Прогностическое и диагностическое значение объективного аккомодационного ответа

Полный текст

Актуальность. Диагностическая, прогностическая, патогенетическая роль нарушений аккомодации в прогрессировании миопии в настоящее время не вызывает сомнений. Те или иные расстройства аккомодации, по данным как отечественных, так и зарубежных исследователей, сопровождают развитие приобретенной миопии и даже предшествуют ему. Этими расстройствами, по разным сообщениям, могут быть снижение объема абсолютной, запасов относительной аккомодации, увеличение уровня ее микрофлюктуаций, отставание аккомодационного ответа, псевдомиопия, или гипертонус, или привычно-избыточное напряжение аккомодации [1-3]. В последние годы в клиническую практику вошли методики объективной аккомодометрии. Наиболее часто они основаны на объективном исследовании динамической рефракции и вычислении разницы ее показателей вдаль и при фиксации близкого объекта, то есть при напряжении аккомодации [4, 5]. При фиксации близких объектов или приставлении минусовых линз у большинства лиц с миопией аккомодация меньше, чем необходимо для фокусировки предмета. Это явление описывается как отставание аккомодации и определяет количественные различия между аккомодационным стимулом и измеренным аккомодационным ответом. Значительное отставание аккомодации при работе на близком расстоянии рассматривается как один из факторов риска развития и прогрессирования миопии. При этом отмечено, что отставание аккомодации увеличивается при повышении аккомодационной Показатели рефракции и аккомодации (дптр) в зависимости от величины объективного аккомодационного ответа (M ± m) Показатель ОАО менее 1,5 дптр (и = 80) ОАО от 1,5дптр до 2,0 дптр (и = 126) ОАО более 2,0 дптр (и = 54) OD OS OD OS OD OS Средняя циклоплегиче- ская рефракция -4,44 ± 0,21 -4,32 ± 0,2 -4,03 ± 0,17 -4,21 ± 0,18 -4,06 ± 0,24 -3,94 ± 0,23 ГГП на момент исследования 0,97 ± 0,06 0,98 ± 0,06 0,82 ± 0,03 0,83 ± 0,04 0,5 ± 0,05* 0,51 ± 0,05* ГГП через 1 год 0,75 ± 0,05 0,76 ± 0,06 0,4 ± 0,03 0,41 ± 0,03 0,17 ± 0,03* 0,17 ± 0,03* ПТА -0,25 ± 0,04 -0,16 ± 0,04 -0,29 ± 0,03 -0,28 ± 0,04 -0,12 ± 0,04** -0,14 ± 0,05** ПТА ОП -0,18 ± 0,06 -0,16 ± 0,05 -0,15 ± 0,03 -0,09 ± 0,04 -0,17 ± 0,04 -0,24 ± 0,03 ТПА -0,67 ± 0,09 -0,69 ± 0,08 -0,93 ± 0,12*** -0,89 ± 0,11*** -0,75 ± 0,13 -0,69 ± 0,1 ЗОА 1,38 ± 0,14+ 1,9 ± 0,15+ 3,0 ± 0,15+ ОЗОА 0,85 ± 0,12+ 1,58 ± 0,12++ 2,32 ± 0,11 ОАА 3,98 ± 0,42+ 3,22 ± 0,3+ 5,21 ± 0,32++ 4,94 ± 0,35++ 6,36 ± 0,33 6,48 ± 0,39 Примечание. и - число глаз; * -р < 0,01 - достоверно относительно показателей 1-й и 2-й группы; ** -р < 0,05 - достоверно относительно показателей 2-й группы; *** - р < 0,05 - достоверно относительно показателей 1-й и 3-й группы; + - р < 0,01 - достоверно относительно показателей 1-и и 2-й группы; ++ -р < 0,01 - достоверно относительно показателей 3-и группы. задачи. Более выраженное отставание аккомодации ассоциируется также с большим прогрессированием миопии [6, 7]. Однако в более поздних работах ряд авторов не подтвердил связи отставания аккомодационного ответа со скоростью прогрессирования миопии [8, 9], что делает актуальным дальнейшее изучение этого вопроса. По имеющимся в литературе данным объективной аккомодометрии, проводившейся с помощью электрических и лазерных оптометров, аккомодометра АА-2000 Nidek, видеокомпьютерного аккомодографа Righton Speedy-K, в норме аккомодационный ответ на аккомодационную задачу в 3,0 дптр приближается к -2,5 дптр (-2,75 ± 0,12 дптр по М.