженных слоистых помутнениях задней капсулы хрусталика (врожденный фиброз), наличии обьемных кальцификатов применяли технологию 20G, при истончении с точечным помутнением - 23G. При плотных достаточно выраженных помутнениях в ряде случаев дополнительно использовали цанговые ножницы 23G. Хирургическая тактика при экстракции ВК с имплантацией ИОЛ на глазах с врожденным задним лен-тиконусом определялась степенью его выраженности и отличалась диаметром проведения переднего капсу-лорексиса и методикой удаления хрусталиковых масс. Так, диаметр проведения переднего капсулорексиса колебался от 4,0 мм (при III степени) до 5,0-5,5 мм (I-II степень). Такой дифференцированный подход к выбору диаметра был обусловлен высоким риском самопроизвольного вскрытия задней капсулы хрусталика при выраженном ее анатомическом дефекте и значительного выпадения измененного стекловидного тела в переднюю камеру (2 глаза), что определяло необходимость имплантации ИОЛ на переднюю капсулу хрусталика в цилиарную борозду. Для удаления хрусталиковых масс применяли наиболее щадящую по отношению к истонченной задней капсуле методику вискохирургии. Использование высокомолекулярных вискоэластиков (провиск, гиалон и др.), обладающих высокой когезивностью, позволяло полно удалять вязкие хрусталиковые массы за счет растяжения капсульного мешка и «выталкивания» их из-под радужки благодаря образованию комплекса вискоэла-стик + массы, который легко, быстро и атравматично удалялся аспирацией - ирригацией с сохранением задней капсулы. Имплантацию в капсульный мешок удалось осуществить у большинства детей с истончением задней капсулы (27 глаз) (рис. 2). Заключение При планировании хирургической тактики и методики экстракции ВК с имплантацией гибких ИОЛ, особенно у детей грудного и раннего возраста, необходимо учитывать возрастные клинико-анатомические особенности глаз и наличие сопутствующих врожденных аномалий развития хрусталика. Применение разработанной нами дифференцированной технологии хирургии врожденных катаракт, сочетающихся с врожденными изменениями прозрачности и формы задней капсулы хрусталика, позволяет провести внутрикапсулярную имплантацию ИОЛ даже при наличии выраженного заднего лентиконуса, избежать развития операционных и послеоперационных осложнений, улучшить качество реабилитации пациентов с ВК при осложненных формах хрусталика.

Об авторах

Татьяна Борисовна Круглова

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им Гельмгольца» Минздрава России

д-р мед. наук, гл. науч. сотр. отд. патологии глаз у детей

Н. С. Егиян

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им Гельмгольца» Минздрава России

канд. мед. наук, науч. сотр. отд. патологии глаз у детей

Леонид Борисович Кононов

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им Гельмгольца» Минздрава России

канд. мед. наук, врач отд. патологии глаз у детей

Список литературы

Дополнительные файлы