PECULIARITIES OF THE SURGICAL TREATMENT OF CONGENITAL CATARACTS WITH THE USE OF INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION IN THE PATIENTS PRESENTING WITH CONGENITAL MALFORMATIONS OF THE POSTERIOR LENS CAPSULE

Full Text

Лечение детей с врожденными катарактами (ВК) наряду с хирургическим этапом включает комплекс мероприятий, направленных на создание условий для восстановления зрения и дальнейшего его развития, что связано в первую очередь с оптимальной коррекцией афакии. Нарушение условий для нормального функционирования зрительного анализатора, возникших при несвоевременной, непостоянной или неполной коррекции афакии, приводит к развитию тяжелой рефракционной амблиопии, наиболее выраженной в сенситивный период развития зрительной системы [3, 6, 9]. Наиболее физиологичным и эффективным методом коррекции афакии у детей в условиях современной высокотехнологичной хирургии катаракты является интраокулярная коррекция [2, 4, 10]. В то же время у детей с ВК, особенно первых месяцев и лет жизни, интраокулярная коррекция является сложной проблемой, что обусловлено выраженным клинико-функциональным полиморфизмом, возрастными анатомо-физиологическими особенностями органа зрения и наличием сопутствующих врожденных изменений глаз [1, 7, 13]. Оптимальным условием для стабильной внутрикапсулярной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) в растущем глазу ребенка является создание надежного капсульного мешка с сохранением задней капсулы хрусталика [5, 8, 10]. Более чем в 1/3 случаев на глазах с ВК отмечаются различные по характеру и выраженности изменения в виде врожденных помутнений, асферичности, дефекта задней капсулы (задний лентиконус), требующих проведения хирургического вмешательства для профилактики развития обскурационной или рефракционной амблиопии. В то же время особенности хирургической тактики в таких случаях в литературе практически не освещены. Использование предложенных во взрослой практике методик инструментальной задней капсулотомии с целью профилактики вторичных 12 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 Клинико-анатомические варианты состояния задней капсулы хрусталика у детей с ВК Прозрачная Прозрачная с истончением Лентиконус Врожденное помутнение абс. % абс. % абс. % абс. % 70 54,7 15 11,7 14 10,9 29 22,6 катаракт и устранения оптических препятствий задней капсулы в детской практике связаны с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, обусловленных анатомическими особенностями детского глаза: тонкостью капсул, наличием связки Виге-ра между передней гиалоидной мембраной и задней капсулой хрусталика, низкой вязкостью стекловидного тела. Эти особенности обусловливают возможное развитие таких осложнений, как самопроизвольное вскрытие задней капсулы, «убегание» заднего кап-сулорексиса к периферии, выпадение стекловидного тела, децентрацию и дислокацию ИОЛ впоследствии. Кроме того, выполнение передней витрэктомии в достаточном объеме передним подходом на глазах детей грудного возраста технически сложно осуществимо с учетом структуры стекловидного тела и малых анатомических размеров глаз [1, 11, 12, 14]. Цель исследования - разработка оптимальной хирургической тактики удаления ВК на глазах у детей с врожденными аномалиями задней капсулы хрусталика, позволяющей осуществить внутрикапсулярную имплантацию ИОЛ. Материал и методы. Обследовано 76 детей (128 глаз) с двусторонними (54 ребенка, 106 глаз) и односторонними ВК в возрасте от 2 мес до 2 лет. Помутнения хрусталиков, по классификации А. В. Хватовой, чаще имели атипичную форму с неравномерным помутнением хрусталиковых масс или наличием каль-цификатов (87 глаз, 67,9%). Реже отмечены полные (31 глаз, 24,2%), зонулярные (8 глаз,6,2%) и полурас-сосавшиеся (2 глаза, 1,6%). На 16 (12,5%) глазах отмечен микрофтальм 1 степени, на 7 глазах (5,5%) -микрофтальм 11 степени с уменьшением ПЗО глаза на 1,0 и 2,0 мм, соответственно. Катаракты удаляли методом факоаспирации на офтальмологической хирургической системе «Мегатрон S3» («Geuder») и традиционной методикой аспирации-ирригации через тоннельные роговичные разрезы с применением одноразовых ножей (Alcon) и вискоэластиков (Provisc,Viscoat). Имплантировали различные модели эластичных интраокулярных линз (ИОЛ) «Acrysof’’» («Alcon») разной диоптрийности. Тактика по отношению к задней капсуле хрусталика определялась ее клинической формой в процессе хирургического вмешательства. Прозрачную заднюю капсулу хрусталика во всех случаях стремились сохранить. Результаты и обсуждение. Анализ проведенных исследований позволил выявить большой клинический полиморфизм состояния задней капсулы хрусталика. Наряду с прозрачной неизмененной задней капсулой хрусталика, отмеченной преимущественно при полных и зонулярных формах ВК, в 45,3% случаев, чаще при атипичных и наследственной формах ВК, имелись различного характера изменения задней капсулы хрусталика (см. таблицу). В 22,6% случаев имелись ее врожденные фиброзные помут- Рис. 1. Глаз ребенка с врожденной катарактой (задний лентиконус). нения различного диаметра, формы, интенсивности, плотности, локализации и распространенности, часто сочетающиеся с наличием «кальцификатов», синдромом первичного персистирующего гипер-пластического стекловидного тела. Помутнения были разного диаметра и формы: в виде равномерного диска диаметром 2,5-5,5 мм, неправильной формы в виде «звезды», «щупальцев», «медузы» или в форме «пирамиды», «шапочки» диаметром 2,0-3,0 мм и толщиной 1,0-1,5 мм. На 25 глазах имелось истончение задней капсулы хрусталика с выбуханием ее в переднюю камеру во время