Г. Колотову, 1999) [10]. Цель: изучить параметры аккомодации и скорость прогрессирования миопии в зависимости от величины объективного аккомодационного ответа. Материал и методы. Обследовано 130 пациентов (260 глаз) с миопией различной степени в возрасте от 6 до 23 лет (в среднем 11,26 ± 0,2 года). Все пациенты были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 40 пациентов (80 глаз) в возрасте от 6 до 16 лет (в среднем 10,94 ± 0,31 года), у которых объективный аккомодационный ответ (ОАО) был ниже -1,5дптр. Во 2-ю вошли 63 пациента (126 глаз) в возрасте от 8 до 23 лет (11,16 ± 0,31 года), у которых ОАО был от -1,5 дптр до -2,0 дптр. 3-я группа состояла из 27 пациентов (54 глаза) в возрасте от 9 до 23 лет (в среднем 11,7 ± 0,64 года), у которых ОАО был выше -2,0 дптр. Всем пациентам вычисляли годичный градиент прогрессирования близорукости (ГГП). Оценивали состояние аккомодации субъективными - измеряли запасы объективной аккомодации (ЗОА) и объем абсолютной аккомодации (ОАА) и объективными - бинокулярный (БАО) и монокулярный (МАО) аккомодационный ответ, объективные запасы относительной аккомодации (ОЗОА), привычный тонус аккомодации (ПТА), привычный тонус аккомодации в открытом поле (ПТА ОП), тонус покоя аккомодации (ТПА) методами. Объективное измерение аккомодации, производилось по методикам, разработанным в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца [11, 12]. ОАО определяли по динамической рефракции при бинокулярной и монокулярной фиксации объекта на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции вдаль. 28 ОЗОА определяли по силе максимального отрицательного добавочного стекла, с которым ОАО сохранял близкое к исходным значение. ПТА определяли как разницу показаний авторефрактометра до и после циклоплегии [13]. Помимо этого, всем пациентам вычисляли разницу показаний авторефрактометра открытого поля Grand Seiko WR -5100K при взгляде вдаль до и после циклоплегии. Полученный показатель обозначали как ПТА ОП. ТПА вычисляли как разницу между нециклопле- гической рефракцией в темноте и циклоплегической рефракцией. Тонус аккомодации считали положительным, если рефракция до циклоплегии сильнее (более миопическая), чем рефракция в условиях циклоплегии, и наоборот. Положительный тонус аккомодации обозначали знаком «минус», отрицательный - знаком «плюс» [14]. Всем пациентам проводили аппаратное лечение, включавшее транссклеральную лазерстимуляцию цилиарного тела на аппарате «МАКДЭЛ 09», оптикорефлекторные тренировки с помощью офтальмомио- тренажера - релаксатора «Визотроник» и магнитофо- рез 4% раствора тауфона на аппарате Полюс-3 по 10 сеансов 2 раза в год. Результаты и обсуждение. Рефракция у пациентов в 1- й группе составила в среднем -4,38 ± 0,18 дптр, во 2-й - -4,12 ± 0,15 дптр, в 3-й - -4,0 ± 0,2 дптр (см. таблицу). ГГП у пациентов 1-й группы на момент исследования в среднем составлял 0,97 ± 0,05 дптр/год и не различался на обоих глазах. Через 1 год на фоне лечения ГГП снизился в 1,3 раза, составил в среднем 0,75 ± 0,04 дптр/год и был практически одинаковым на обоих глазах. ГГП у пациентов 2-й группы на момент исследования в среднем составлял 0,82 ± 0,02 дптр/год и был практически одинаковым на обоих глазах. Через 1 год он снизился в 2 раза и составил в среднем 0,4 ± 0,02 дптр. ГГП у пациентов 3-й группы на момент исследования в среднем составлял 0,5 ± 0,04 дптр/год и был практически одинаковым на обоих глазах. Через 1 год он снизился в 2,9 раза и составил в среднем на обоих глазах 0,17 ± 0,02 дптр (см. таблицу). ПТА у пациентов 1-й группы в среднем составил -0,21 ± 0,03 дптр и почти не различался на обоих