операции, сочетающееся на 14 (10,9%) глазах с задним лентиконусом (рис. 1). На глазах с резким истончением задней капсулы в месте анатомического дефекта наблюдалась выраженная проминенция ее в переднюю камеру во время удаления хрусталиковых масс с тенденцией к самопроизвольному вскрытию из-за давления со стороны стекловидного тела. В зависимости от диаметра дефекта задней капсулы хрусталика нами были выделены 3 степени заднего лентиконуса. При I степени дефект задней капсулы был до 2,5 мм (2 глаза), при II степени - 2,5-3,0 мм (8 глаз) и при III степени -4,5-6,0 мм (4 глаза). Хирургическая тактика по отношению к измененной задней капсуле хрусталика во время экстракции ВК определялась ее клинико-анатомическими изменениями. Так, при незначительно выраженных врожденных помутнениях задней капсулы, позволяющих офтальмоскопировать глазное дно, ее стремились сохранить. Такая тактика позволяла ареактивно имплантировать ИОЛ в капсульный мешок растущего глаза ребенка. В последующем, через 1-3 мес, проводили ИАГ-лазерную заднюю капсу-лотомию по разработанной нами щадящей методике с использованием крестообразной техники, позволяющей получить оптимальное по размеру оптическое окно при минимальных энергетических режимах (патент на изобретение № 2421201 от 20.06.11). На глазах с наличием «кальцификатов» на задней капсуле хрусталика проводили их удаление цанговым вертикальным пинцетом 23G с использованием вискоэластиков. Стремясь сохранить заднюю капсулу хрусталика интактной, удаляли только самые 13 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 Рис. 2. Глаз ребенка 6 мес с артифакией (интракапсуляр-ное расположение ИОЛ) после экстракции врожденной катаракты с задним лентиконусом 1 степени. крупные и расположенные в оптической зоне «каль-цификаты», а мелкие и периферически расположенные - оставляли. В дальнейшем наша тактика была аналогична таковой в группе детей, имевших незначительное помутнение задней капсулы, и заключалась в проведении отсроченной ИАГ-лазерной задней капсулотомии. На глазах с выраженным помутнением, «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика, затрудняющих офтальмоскопию глазного дна и вызывающих выраженную депривацию предметного зрения, задняя капсула хрусталика вскрывалась одновременно с экстракцией ВК и внутрикапсулярной имплантацией ИОЛ. Данные операции осуществлялись с применением разработанной нами технологии, которая подразумевает проведение факоаспирации с имплантацией ИОЛ и одномоментной задней капсулэктомии с применением разных хирургических подходов к хрусталику. Факоаспирация с имплантацией ИОЛ проводилась традиционной методикой через тоннельные разрезы роговицы. Для удаления фиброзно-измененной задней капсулы использовался операционный доступ через pars plana, позволяющий проводить заднюю капсулэктомию в сочетании с передней витрэк-томией технологией 20G и 23G не нарушая внутри-капсульной фиксации ИОЛ. Калибр витректора определялся характером изменений задней капсулы. При выраженных слоистых помутнениях задней капсулы хрусталика (врожденный фиброз), наличии обьемных кальцификатов применяли технологию 20G, при истончении с точечным помутнением - 23G. При плотных достаточно выраженных помутнениях в ряде случаев дополнительно использовали цанговые ножницы 23G. Хирургическая тактика при экстракции ВК с имплантацией ИОЛ на глазах с врожденным задним лен-тиконусом определялась степенью его выраженности и отличалась диаметром проведения переднего капсу-лорексиса и методикой удаления хрусталиковых масс. Так, диаметр проведения переднего капсулорексиса колебался от 4,0 мм (при III степени) до 5,0-5,5 мм (I-II степень). Такой дифференцированный подход к выбору диаметра был обусловлен высоким риском самопроизвольного вскрытия задней капсулы хрусталика при выраженном ее анатомическом дефекте и значительного выпадения измененного стекловидного тела в переднюю камеру (2 глаза), что определяло необходимость имплантации ИОЛ на переднюю капсулу хрусталика в цилиарную борозду. Для удаления хрусталиковых масс применяли наиболее щадящую по отношению к истонченной задней капсуле методику вискохирургии. Использование высокомолекулярных вискоэластиков (провиск, гиалон и др.), обладающих высокой когезивностью, позволяло полно удалять вязкие хрусталиковые массы за счет растяжения капсульного мешка и «выталкивания» их из-под радужки благодаря образованию комплекса вискоэла-стик + массы, который легко, быстро и атравматично удалялся аспирацией - ирригацией с сохранением задней капсулы. Имплантацию в капсульный мешок удалось осуществить у большинства детей с истончением задней капсулы (27 глаз) (рис. 2). Заключение При планировании хирургической тактики и методики экстракции ВК с имплантацией гибких ИОЛ, особенно у детей грудного и раннего возраста, необходимо учитывать возрастные клинико-анатомические особенности глаз и наличие сопутствующих врожденных аномалий развития хрусталика. Применение разработанной нами дифференцированной технологии хирургии врожденных катаракт, сочетающихся с врожденными изменениями прозрачности и формы задней капсулы хрусталика, позволяет провести внутрикапсулярную имплантацию ИОЛ даже при наличии выраженного заднего лентиконуса, избежать развития операционных и послеоперационных осложнений, улучшить качество реабилитации пациентов с ВК при осложненных формах хрусталика.

About the authors

T. B Kruglova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

N. S Egiyan

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

L. B Kononov

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

References

Supplementary files