глазах: на правых глазах - -0,25 ± 0,04 дптр, левых - -0,16 ± 0,04 дптр (р > 0,05); у пациентов 2-й группы - -0,29 ± 0,03 дптр и был практически одинаковым на обоих глазах; у пациентов 3-й группы - -0,13 ± 0,03 дптр и был практически одинаковым на обоих глазах. Разница достоверна между 3-й и 2-й группами (р < 0,05) (см. таблицу). ПТА ОП у пациентов 1-й группы в среднем составил -0,15 ± 0,04 дптр и был практически одинаковым на обоих глазах: на правых глазах - -0,18 ± 0,06 дптр, левых - -0,16 ± 0,05 дптр; у пациентов 2-й группы - -0,12 ± 0,03 дптр и незначительно различался на обоих глазах: на правых глазах -0,15 ± 0,03 дптр, левых - -0,09 ± 0,04 дптр (р > 0,05); у пациентов 3-й группы - -0,21 ± 0,03 дптр и недостоверно различался на обоих глазах: на правых глазах - -0,17 ± 0,04 дптр, левых - -0,24 ± 0,03 дптр (р > 0,05) (см. таблицу). ТПА у пациентов 1-й группы в среднем составил -0,68 ± 0,07 дптр и был практически одинаковым на обоих глазах; у пациентов 2-й группы -0,91 ± 0,09 дптр и незначительно отличался на обоих глазах: на правых глазах - -0,93 ± 0,12 дптр, левых - -0,89 ± 0,11 дптр; у пациентов 3-й группы - -0,73 ± 0,09 дптр и незначительно различался на парных глазах: на правых глазах -0,75 ± 0,13 дптр, левых -0,69 ± 0,1 дптр (р > 0,05) (см. таблицу). Как субъективные, так и объективные запасы относительной аккомодации достоверно различались в трех подгруппах, согласуясь между собой. Их значения были резко снижены в 1-й группе и достигали нормы в 3-й. ОАА также был минимальным в 1-й группе и наибольшим в 3-й, при этом межокулярная разница его значений, напротив, была наибольшей в 1-й группе (0,76 дптр), снижалась во 2-й (0,27 дптр) и становилась минимальной в 3-й (0,12 дптр). Таким образом, анализ представленных в таблице данных показывает, что в группе пациентов с близким к норме объективным аккомодационным ответом наблюдались наименьшие значения ГГП (0,5 дптр/год ретроспективно и 0,17 дптр/год проспективно на фоне лечения). Разница со 2-й и 3-й группами достоверна (р < 0,05). Это указывает на связь показателя ОАО с прогрессированием миопии и позволяет использовать его в качестве прогностического критерия. Установлена также связь между ОАО и субъективными параметрами аккомодации - ее запасами и объемом. Более высокие показатели работоспособности цилиарной мышцы соответствовали близким к норме значениями ОАО. ПТА был достоверно ниже в 3-й группе, а ТПА ниже в 3-й и 1-й по сравнению со 2-й. ПТА ОП не различался в 3 исследованных группах. Выводы 1. Установлена связь между ОАО и субъективными параметрами аккомодации - ее запасами и объемом. 2. Привычный тонус и тонус покоя аккомодации у пациентов со сниженным объективным аккомодационным ответом достоверно выше, чем при близких к норме его значениях. 3. У пациентов с близким к норме объективным аккомодационным ответом наблюдаются наименьшие значения ГГП. Это указывает на связь показателя ОАО с прогрессированием миопии и позволяет использовать его в качестве прогностического критерия. 4. Высокие значения запасов относительной, объема абсолютной аккомодации и объективного аккомодационного ответа и низкие значения тонуса аккомодации являются благоприятными критериями для прогноза дальнейшего течения миопии.

Об авторах

Е. П Тарутта

ФГБУ “Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца” Минздрава России

105062, Москва, РФ

Наталья Алексеевна Тарасова

ФГБУ “Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца” Минздрава России

Email: tar221@yandex.ru
105062, Москва, РФ

Список литературы

Дополнительные файлы